恶性高血压肾损害的临床及病理特点

临床研究与经验 1[&M- ，‘扮穿店潜限4评 2006年 乡育7理鉴 乡育3月泪 ER,PR阳性及C-erb B-2癌基因表达阴性且腋窝淋巴结 未转移的乳腺癌患者，术后有待探讨以内分泌治疗为主， 以减少放疗化疗副反应及减轻经济负担。 因此，联合ER,PR及Cerb B-2会大大提高乳腺 癌术后病人预测及治疗的选择。 参考文献 「1]幸天勇，杨金巧，周蕾蕾 乳腺癌C-erb B-2癌基因与雌、孕激 素受体的关系及预后意义[JI.中国普外基础与临床杂志， 1999,6(1):21-23. [2 ] Wright C,Nicholson S,Angus B, et al.Relationship between C-erb B-2 protein product expression and response to endocrine therapy in advanced breast cancer[ J].Br J Cancer, 1992,65(1 ):118-121. [3 ] Kalogeraki A, Tzardi M, Datseris G, et al.C-erb B-2:expression in patients with breast carcinoma in comparison to patients with benign breast diseases[J].Anticancer Res,1996,16 ( 2):765-771. [41Bemoux A, de Cremoux P,Laine-Bidron C, et al.Estrogen receptor negative and progesterone receptor positive primary breast cancer: pathological characteristics and clinical outcome[J].Breast Cancer Res Treat, 1998,49(3):219-225. [5 ] Dowsett M, Cooke T, Ellis 1, et al.Assessment of HER2 status in breast cancer: why, when and how?仁J I Eur J Cancer, 2000, 36 ( 2): 170-176. (收稿日期:2006-04-20 修回日期:2006-05-20) 恶性高血压肾损害的临床及病理特点 刘文媛，武明虎 (山西医科大学第一医院，山西太原030001) 关键词 高血压;恶性 中图分类号:R541.3 Ot功能衰竭;临床;病理特点 文献标识码:A 文章编号:1671-0258(2006)03-0041-02 恶性高血压(malignant hypertension MHT)系由原发或 继发性高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重 急症之一，如不及时治疗，平均生存期仅4个一5个月。肾脏 是最易受累的脏器，63%a-90%的MHT患者有肾脏受累表 现〔1-2]。最初人们对恶性高血压的认识还很有限，如20世纪 90年代的10年中北大医院共诊断了27例，其中仅1例患 者在人院前被诊断为恶性高血压。近来随着对该病的重 视，患者的检出率也随之上升，但目前尚缺乏对MHT肾脏 损害的深入和研究。我们对我院14年来收治的24例 MHT患者的临床及肾脏病理资料进行分析，以期提高对此 类疾病的诊断和治疗的认识。 1 临床资料 1.1 一般资料 24例MHT患者为1990年4月一2004年12月我院的 住院病人。其中，1990年一1999年共5例，2000年一2004年 共19例，男17例，女7例，男女之比2.43:1;年龄17岁一55 岁，平均(28.517.7)岁。