欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介

2006年 1O月第 29卷第 1O期 Chin J Tu rc pj!Di! Q!! 笪 ． ： ： 欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介 曹彬 蔡柏蔷 2005年 1 2月《European Respiratory Journal》发表了欧洲 呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID) 共同颁 布 的《成 人下 呼吸 道感 染诊 治 指南》(简 称 《指 南》 )。该《指南》包括 3种最常见的社区成人下呼吸道感 染(LRTI)的诊断和治疗新进展：社区获得性肺炎(CAP)、慢 性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支气管扩 张急性加重，第 1次将 AECOPD作为一种重要的感染性疾病 写进《指南》中。现将《指南》重点介绍如下。 一 、门诊 LRTI处理的相关问题 (一)LRTI的诊断和鉴别诊断 当患者因呼吸道症状(如咳嗽、咳痰、气短 、胸痛)来看 病时，临床医生要考虑到 3个问题：(1)出现这些症状是由 感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘、COPD、心力 衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部 分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染 的可能 病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染? 1．何时须考虑到吸人性肺炎?当吞咽困难患者出现急 性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎 ，这种患者就 诊时，胸部 x线检查是必要的。 2．何时要想到心力衰竭?年龄 >65岁的患者 ，出现端 坐呼吸，心尖异常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到 心力衰竭。 3．何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想 到肺栓塞 ：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去 4周内 有卧床史 ；恶性肿瘤。 4．何时要想到 COPD?有下列至少 2种症状时要想到 COPD：喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患 者行肺功能检查明确有无 COPD。 5．如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染?当出现下列症 状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热 >4 d。 如果怀疑肺炎 ，一定要进行胸部 x线检查证实。 6．在门诊是否需要明确病原学?通常不推荐。因为在 门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通 常基于疾病的严重程度(见治疗篇)，而不是基于病原学。 当然，门诊医生应该熟知当地重要病原菌的耐药流行病学。 (二)LRTI的治疗 大多数 LRTI是自限性 的，病程通常 1～3周。当然，某 作者单位：100073中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院呼吸内科 通讯作者：蔡柏蔷，Email：caibq@hotmail．con ． 国 内外 学 术 动 态 ． 些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个 患者其病情的严重程度和可能的预后。 1．急性咳嗽是否需要治疗?通常，咳嗽是人体保护反 应 ，帮助清除气道的炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的 工作和休息。因此，对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美 沙酚甚至可待因镇咳。但是 ，化痰剂、抗组胺药、支气管扩张 剂对急性 LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。 2．LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎 、部分 AECOPD、年龄 >75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿 病、严重神经系统疾病(如卒中)。 3．AECOPD抗生素治疗的指征：AECOPD患者至少有下 列症状之一时，需要抗生素治疗：呼吸困难加重、痰量增加、 脓性痰。 4．