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( 编辑: 悦 铭)
高血压病治疗进展
闫春艳
【中图分类号】 R544. 1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1606 - 8106( 2006) 23 - 2147 - 03
高血压是危害人们健康的主要疾病之一, 大量
研究资料表明, 高血压是心脑血管疾病最重要的危
险因素。近年来随着大规模抗血压临床试验的开展
和心血管分子生物学研究的进展, 高血压的传统认
识得到了更新, 循证医学已成为共识。高血压病不
作者单位 : 301800 天津 , 天津市宝坻区城关医院内科
仅是血液动力学异常的疾病, 而且也伴随脂肪、糖代
谢紊乱和心脑肾等靶器官的不良重塑 [ 1] 。因此治
疗要在有效控制血压水平的同时, 改善上述诸代谢
紊乱, 预防和逆转靶器官的不良重塑, 这是降低心血
管并发症的发生和病死率的关键 [ 2 ] 。
1 降压治疗的目标
我国几项临床研究表明, 收缩压每降低 9mmHg
·7412·中华中西医杂志 Chinese Journal of Traditional & Western Medicine 2006 年第 7 卷 第 23 期
和舒张压每降低 4mmHg, 可使脑卒中减少 36% , 冠心
病减少 3%人群总的主要心血管事件减少 34% [ 3] , 降
压的益处是显而易见的。那么血压降到什么程度为
理想呢? 近年来的规模抗高血压的临床实验的开发,
高血压的传统认识得到了更新, 提出与心血管疾病危
险有关的理想血压是 120 /80mmHg 强调糖尿病合并
高血压的危险性, 指出 50 岁以下的人舒张压是危险
因素, 50 岁以上的人心血管事件实际与舒张压呈逆
向关系, 与收缩压呈正相关, 以前认为收缩压随年龄
而升高的认识是错误的, 指出无论年龄大小, 血压均
应降至 140 /90mmHg 以下 [ 4 ] 。大规模临床试验( HOT
临床试验) 结果显示, 血压下降到 138 /83mmHg 时, 心
血管事件发生率最低。此外, 血压下降到此水平以下
也是非常安全的 [ 5 ] 。
2 高血压病的药物治疗
2. 1 抗高血压药物的评价
2. 1. 1 利尿剂 欧美诸多临床试验如 EWPHE、
SHEP、STOP、MRC 等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂,
发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的
发生和逆转左室肥厚, 且对糖、脂肪、电解质代谢无不
良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药, 除利尿作用
外还有钙拮抗作用, 降压温和, 疗效确切, 对心脏有保
护作用。对糖、脂质代谢无不良作用, 为一长效理想
降压药 [ 6] 。
2. 1. 2 β受体阻滞剂 循证医学证明特别适合 β受
体阻滞剂的高血压患者有高血压合并心力衰竭。β
受体阻滞剂与其他抗心力衰竭药物利尿剂、洋地黄及
醛固酮受体拮抗剂等长期联合应用能显著延长患者
的寿命, 改善心力衰竭患者的生活质量 [ 7] 。临床使用
较多的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。其
次高血压合并心脏梗死、冠心病、心绞痛的患者, 使用
β受体阻滞剂能减慢心率, 抑制心肌收缩力, 降低心
肌氧耗, 缩小梗死面积, 保护缺血心肌, 提高室颤阈
值, 降低致残率和死亡率, 提高生活质量 [ 8 ] 。美国提
出降压药物中 β受体阻滞剂治疗高血压的四个强适
应证为高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高
危因素、糖尿病 [ 9 ] 。β受体阻滞剂的降压特点: 大多
数受体阻滞剂充分作用时间 24 ~48h 内出现, 4 ~8 周
降压效果达到了理想水平。说明起效慢, 应注意不要
突然停药以免血压反跳。不同受体阻滞剂的血浆清
除半衰期和药物作用时间也不同。值得注意的是, 根
据 β受体阻滞剂药理学特点, 治疗药物剂量及服药次
数应该个体化, 针对不同病人不同特点, 给予不同的
剂量及服药次数 /日, 通常药物从小剂量开始用药。β
受体阻滞剂的禁忌证包括哮喘、伴有支气管痉挛的慢
性阻塞性肺病、严重低血压、严重窦性心动过缓。据
文献报道糖、脂代谢紊乱在高选择性 β1 受体阻滞剂
较非选择性 β受体阻滞剂为少, 而且选择性越高, 对
代谢影响就越低 [ 10 ] 。
2. 1. 3 钙拮抗剂 ( CCB) 主要有三类, 其中以血管
选择性最强的二氢吡啶类应用最多, 用于治疗高血压
和冠心病, 取得了良好效果 [ 11] 。中国老年收缩期高
血压临床试验( Syst - China) 与欧洲老年收缩期高血
压临床试验 ( Syst - Eur) 两项研究得出相似的研究结
果, 服用尼群地平 2 ~3 年后, 对心血管系统具有保护
效应, 脑卒中的发生率较对照组降低 40% , 同时心血
管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999