根据病因，可将患者分为原发性 MHT 5例，’肾实质性MHT 19例。 1.2 诊断 所有患者均符合MHT诊断标准:(1)短期内血压急剧 增高，舒张压(DBP) }-:, 130 mmHg; (2) III或IV级高血压眼底 (KW分级)[31 _ (3)经检查排除内分泌性和肾血管性高血压。 1.3 化验与特殊检查 ①化验检查:血、尿常规检查。②特殊检查:眼底，心电 图，超声心动图，肾脏B超，头颅CT等。③肾脏组织病理检 查:8例病人进行肾活检，肾活检标本按常规进行光学显微 镜、电子显微镜和免疫荧光进行病理诊断。 2 治疗方法 除了合并高血压脑病，严重充血性心力衰竭，急性心梗 的患者需要尽快降低血压外，大多数无并发症的恶性高血 压的患者采取逐渐降低血压的方法，以防止肾脏及心脑血 管缺血加重。 ①降血压:MHT急性期使用硝普钠或乌拉地尔静脉滴 注，在2 h-3 h内将血压降低25%或使舒张压下降到100 mmHg，随后12 h-36 h内将血压逐渐下降至蕊160/90 mmHg。以后再根据心肾功能选用钙离子拮抗剂，血管紧张 素转换酶抑制剂(ACEI), R受体阻滞剂，。受体阻滞剂和利 尿剂等两种或两种以上降压药物联合治疗[[3]，使血压在2 w-3 w内逐渐降至正常范围。②透析治疗:肾功能衰竭需透 析者行血液透析或腹膜透析。 3 结 果 刘文媛，女，主治医师，从事高血压疾病的临床研究工作 3.1 MHT的病因 本实验中，原发性MHT 5例，占20.8%，肾实质性MHT 19例，占79.1%。肾实质性MHT其中8例行肾活检，5例为 IgA肾病，表现为轻至中度系膜增生性肾炎，3例为非IgA 肾病，表现为硬化性肾炎。其余11例或者既往有慢性肾小 球肾炎病史，或者无明确既往肾脏病史，但临床蛋白尿、血 尿显著，也诊断为肾实质性MHT, 3.2 MHT的IIm床表现 ①高血压:收缩压(170260) mmHg，平均为(214.9士 27.8) mmHg;舒张压(130--180) mmHg，平均为(145.1士18.4) mmHg,②眼底改变:4例有视乳头水肿(W级)，其余为视网 膜出血和(或)渗出(lu级)。21例患者眼底同时伴有视网 膜小动脉变细，反光增强或动静脉交叉压迫。③肾外表现: 头痛10例(41.6%)，头晕9例(37.5%)，经超声心动图检 41 ，，沁穿禽潜限4莽t及M、“ 临床研究与经验 2006 、x,1.7 N o.3 查，18例((75%)伴有高血压心脏病(左心室肥厚10例，左 室扩大8例)。不同程度贫血19例(79.1%)(轻度10例，中 度7例，重度2例)。④’肾脏检查:所有患者均有不同程度 血尿和蛋白尿。其中肾脏缩小3例，慢性肾衰竭13例，急 性肾衰竭2例，4例为慢性肾衰竭基础上急性加重。 33 ’肾脏病理特点 恶性高血压引起的肾脏损害可累及肾小动脉和肾小 球。本组病理示增生硬化型IgA肾病和硬化性肾炎，肾小 动脉病变主要为管壁增厚，细动脉玻璃样变性或纤维化， 肾小球病变主要为肾小球炎症性损伤，系膜基质增多或肾 小球硬化，’肾小管和肾间质慢性损伤，即肾小管萎缩及灶 状代偿肥大，’肾间质多灶状淋巴单核细胞浸润和纤维化。 4 讨 论 目前多数学者认为，随着降血压药物的广泛应用，恶性 高血压已不常见，约占高血压患者的1 % [3]，但也有研究表 明MHT的发生并没有减少[[I[0 恶性高血压是一组临床综合征，肾脏疾病是恶性高血 压发生的主要原因〔4-5]。本组病例中肾实质性疾病占79.1%Oo 近4年的收治例数高于前9年的综合例数，原因为对MHT 疾病和其危害性的认识逐渐提高，漏误诊率显著减少。本 组病例中18例为年轻患者，男性明显多于女性，而病因以 原发性肾小球肾炎最多见，与文献报道相符[4]。原发性肾小 球肾炎以IgA肾病占首位，据国内报道的病程急骤恶化的 6例IgA肾病中，4例为MHT[6[。本组病例中8例行肾活检， 其中5例为IgA肾病，与上述研究接近，故提示肾实质疾病 中尤以I护肾病易发生MHT，应引起临床工作的注意。 