关节炎(2009)

null关节、腰背痛诊断及鉴别诊断关节、腰背痛诊断及鉴别诊断 海南省农垦总医院 风湿科 陈维飞null关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要现之一。 由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。 不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。 null有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松5mg～10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，并继之再错误地长期注射长效青霉素。 这是国内基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。 下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。 然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。症状学特征症状学特征晨僵现象: 有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关； 骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。 晨僵现象 与 关节痛的昼夜规律 晨僵现象 与 关节痛的昼夜规律 晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。 因为它提示一个关节痛是： 炎症性的或是非炎症性的 免疫性的或是非免疫性的 需要免疫治疗或是不需要免疫治疗null晨僵者往往主诉下半夜或/和早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。 晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。 有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。null骨关节炎多无晨僵。 特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵。 但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。 非风湿病的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。 null明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期。 是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。 值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。疼痛与活动的关系 疼痛与活动的关系 活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。 活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（如椎间盘突出）导致的疼痛。 关节疼痛休息不能缓解，长时间不活动反而更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病。 骨关节炎的疼痛则多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重，休息后好转。 关节肿痛持续的时间 与 “游走性关节炎”的关系 关节肿痛持续的时间 与 “游走性关节炎”的关系 null关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。 继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。 风湿热的多关节炎呈游走性。null所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时～数天后，自然消退。 需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。 可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。 许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。 年龄与性别 年龄与性别 青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎； 青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征； 中老年骨关节炎常见。 40岁以后起病极少强直性脊柱炎。年龄与性别 年龄与性别 痛风主要见于成年男性和老年女性，生育年龄女性极少痛风，因为雌性激素可以促进尿酸排泄。因此，女性痛风主要见于更年期以后。 中年女性主诉浑身疼痛，需考虑到纤维肌痛综合征。 老年人，尤其是女性和长期用激素者，注意骨质疏松所致的疼痛。关节肿胀关节肿胀关节肿胀提示疾病活动期。 按压有波动感提示有关节腔积液，手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚。 关节肿胀可见于各种炎症性的关节病变，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。