LRTI患者抗生素治疗策略：肺炎链球菌和流感嗜血 杆菌是 LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四 环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过 敏 ，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新 大环 内酯类抗生素(如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素)可以作为 替代抗生素的选择。当重要的 LRTI致病菌对所有一线抗生 素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹 诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导 致社区细菌耐药率增高的潜在风险。 5．LRTI患者抗流感病毒的治疗：对怀疑流感的患者，经 验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节 ，对 于高危患者 、出现典型流感症状 (发热、肌肉痛、全身乏力和 呼吸道感染症状 )且在起病 2 d以内，可以考虑抗病毒治疗。 6．门诊 LRTI患者的随访：医生需要告知患者，如果症状 持续 3周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在 3 d出现， 如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列 2个以上特点的患者，在首诊 2 d后也需要复诊：高热、呼吸 困难 、心率加快、相关基础疾病、年龄 >65岁。 二、住院 LRTI处理的相关问题 (一 )CAP 1．CAP患者住院治疗的指征：判定是否需要住院的 可参考肺炎严重程度评分(PSI，表 1)和 CURB评分[呼吸频 率1>30次／min，舒张压≤6O mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)、 血尿素氮 >7 mmo~L、意识不清，4项标准中每满足 1项加 1 分 ，总分 4分]。PSI本用于判断哪些患者可 以门诊治疗 ，但 存在 3个缺点：(1)很多 CAP患者住 院是为了吸氧或抽胸 水 ，但是 PSI并没有该项 目的评分；(2)PSI评分中年龄是一 个最重要指标 ，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度 ； 维普资讯 http://www.cqvip.com 718 中华结核和呼吸杂志2006年 10月第29卷第 10期 Chin J Tuberc Respir Dis，October 2006，Vo1．29，No．10 表 1 肺炎严重程度评分(PSI) 评分标准 得分 年龄 男性(岁) 女性(岁) 住护理院 基础病 恶性肿瘤 肝病 充血性心力衰竭 心脑血管疾病 。肾病 生命体征异常 意识不清 呼吸频率≥30次／min 收缩压 <90 mmHg 体温 <35℃或≥40℃ 心率≥125次／min 实验室检查异常 血尿素氮≥11 mmoL／L 血钠 <130 mmol／L 血糖≥2．5 g／L 红细胞压积<30％ 影像学检查异常 胸腔积液 氧合异常 动脉pH值 <7．35 PaO2<60 mm Hg SaO2<90％ 注：危险分级：I级：年龄 <50岁．无基础疾病，无生命体征异 常；II级 ：≤70分；Ⅲ级：71～90分；Ⅳ级 ：91～130分；V级：>130分 (3)该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。PSI评分 Ⅳ 一V级或 CURB评分 ≥2分以上的患者需要住院治疗。 一 旦作出门诊治疗的决定，24—48 h后要重新评估。接受门 诊治疗的患者中7．5％因病情加重最后需要住院，而这些患 者病死率更高。 2．收入 ICU的指征：需要机械通气或使用血管活性药物 >4 h(感染中毒性休克)；或者下列表现中的2项：收缩压 < 90 mm Hg、严重呼吸衰竭(PaO2／FiO2<250)、胸片提示病变 超过两肺叶。 3．CAP的实验室检查：是否进行实验室和微生物检查取 决于肺炎的严重程度。微生物学检查的主要 目的是流行病 学，为将来的经验性抗生素治疗提供依据。所有住院患者均 需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学 检查。支气管镜下肺泡灌洗(BAL)适用于无反应性肺炎，在 保证氧合的前提下谨慎进行。CAP患者如果可以及时地获 得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养 结果与涂片革兰染色结果一致 ，痰培养对于确定感染菌及抗 生素药敏结果有意义。对于重症 CAP或者临床怀疑军团菌 肺炎的患者，嗜肺军团菌血清 I型尿抗原对于诊断有帮助。 尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途 ，但是 目前其临床应用价 值及成本一效益还需要进一步。