腹泻

null腹 泻腹 泻海南省农垦总医院 消化内科 韦玲概念概念 腹泻是指排便次数增多、排粪量增加、粪质稀薄。腹泻超过两个月者为慢性腹泻。病因病因急性腹泻 慢性腹泻急性腹泻急性腹泻1）食物中毒：服用河豚、鱼胆及化学药物如磷、汞等引起的腹泻。（2）肠道疾病：包括病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道出血等。此外，医院内感染可致腹泻，也可以因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病 全身性疾病 消化系统疾病 消化系统疾病（1）胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。（2）肠道感染：慢性细菌性或阿米巴性痢疾、肠结核、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、绦虫病等（3）肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等（4） 肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠 、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。（5）胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。（6）肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症等 。全身性疾病全身性疾病（1）内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。（2）药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可致腹泻。（3）神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。（4）其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎等。 发生机制发生机制腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面：null1、分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的 腹泻均属于分泌性腹泻。 2、渗透性腹泻 这是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。 3、渗出性腹泻 这是由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。 4、动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎，胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。 5、吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所 引起，如小肠大部分切除吸收不良综合征等。 null 腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以上其中之一占优势而已。临床现临床表现1、起病及病程 2、腹泻次数及粪便性质 3、腹泻与腹痛的关系 4、伴随症状 5、常见腹泻性疾病的临床特点起病及病程起病及病程（1）急性腹泻：起病急，病程较短，多为感染或食物中毒所致。 （2）慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。 腹泻次数及粪便性质 腹泻次数及粪便性质 （1）急性感染性腹泻：每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便。肠阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。 （2）慢性腹泻：多数每天排便数次，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病、直肠癌等。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。腹泻与腹痛的关系 腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 伴随症状伴随症状了解腹泻伴随的症状，对临床诊断有重要意义。（1）伴发热：可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。（2）伴里急后重：见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。（3）伴明显消瘦：多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。（4）伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等。（5）伴腹部包块：见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿。（6）伴重度失水：常见于分慢性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。（7）伴关节痛或肿胀：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。 常见腹泻性疾病的临床特点常见腹泻性疾病的临床特点（1）细菌性食物中毒：这是临床上引起急性腹泻最常见的原因。该病主要示由于进食被细菌或其毒素污染的食物所致的中毒性疾病，具有同席多人或在同一单位中集体发病的流行病学特点，常在急性腹泻的同时伴有急性呕吐。（2）病毒性腹泻：儿童较成人多见，常与季节有关，在夏季节好发，病毒性腹泻以轮状病毒腹泻最常见，其首发症状为发热、腹泻，部分患者为呕吐和咳嗽。（3）急性细菌性痢疾：这是发生在夏、秋季节的肠道传染病，可形成大、小流行。患者常以畏寒、发热和周身不适急骤起病，体温可达39℃，继而出现腹痛、腹泻、里急后重，大便呈脓血样。 null（4）急性阿米巴痢疾：这是人类感染溶组织阿米巴原虫引起的疾病，临床表现为肠炎或者痢疾。典型的阿米巴肠痢疾患者所排大便呈暗红色果酱状，有粪质、带脓血和黏液，有腥臭味，显微镜检查可见成串聚集的陈旧红细胞、脓细胞，新鲜粪便中可找到大量阿米巴滋养体。（5）溃疡性结肠炎：这是发生于直肠和结肠的 非特异性炎症。大部分患者起病缓慢，发作期和缓解期交替，临床主要表现为腹痛、腹泻，腹泻的 特点为黏液脓血便，结肠镜检查是本病诊断和鉴别诊断最重要的手段。 null（6）克罗恩病：这是一种慢性炎症肉芽肿性疾病，病变可以累及全消化道。临床主要表现示腹痛、腹泻和 体重下降，可有肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿和肛周病变等并发症同时存在。（7）大肠肿瘤：这也是引起腹泻的常见病因，其中右半结肠癌腹痛、腹泻常见，可无肉眼血便但隐血试验阳性，直肠癌和 左半结肠癌血便常见，有时可表现为痢疾样腹泻，伴里急后重。 null（8）功能性腹泻：是临床最常见的慢性腹泻。功能性腹泻患者长期或反复排稀烂或水样便，无其他全身症状和腹部症状。诊断功能性腹泻时要慎重，一定在排除各种器质性疾病所致腹泻的基础上，才能确定功能性腹泻的诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现和辅助检查可以做出诊断。常用的辅助检查有以下几种： 1、粪便检查 应尽量采集新鲜标本作显微镜检查，以确定是否存在红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化检查。 2、血液检查 血红蛋白、白细胞及分类、血电解质。 null3、小肠吸收功能（1）粪酯测定：大便苏丹染色、脂肪平衡试验。（2）D—木糖吸收试验。（3）Schilling试验。（4）胰功能试验。（5）呼气试验：包括氢呼吸及14C-甘氨酸呼气试验。（6）乳糖耐受试验：给50g乳糖后测2小时血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L（20mg/dl）。 4、血浆激素和介质测定 包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。null5、B超检查。 6、X线检查 可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠、观察胃肠黏膜形态、吸收及运动状态等。 7、内镜检查 既可观察黏膜情况，亦可通过活检或肠腔液体采集培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数，当cfu（空肠液细菌集落单位）大于105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。处理原则处理原则腹泻是疾病的症状，所以腹泻的根本治疗是病因治疗。在腹泻较严重时药采取支持治疗和对症治疗，基本的处理原则是：null1、纠正患者因腹泻所致的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充机体所需营养。一般补充生理盐水、5%～10%葡萄糖溶液、复方氯化钠溶液，根据患者的营养状态可给予复合氨基酸和白蛋白等。 null2、止泻药的使用 使用止泻药之前，应针对病因治疗，不要盲目给止泻剂。严重的腹泻会使患者痛苦不堪，必要时可以短期内使用止泻药。功能性腹泻的患者以对症治疗为主，所以止泻药的应用往往是一个重要环节。常用的止泻药，轻症时可 用次碳酸铋、思密达等，具体用量可按患者腹泻的次数、大便的性状调整。腹泻症状明显者可使用苯乙哌啶，每次2～5mg，2～4次/天。因该药有加强中枢抑制作用，不要与巴比妥类药物合用。洛哌丁胺使用时更具安全性，药效强、作用持久，首次剂量为4mg。以后调整剂量至大便次数减至1～2次/天，每天用药量不应超过8mg。null3、抗胆碱能药 伴有痉挛性腹痛的患者可酌情使用。必要时654-2 10mg肌内注射或阿托品1mg肌内注射，可与安定等镇静药合用。null XX,女，50岁，反复腹痛、腹泻、发热1月余，伴食欲差，恶心，呕吐，腹痛为全腹痛，无放射痛，腹泻为黄色水样便，每天可多达20余次，无里急后重感，发热可高达39-40℃，查体：生命体征正常，消瘦，皮肤弹性差，口腔粘膜可见白色假膜，心肺无明显异常，舟状腹，腹平软，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肠鸣音低弱。1个月前曾在广州某医院诊断口腔白色念珠菌感染。谢谢谢谢