null病变部位:病变部位:中轴骨关节 累及脊柱的风湿病主要是: 血清阴性脊柱关节病： 强直性脊柱炎 反应性关节炎 赖特综合征 银屑病性关节炎 未分化的脊柱关节病 强直性脊柱炎强直性脊柱炎主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎、腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限； 胸椎受累早期胸闷、胸痛，后期表现为胸廓活动度下降； 骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键。null 多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。 因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。 有放射学改变的骶髂关节炎却由于不够成病人的主诉，而被临床医生忽略。 这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。nullnull手部关节手部关节最常见的是类风湿关节炎 其次是骨关节炎 其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。类风湿关节炎： 滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍类风湿关节炎： 滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见。 其它依次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节等。 呈对称性多关节炎。 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。nullnullnull尺侧偏斜null尺侧偏斜null天鹅颈畸形（近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲）手部关节手部关节骨关节炎： 远端指间关节（Heberden结节） 近端指间关节（Bouchard结节） 第一腕掌关节 极少累及掌指关节和整个腕关节； null远端指间关节（Heberden）结节、近端指间关节（Bouchard）结节nullnullHeberden结节出现滑膜炎null银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。nullnullnullnullnullnull下肢大关节下肢大关节青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节、HLA-B27。髋关节髋关节最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，而导致强直性脊柱炎致残最关键的关节也是髋关节。 有髋关节损害的强直性脊柱炎，在治疗用药方面需要更加积极一些。 在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。null对于单个髋关节病变者，更要注意髋关节结核，髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。 临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者，很难鉴别诊断，是结核性还是免疫性。 激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死者，多主诉髋关节不适，而疼痛多不严重。 null髋关节置换术后膝关节膝关节 膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。 老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎； 青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。 踝关节和足跟踝关节和足跟各种风湿病都可累及踝关节。 足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生； 在青少年考虑强直性脊柱炎。null跖趾关节跖趾关节第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。 女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。 类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。null全身性全身性全身关节肌肉疼痛，而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维肌痛综合征，多见于女性、有特异性的压痛点。 全身骨骼疼痛者注意多发性骨髓瘤或转移癌。 骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。未分化脊柱关节病 —— 一类常见而又常常被忽略的疾病未分化脊柱关节病 —— 一类常见而又常常被忽略的疾病注意反应性关节炎 与未分化脊柱关节病 —— 非常常见，而又常常迷惑临床医生、导致诊治错误的疾病注意反应性关节炎 与未分化脊柱关节病 —— 非常常见，而又常常迷惑临床医生、导致诊治错误的疾病null临床上有不少病人，具有典型炎症性脊柱关节病的表现，但不符合强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征的诊断，称为未分化脊柱关节病 由于在大多数教科书中，脊柱关节病的章节往往只重点讨论几个典型的脊柱关节病，而忽略未分化脊柱关节病。 