年国际高血压学会( WHO - ISH ) 公布的高血压治疗
指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有
效降压, 且耐受性好, 在老年高血压病患者中有预防
脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用
短效制剂。
2. 1. 4 血管紧张素转化酶抑制剂 ( ACEI) 近十几
年来, 以卡托普利为代表的 ACEI 用于治疗原发性高
血压和充血性心力衰竭已获得广泛认可, 并且占有很
重要的地位, 其临床疗效已被许多大规模临床研究所
证实。从第一个口服有效的卡托普利问世以来, 目前
已上市的 ACEI 类产品至少有 18 种, 大部分新药作用
持续时间长允许 1 日用药 1 次。ACE 并非生成 AngⅡ
的唯一酶, AngⅡ也可以通过其他的酶, 如糜蛋白酶、弹
性蛋白酶等催化生成。ACEI 不能阻断由非 ACE 途
径生成的 AngⅡ, 其对 RAAS 的抑制作用是不完全的。
长期应用 ACE 抑制剂的患者其 AngⅡ水平会间歇性
恢复或接近正常水平。研究发现, AngⅡ不仅通过收缩
血管及促进醛固酮分泌导致血压升高, 而且还有促进
细胞增殖、导致心肌肥厚等作用, 参与高血压患者靶
器官损伤的形成。高血压时 RAAS 是被激活的, 因
此, 所有作用于 RAAS 的药物对高血压患者的靶器官
损伤都可能有保护作用。ACE 抑制剂已被公认对靶
器官有保护作用 [ 12 ] 。HOPE 研究显示, 雷米普利可以
明显降低高危心血管病患者的死亡率及心肌梗死和
脑卒中的发生率。研究表明, 与其他降压药物比较,
ACEI 优于一般血管扩张药, 在使血压下降时, 心、肾
血流量不下降; 优于钙拮抗剂, 不会引起水钠潴留, 不
加快心率; 优于 α2 阻滞剂, 不会引起体位性低血压;
优于老一代降压药, 无中枢作用; 优于硝酸酯类药物,
无耐药性, 无肝脏首过效应和无停药反跳现象 [ 13 ] 。
2. 1. 5 AT1 受体阻断剂 AT1 受体阻断剂这是近十
·8412· 中华中西医杂志 Chinese Journal of Traditional & Western Medicine 2006 年第 7 卷 第 23 期
年发展起来的一类新型降压药。临床研究显示, 这类
药的降压效果至少与其他降压药相似, 而且耐受性比
其他降压药更好。临床研究证明, AT1 受体阻断剂具
有与 ACE 抑制剂类似的降压效果和靶器官保护作
用, 而且其不良反应显然要少于 ACE 抑制剂, 至今尚
无报道使用 AT1 受体阻断剂引起咳嗽的不良反
应 [ 14] 。
2. 1. 6 α- 受体阻滞剂 α- 受体阻滞剂能逆转左心
肥厚, 改善胰岛素抵抗, 明显改善前列腺肥大患者的
排尿困难, 但有试验表明, α- 受体阻滞剂使血管事件
明显增加。目前 α- 受体阻滞剂不做一线药物。
2. 2 高血压初始用药及药物联用
2. 2. 1 较为有利使用顺序 利尿剂、β受体阻滞剂、
ACEI、CCB、α- 受体阻滞剂。
2. 2. 2 提倡使用长效制剂 更有利于保护靶器官,
减少心血管事件发生率。
2. 2. 3 提倡从小剂量开始
2. 2. 4 联合用药
2. 2. 4. 1 CCB 与 ACEI 联用 这两类降压药物作用
机制不同, 但均可降低心血管细胞内的钙水平, 除具
有降压作用外, 也具有保护靶器官、逆转心血管重构,
不影响糖和脂代谢的特点, 再加上其有效性和安全
性, 临床应用非常广泛。
2. 2. 4. 2 CCB 与 β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类
CCB 有扩血管及轻度增加心输出量的作用, 在降压的
同时, 可以抵消 β受体的缩血管作用及降低心输出量
的影响; β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某些
CCB 的心率加快的副作用。
2. 2. 4. 3 ARB 与利尿剂联用 这两类药物在降压疗
效和不良反应的减少均显示出良好的作用, 特别是表
现在低血钾和血尿酸的影响互为补充。小剂量利尿
剂与 ARB 合用是很好的联用方法。
2. 2. 4. 4 β受体阻滞剂与利尿剂联用 β受体阻滞
剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性, 而利
尿剂的排钠, 减少血容量的作用可抵消 β受体阻滞剂
缩血管及潴钠作用, 增加降压疗效。因两类药对血脂
和血糖代谢有影响, 临床上不宜长期使用。
2. 2. 4. 5 α受体阻滞剂与 β受体阻滞剂联用 两类
药合用可使扩张血管作用加强, 临床上常用。
2. 2. 4. 6 CCB 与 ARB 联用 近年来, ARB 的发展很
快, 新型的制剂不断出现, 大大增加了临床应用的选
择, CCB 与 ARB 的联合 应用也得到了更多的 机
会 [ 15] 。
高血压严重危害人们的身体健康, 人类仍在积极
寻找理想的抗高血压药物。随着对高血压病因认识
的不断深入, 抗高血压药物的研制逐渐由单纯降低血
压向改善高血压并发症转变。
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