血清抗体对于患者 本身没有诊断价值 ，其价值在于流行病学调查。 4．CAP的抗生素治疗原则 ：(1)一般在住院 2 h内，住 ICU 1 h内使用抗生素。(2)视病情严重程度选择抗生素：住 院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺 炎支原体和肺炎衣原体；ICU的重症患者为军团菌、革兰阴 性肠杆菌 、铜绿假单胞菌等(表 2)。(3)要了解当地常见细 菌的耐药率。抗生素剂量足够 ，同时又不产生毒副反应。疗 程 7—10 d，但军团菌肺炎疗程至少 14 d。轻度患者可口服 抗生素 ，中、重度患者如无 胃肠道功能障碍，在体温连续正常 2 d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药。 表2 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素 危险因素 病原体 COPD和(或)支气管 扩张 近期住院 近期内抗感染治疗 隐性吸人 大量吸人 流感 家畜接触史 鸟类接触史 静脉吸毒史 近期去地中海旅游 近期去美国中西部或 南部 长期使用皮质激素 流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜 绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 混合感染；厌氧菌感染 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌 氧菌感染 金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感 嗜血杆菌 柯克斯体属 鹦鹉热衣原体 金黄色葡萄球菌(MSSA或 MRSA) 军团菌肺炎 组织胞浆菌病 曲菌感染 5．如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：(1)肺 炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度 (MIC)≤2 mg／L：大剂量 阿莫西林、3代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；(2)肺炎 链球菌高度耐药 MIC>2 mg／L：呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替 考拉宁、利奈唑胺；(3)甲氧西林 敏感的金 黄色葡萄球菌 (MSSA)：2代头孢菌素、克林霉素、呼吸喹诺酮；(4)耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)：万古霉素、替考拉宁 +利 福平、利奈唑胺 ；(5)氨苄青霉素耐药 的流感嗜血杆菌 ：氨苄 青霉素 +B一内酰胺酶抑制剂；呼吸喹诺酮 ；(6)肺炎支原体： 多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮 、泰利霉素；(7)肺炎 衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮 、泰利霉素； (8)嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类 ±利福平 、 阿奇霉素；(9)柯克斯体属：大环 内酯类、呼吸氟喹诺酮 ； (10)鲍曼不动杆菌：3代头孢菌素 +氨基糖甙类抗生素。 6．辅助治疗：除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐 低分子肝素治疗。有 COPD病史的 CAP患者推荐无创机械 通气治疗。糖皮质激素对 CAP的治疗帮助不大，但是当出 现感染中毒性休克时可以使用。 7．疗效评价：住院24—72 h是治疗的关键期，可通过观 察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。 胸片本身不适于早期疗效的评价 ，因影像学好转需要更长的 O m m ∞ 加 m m m 加 加 加 m 加 加 m m m ∞ m m 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华结核和呼吸杂志2006年 l0月第29卷第 l0期 Chin J Tuberc Respir Dis，October 2006，Vo1．29，No．10 时间。 如果最初疗效不满意，应考虑：(1)是否真的是 CAP； (2)抗生素选择是否正确(种类 、给药途径 、剂量)；(3)对已 知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择 CT和(或 )纤 维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸 、肺脓肿、肺栓塞 和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第 2个疗 程的抗生素治疗可能是必要的。 (二 )AECOPD 1．