因此许多临床医生，尤其是非风湿病专科的医生对未分化脊柱关节病比较陌生，诊治无从下手，误诊误治率高。 未分化脊柱关节病未分化脊柱关节病未分化脊柱关节病不是一个病，在血清阴性脊柱关节病中，如果未能满足某一具体疾病的诊断，均属于未分化脊柱关节病。 它往往是一个病的早期表现或轻型表现，许多病人在随访若干时间后被诊断为强直性脊柱炎或其它脊柱关节病。未分化脊柱关节病的误诊未分化脊柱关节病的误诊根据我们对初诊的未分化脊柱关节病患者过去诊治历史进行的结果显示，未分化脊柱关节病在县市级以下的基层医院和没有风湿科的大医院，多被长时间误诊误治。这类病人常被误诊为“风湿性关节炎”这类病人常被误诊为“风湿性关节炎”因为未分化脊柱关节病常为反复发作的关节肿痛，可能今年右膝关节肿痛几个月，明年左踝关节肿痛几个月，被误认为是“游走性关节炎”； 一些病人的关节痛对天气变化有反应，被认为是“风湿性关节炎”的特征； 许多医生给病人静脉滴注青霉素的同时，加入地塞米松10mg，能迅速控制关节炎症，被认为是青霉素治疗有效。 这是目前国内非风湿科医生诊治未分化脊柱关节病时常常犯的错误。 强直性脊柱炎“重男轻女”强直性脊柱炎“重男轻女”男性病人病变比较明显，女性病变较轻，以致损害没有达到典型强直性脊柱炎的诊断标准，也归入未分化脊柱关节病。 临床上见不少女性患者，自二十余岁起反复的腰痛，下肢为主的关节炎，有晨僵，但是达不到强直性脊柱炎的标准，也没有银屑病、肠炎性关节病或瑞特综合征的证据。 这些病人常常主诉自己患了一辈子的“风湿”，有些自以为是生孩子后吹了风，或是居住一楼环境潮湿所致。 有些病人的关节痛对天气变化有反应，有些病人变换部位反复发作，因此被诊断为所谓的“风湿性关节炎”，轮番使用青霉素和长效青霉素，达不到防治效果，因为这些病人中，也多是未分化脊柱关节病。 脊柱关节病的共同特征：脊柱关节病的共同特征：以肌腱附着点炎症为基本的病理改变； 关节滑膜炎常常为非对称性； 常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节； 类风湿因子阴性； 与遗传易感因子HLA-B27有关； 有家族聚集倾向； 如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节强直，乃至残废。 脊柱关节病的诊断标准：脊柱关节病的诊断标准：九十年代初，有两个脊柱关节病的诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影响。 欧洲脊柱关节病研究组（1991年）提出的脊柱关节病的诊断标准 1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准 具有下列特点的脊柱疼痛 称为炎症性脊柱疼痛： 具有下列特点的脊柱疼痛 称为炎症性脊柱疼痛： 脊柱疼痛在夜间症状加重，白天症状减轻； 有明显的晨僵现象，即早晨刚起床时疼痛和僵硬的症状加重，起床后随着日间的活动，症状逐渐减轻； 脊柱疼痛休息后不缓解，而是活动后缓解。 Amor等（1990年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准Amor等（1990年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准注：病人的积分≥6提示患有脊柱关节病 瑞特综合征与反应性关节炎瑞特综合征与反应性关节炎如果在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史、非淋菌性尿道炎或子宫颈炎，需考虑为瑞特综合征。 三联征：以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征。 可伴有皮肤粘膜损害，表现环状龟头炎，口腔炎，脓溢性皮肤角化症等。 若具备临床三联征诊断可以成立。 如果在起病初能得到有效的抗风湿和四环素族抗生素治疗，可减少复发的机会。 null临床上仅很少数瑞特综合征出现上述皮肤粘膜的损害。 大多数瑞特综合征仅表现为不对称的关节肿痛。 其实，瑞特综合征也属于反应性关节炎，有些学者直接将瑞特综合征称为反应性关节炎。 但是，反应性关节炎可能还包括了依原体和痢疾之外，其他的病原体感染后的反应性关节炎。如“链球菌感染后反应性关节炎”等等。瑞特综合征与反应性关节炎反应性关节炎与未分化脊柱关节病反应性关节炎与未分化脊柱关节病在专科门诊，常常不容易获得病人尿道炎或宫颈炎的病史。 一方面是涉及隐私，有些尿道炎症状不重，病人自己也不在意； 另一方面病人如果没有作妇科检查，其宫颈炎可能因没有症状而被忽略。 因此，临床上不少以不对称的寡关节红肿热痛为主要表现的急性关节炎，被诊断为反应性关节炎或未分化脊柱关节病。在治疗上在治疗上这一类关节炎的治疗往往参考类风湿关节炎的治疗。 同时需要根据具体的诊断和具体的病人进行“加减”： AS不用羟氯喹，而柳氮磺吡啶更合适； 反应性关节炎更强调用四环素族抗生素； 银屑病关节炎需要的MTX剂量大一些； ……关节炎的内科治疗主要原则关节炎的内科治疗主要原则以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病 以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病 以骨关节炎为代表的退行性病变 以痛风为代表的代谢性关节病变类风湿关节炎的内科治疗类风湿关节炎的内科治疗70年代以前，用药混乱，无章可循； 70年代后期形成了“金字塔”治疗模式； 80年代“金字塔”策略被认为是最合理的RA治疗方案； 1989年“金字塔”治疗模式受到抨击，； 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 2002年美国风湿病学会提出RA最新治疗指南非甾体与甾体抗炎药 （NSAIDs与激素）非甾体与甾体抗炎药 （NSAIDs与激素）非甾体抗炎药分类（1999年）非甾体抗炎药分类（1999年）倾向性COX-1抑制剂： 小剂量阿司匹林（用于防治心脑血管病） 非倾向性COX抑制剂： 布洛芬（芬必得）、双氯芬酸等 倾向性COX-2抑制剂： 美洛昔康（莫比可）、尼美舒利 特异性COX-2抑制剂： 罗非昔布、塞来昔布抗炎镇痛药的几个里程碑：抗炎镇痛药的几个里程碑：针对该理论研制的特异性COX-2抑制剂 ——塞来西布和罗非西布分别于1998年12月和1999年6月获得美国FDA的认可。2000年底和2001年初进入中国市场。 1999年国际“环氧化酶抑制剂”的学术会议对NSAIDs提出新的分类。非甾体抗炎药需要个体化非甾体抗炎药需要个体化虽然在临床上，多数病人对各种非甾体抗炎药有良好的疗效和耐受性，但是根据病人的具体情况和药物的特点，进行个体化用药，将会获取更低的费用，更好的疗效，及更小的副作用。 下面根据笔者的经验，讨论非甾体抗炎药个体化用药的问题。传统非甾体抗炎药经济实惠，多数病人可以耐受传统非甾体抗炎药经济实惠，多数病人可以耐受其实，超过半数的关节炎病人对任何一个非甾体抗炎药都有良好的耐受性和疗效。 在常用的“非倾向性COX抑制剂”中： 双氯芬酸钠（双氯灭痛）具有很强的抗炎镇痛作用和良好的耐受性； 吲哚美辛（消炎痛）和匹洛昔康（炎痛喜康）虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。 萘普生、布洛芬等作用比较温和，胃肠道耐受性较佳。 因此，对于没有胃肠道疾患的青壮年患者，建议选用经济实惠的传统非甾体抗炎药。 “选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择“选择性COX-2抑制剂”高效安全，是临床较佳选择美洛昔康（莫比可）具有很强的抗炎镇痛作用，由于它对COX-1的抑制作用较弱，因此胃肠道副作用较少。 尼美舒利是一个特殊的非甾体抗炎药，它对关节炎的镇痛作用并不太强，但有很好的抗炎和退热作用。 由于其肝脏毒性，不主张用于长期治疗关节炎。类固醇激素类固醇激素具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药小剂量激素（泼尼松 ≤ 10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性。 因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量不如与小剂量激素配合使用。 顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM口服小剂量激素，只要疗程不太长（1～3个月之内），很少出现明显副作用。 但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。 正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。 不合理使用激素不合理使用激素长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。 不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康宁克通A、得宝松等。传统DMARDs细胞毒药物 CTX、MTX、硫唑嘌呤、雷公藤制剂 非细胞毒免疫抑制剂 CsA、爱若华 非免疫抑制剂 柳氮磺胺吡啶、沙利度胺、羟氯喹传统DMARDs甲氨喋呤：AS与RA甲氨喋呤：AS与RA推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， 补充叶酸可减少副作用。柳氮磺胺吡啶： AS与RA柳氮磺胺吡啶： AS与RA剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常见副作用包括头晕、全身不适等； 少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。 在九十年代，在治疗RA的慢作用药中，SASP逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。 但近两年似有降温的趋势。来氟米特： AS与RA来氟米特： AS与RA新型的抗风湿药； 第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药； 主要抑制嘧啶合成； 可以与MTX等免疫抑制剂联合使用； 主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐； 用法：20mg，qd，胃肠道反应者可减为 10mg，qd环磷酰胺（CTX）环磷酰胺（CTX）谈到CTX，风湿免疫科医生普遍想到： SLE-LN、血管炎和CTX冲剂治疗等。 其实类风湿关节炎、硬皮病、银屑病关节炎等也很有效。 持续小剂量疗法并不亚于冲击治疗。 在充分考虑副作用的基础，口服CTX常常既方便，又有效。硫唑嘌呤硫唑嘌呤主要作为SLE的维持治疗和轻型SLE的治疗，我们较少用于类风湿关节炎的治疗，更少用于脊柱关节病的治疗。 我们的推荐治疗剂量50mg/d开始，按需要每月增加50mg/d，至最大剂量150mg/d。 注意少数硫唑嘌呤过敏者出现严重骨髓抑制和严重秃发。使用硫唑嘌呤尤其需要注意的是：使用硫唑嘌呤尤其需要注意的是：少数对硫唑嘌呤过敏者用药3~4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症。 血象多在2-3周内恢复正常。 以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。雷公藤制剂雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。 疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。 但具有较明显的性腺抑制的副作用。 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服环孢素A环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。 就单个药而言， CsA治疗 类风湿关节炎疗效不及甲氨碟呤； 系统性红斑狼疮疗效不及环磷酰胺； 但MTX＋CsA也是一个比较强的抗风湿治疗方案。环孢素A环孢素ACsA需要与细胞毒免疫抑制剂联合使用： 可以避免在CsA减药停药后，迅速病情反跳。 可以用较小剂量的CsA，避免副作用，免除血药浓度的检测。 过去主张CsA治疗剂量是3~5mg/kg/d，我们的经验是2mg/kg/d就可以了。沙利度胺（反应停）沙利度胺（反应停）推荐剂量每日100-300mg，如果副反应大，可适当减量。 经验主张：从50mg/d开始，逐渐增加至推荐剂量。 主张睡前用药。 常见副作用包括头晕、嗜睡、便秘、全身不适等。 妊娠期禁用，美国FDA对服用沙利度胺者（男女），要求服用前1个月开始采取避孕措施，停药后1个月，才可解除避孕措施。 不主张用于14岁以下儿童。 对白塞病是特效药，尤其是口腔溃疡。 抗疟药抗疟药包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg， 服药前和服药期间需定期作眼科检查，若发现视野改变，必须停药。白芍总甙（帕夫林）白芍总甙（帕夫林）非常温和的抗风湿药； 最主要的优点是毒副作用少，除了少数皮肤过敏者，几乎不见其他副作用； 对于久病体质较差的病人，有肝功能损害的病人，是较佳选择。 与其他慢作用要联合使用，不增加副作用。治疗方案治疗方案RA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羟氯喹，活动期可加用MTX； 进展侵蚀型则需要MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗； 病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种SAARDs，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。MTX+柳氮磺胺吡啶MTX+柳氮磺胺吡啶MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定； MTX+SASP近期疗效比MTX+CsA略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗RA较佳选择。 由于两种药物均影响叶酸代谢，所以除常规的监测疗效和副作用外，应注意查MCV，MCV增高时，需补充叶酸。MTX+硫唑嘌呤MTX+硫唑嘌呤多数学者认为，MTX与AZA联合治疗RA效果较好，但也有相反的报道。 对于早期的顽固性、活动性RA，MTX疗效不理想时加用AZA有利于缓解疾病， 应注意骨髓抑制。MTX+羟氯喹MTX+羟氯喹国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻MTX的肝毒性。 国内医生较少用抗疟药治疗RA，可能是用药习惯问题，也可能是国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。顽固病例顽固病例还可考虑3个SAARDs的联合方案， 如：MTX+SASP+羟氯喹 （N Engl J Med,1996,334:1287-91） MTX+AZA+羟氯喹 MTX+SASP+火把花根片或雷公藤多甙， 但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。生物制剂（TNF-a拮抗剂）生物制剂（TNF-a拮抗剂）抗风湿治疗的一场革命性的进步。 如果说，1990年代是MTX的年代，2000年则是TNF-a拮抗剂的年代。 目前国际上的观点和我们自己的经验是TNF-a拮抗剂与MTX联合使用。 哪些病人应该用生物制剂？哪些病人应该用生物制剂？需要较长疗程使用益赛普的病人： 少年型特发性关节炎（包括JRA和JAS） 强直性脊柱炎累及髋关节 银屑病关节炎 进展型类风湿关节炎用MTX效果不理想者 只需短疗程（＜3个月）使用益赛普的病人： 反应性关节炎与未分化脊柱关节病 白塞病银屑病关节炎银屑病关节炎银屑病关节炎的致残率高，MTX需要剂量比较大： 类风湿关节炎的MTX 7.5～15mg/wk。 银屑病关节炎的MTX 15～25mg/wk，少数需要高达35mg/wk，胃肠道、肝脏和粘膜的毒性较大。 益赛普对银屑病关节炎的疗效非常显著，而且益赛普在减药方面会比较顺利，如果早期关节还没有严重损害的病人，多在3～6个月后可以顺利撤药。类风湿关节炎类风湿关节炎进展型的RA； 甲氨蝶呤为主的传统联合化疗不能控制病变的进展。反应性关节炎与未分化脊柱关节病反应性关节炎与未分化脊柱关节病初始治疗方案： 生理盐水40ml＋MTX 15mg iv qw 注射用水1ml＋益赛普25mg 皮下注射，每周1～2次 泼尼松10mg qd 扶他林75mg qN 多西环素 0.1 bid 类风湿关节炎治疗目标的更新类风湿关节炎治疗目标的更新传统以来，类风湿关节炎治疗的目标是： 控制关节炎症，减轻病人痛苦； 控制疾病发展，阻止关节破坏； 促进关节修复，改善关节功能。 ACR指南在此基础上提出，药物治疗的最终目标是诱导疾病完全缓解。 完全缓解的定义是： 关节炎症性疼痛的症状消失； 晨僵消失； 疲劳症状消失； 关节检查滑膜炎消失； 连续的放射学检查没有放射学损害的进展； 血沉和C反应蛋白水平不高。 按目前的治疗方法，虽然仅有部分病人能达到完全缓解，但这已是一个令人鼓舞的目标，让人看到了类风湿关节炎治疗的曙光。 null