AECOPD患者需要住院治疗的指征：所有 AECOPD患 者经过 12 h门诊治疗后病情无好转 ，仍有呼吸衰竭或呼吸 困难加重的趋势则需要住院治疗。 2．AECOPD患者抗生素治疗的指征：Anthonisen等作出 了开创性的工作 ，他们根据 3个简单的症状(呼吸困难加重、 痰量增加、脓性痰)把 AECOPD患者分成 3类。目前认为， AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群 ：(1)Anthonisen I 型；(2)包括脓性痰的 Anthonisen II型；(3)需要有创或无创 通气的严重 AECOPD患者(图 1)。 具有3种症状者 (Anthonisen I型) 推荐使用抗生索 呼吸困难加重、 痰量增多、脓性痰 具有2种症状 (Anthonisen II型)，其中 包括脓性痰者 推荐使用抗生索 仅有1种症状 (Anthonisen III型 ) 不推荐使用抗生索 图 1 以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组 3．AECOPD的微生物学诊断：严重 COPD患者如果有难 治性细菌(如铜绿假单胞菌)、耐药菌(近期有抗生素或糖皮 质激素治疗史；每年发作4次以上；FEV <30％)感染危险， 推荐常规痰培养和气管吸出物(气管插管患者)培养。 4．AECOPD分组和抗生素治疗 ：传统上把 AECOPD分成 3组(表 3)，A组 ：轻症 COPD，一般不需要住院；B组 ：需要住 院的中、重度 COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组：中、重 度 COPD，有铜绿假单胞菌感染危险。至少满足下列 2条标 准，要考 虑铜绿假单胞菌感染 的可能：(1)最 近住院史； (2)经常(每年4次 )或最近3个月使用抗生素 ；(3)病情严 · 7l9 · 表3 AECOPD患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗 菌药物 组别 定义 病原体 A组 轻度COPD B组 中等／严重 COPD无铜绿 假单胞菌的危险因素 c组 中等／严重 COPD伴有铜 绿假单胞菌的危险因 素 流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡 他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎 衣原体 A组病原体；+肠杆科菌；肺炎 克雷白菌；大肠杆菌；变形杆 菌 B组病原体 +铜绿假单胞菌 重(FEV <30％)；(4)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞 菌或铜绿假单胞菌定植。3组 AECOPD抗生素经验治疗见 表 4。 5．AECOPD患者治疗无效的再评价：如果初治失败，首 先考虑是否为非感染因素造成，如 COPD用药量不足、肺栓 塞、心力衰竭等。应行仔细的细菌学检查 ，同时经验性换用 对铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵糖菌有效的 抗生素。如有可能 ，针对细菌培养的结果选择抗生素。 (三)支气管扩张急性加重 稳定期支气管扩张患者 6o％ ～80％气道内有病原微生 物定植 ，最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，还可有 肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌 ，少见的有努卡菌、曲霉菌和 分枝杆菌。定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮 助的，多数支气管扩张急性加重患者抗生素治疗可能有益。 推荐在抗生素治疗前(特别是需要住院的支气管扩张急性 加重患者)留痰标本进行细菌培养。经验性抗生素选择根据 有无铜绿假单胞菌感染的危险(危险因素判定参照 AECOPD 铜绿假单胞菌感染的判定标准)，并根据细菌培养结果适当 调整抗生素。 三、LRTI的预防 (一)非疫苗接种预防 LRTI 流感嗜血杆菌 口服制剂以及其他细菌提取物不推荐用 于慢性支气管炎和 COPD，且抗生素预防无效。对于支气管 扩张反复急性加重的患者，有人建议长期抗生素治疗，但没 有循证医学依据。抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加 重。上呼吸道感染抗生素治疗不能预防 LRTI。规律吸人糖 表 4 AECOPD分组及抗生素选择 注： 头孢曲松，头孢噻肟，头孢吡肟，哌拉西林(三唑巴坦)．碳青酶烯类 维普资讯 http://www.cqvip.com 72O 中华结核和呼吸杂志2006年 lO月第29卷第 lO期 Chin J Tuberc Respir Dis，October 2006，Vo1．29，No．10 皮质激素或长效 B 受体激动剂不能预防 LRTI，但可减少某 些 AECOPD的发生。理疗不能预防 LRTI，慢性支气管炎及 COPD常规使用化痰药也不能预防 LRTI。 (二)疫苗接种预防 LRTI 免疫功能正常者，符合下列至少1项条件者推荐每年注 射流感疫苗：(1)年龄 ≥65岁；(2)医务工作者；(3)慢性心 脏疾病；(4)慢性肺疾病 ；(5)糖尿病 ；(6)慢性肾病；(7)流 行性感冒季节孕中晚期妇女。重复接种流感疫苗是安全的， 而且不会降低免疫反应。灭活疫苗比减毒活疫苗更安全。 23价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染危 险的患者：(1)年龄>t65岁；(2)医务工作者；(3)痴呆 ；(4) 癫痫；(5)充血性心力衰竭；(6)心脑血管疾病；(7)COPD； (8)既往肺炎病史；(9)慢性肝病 ；(10)糖尿病 ；(11)功能型 或解剖学无脾症；(12)慢性脑脊液漏。对于老年人初次接 种肺炎链球菌疫苗后的5～10年可以重复接种。 参 考 文 献 1 Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et a1．European Respiratory Society； European Soc iety of Clinical Microbiology and Infectious Diseases． Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections．Eur Respir J，2005，26：1138-1180 编后语：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的第一作 者 Dr Mark Woodhead在2005年该指南出版的第一时间就将 指南发到了中国，非常希望能够在中国介绍，并写 了 1封介 绍指南出台背景的信以及亲笔签名。现将作者信的中文译 稿附上，以示对原文作者版权的尊重。 Dr Mark Woodhead对中文译稿的推荐信：成年人下呼吸 道感染(LRTI)发病率高，个体差异较 大，诊 治也有差 别。LRTI诊治的中心环节是抗生素的合理使用，抗生素使 用不当将导致细菌耐药的增长。1966至 2002年，欧美杂志 共发表 了26 000篇关于 LRTI的文献，没有人能检索到如此 之多的文献。正因为如此，欧洲呼吸学会(ERS)与欧洲临床 微生物和感染病协会(ESCMID)组成一个工作组，共同制定 LRTI指 南。 这个工作组由LRTI相关领域的9位专家和 1位指南制 定专家组成。工作组采用专门的检索 PUBMED上的相 关文章，针对 LRTI的门诊治疗、社 区获得性肺 炎、COPD急 性加重和支气管扩张急性加重的住院治疗以及 LRTI预防中 的若干问题，分别列出证据，并给出不同的治疗建议。 这是一部关于社区获得性 LRTI覆盖面最广的指 南，包 括 门诊治疗和住院治疗的社 区获得性肺 炎、COPD急性加 重、支气管扩张急性加重及疫苗和其他方法的预防治疗。指 南采用问答的形式，因此对读者有很强的实用性。指南最主 要的缺点是引用的参考文献截止到 2002年底。但新的工作 组 正计划对指 南进 行更新。 指南所推荐的治疗建议以及支持这些建议的参考文献 已经在《European Respiratory Journa1)杂志、ERS和 ESCMID 网站上发表。该指南主要 目的是为那些本国还没有颁布指 南的医生提供信息来源：(1)可以为他们提供一个循证 医学 的指南；(2)可以帮助他们发展 自己的指南；(3)在遇到特殊 问题时可以利于该指南检索相关证据。 (收稿 日期：2006-024)8) (本文编辑 ：李文慧) 本刊对论文中有关方法学表达的要求 ． 读 者 ．作 者 ．编 者 ． 1．临床试验研究应说明试验程序是否经所在单位或地区伦理学相关机构的批准，研究对象或其亲属是否知情同意并签 署知情同意书。 2．观察对象为病人时，需注明病例和对照者来源、选择标准及一般情况等，必要时还应说明剔除标准。临床随机对照研究 应交待干预方法的设计 (随机方法)和所采用的盲法。研究对象为实验动物时，需注明动物的名称 、种系、等级、数量、来源、性 别、年龄、体重、饲养条件和健康状况等。 3．创新的方法应详细说明“方法”的细节，以备他人重复。改进的方法应详述改进之处，并以引用文献的方式给出原方法 的出处。原封不动地使用他人方法，应以引用文献的方式给出方法的出处 ，无需详细描述。 4．药品及化学试剂必须使用通用名称，并注明剂量、单位、纯度、批号、生产单位和生产时间。确需使用商品名时，例如新 药的临床试验研究 ，应在其通用名称后的括号内注明商品名及生产厂家。以药材研究为主题的论文，应注明药材的拉丁学 名、鉴定人姓名及其工作单位。仪器 、设备应注明名称、型号、规格、生产单位、精密度或误差范围，无需描述工作原理。 5．应明确交代研究设计的名称和主要做法。调查设计应交代是前瞻性、回顾性还是横断面调查研究；实验设计应交代具 体的设计类型，如属于自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计或正交设计等 ；临床试验设计应交代属于第几期临床试 验、采用了何种盲法措施、受试对象的纳入和剔除标准等。应交代如何控制重要的非试验因素的干扰和影响。描述统计学方 法及其选择依据，并说明所使用的统计学软件。 (本刊编辑部) 维普资讯 http://www.cqvip.com