Kawazoe等[77研究提示，不同病因MHT预后不同，原发性 MHT的5年肾脏存活率为60%，而慢性肾炎的18个月肾 脏存活率仅为4%，说明原发性MHT比慢性肾炎引起的 MHT预后较好。 据报道，恶性高血压的临床症状多为头痛、视力模糊， 且为最早出现的症状圈。眼底检查有视乳头水肿者仅4例， 提示恶性高血压时，视乳头水肿体征不可靠，不是诊断的 必要条件。世界卫生组织也曾提醒，眼底无视乳头水肿而仅 有视网膜出血，渗出的病例进行肾活检，也发现有坏死性血 管炎的表现[2]。恶性高血压肾损害可有不同程度的血尿、蛋白 尿，甚至大量蛋白尿，本组中有5例尿蛋白定量>>3.5 g/24 ho MHT多数有不同程度的肾衰竭，本组中有2例出现急性肾 衰竭，通过血液透析治疗，血肌配均有不同程度的下降。 J漫性肾小球肾炎患者约80%-90%在病程中会发生高 血压，而高血压又会加速肾功能恶化。Klag等[[9]发现，高血 压是慢性肾脏病发展到终末期肾病(ESRD)的独立危险因 素。慢性肾脏病患者的血压越高，肾功能下降越快〔10]。而 MHT可在高血压对肾脏病的慢性加重作用基础上，引起肾 功能急剧恶化，直接导致肾脏和患者存活率大幅度下降。美 国第三次健康和营养调查结果显示，75%慢性肾脏疾病高血 压患者接受抗高血压药物治疗，仅11%患者血压达标[[11]。李 晓玫等〔12〕对我国肾性高血压流行病学调查结果显示，慢性 肾脏病患者对自身肾性高血压的知晓率为76.4%，其中 78.2%接受降压治疗，只有25.5%患者血压控制在140/90 mmHg以下。本研究24例中，19例诊断为肾实质性MHT, 其中巧例具有高血压病史，另4例具有靶器官受损，提示 这部分患者因缺乏常规体检或病情隐匿而未知晓L存在 的漫性肾脏病和其继发的高血压，因此在本组19例肾实 质性MHT患者中，实际高血压知晓率为78.9%a 12.5%患 者血压控制在140/90 mmHg以下，该组患者高血压知晓率 虽然与我国肾脏病人群相似，但对高血压病因和危害性的 认识缺乏以及治疗率和控制率明显低下，可能是导致他们 容易发生MHT和肾功能急剧恶化的原因之一。 在有效的抗高血压治疗药物使用以前，MHT患者的1 年生存率仅为20%,5年生存率几乎为零。随着有效抗高血 压药物和血液透析治疗的广泛应用，其预后已大为改观，5 年生存率可达到75%-100%['"5,']。另外，经过积极治疗，22% 的原发性MHT引起的严重肾功能损害病人可以脱离透 析，但恢复较慢，平均恢复时间为2.7个月〔13]。本组病人中， 5例为原发性MHT，但肾功能恢复相对较慢，与文献报道 相似。因此，在临床工作中，对于MHT患者一定要给予长 期的积极降压治疗，使患者肾功能仍有望恢复。 总之，以肾脏受累为主要表现的恶性高血压并不少 见，但易误诊及漏诊。在临床工作中，提高对本病的认识， 重视对舒张压)130 mmHg病人的眼底检查可避免漏诊; 肾活检对于寻找病因，指导治疗，估计预后起着重要作用; 长期积极的充分降压治疗及必要时配合血液透析，对改善 恶性高血压病人的预后起着关键作用。 参考文献 [1]Lip G Y,Beevers M,Beevers G. The failure of malignant hypertension to decline: a survey of 24 years experience in a multiracial population in England[ J〕.J Hypertens,1994,12: 1 297-1 305. [2〕黄淑文，刘力生.20例恶性高血压诊断与治疗的临床分析「J〕. 中国循环杂志，1990,5: 119-121. 仁3 ] Kitiyakara C, Guzman N J. Malignant hypertension and hypertensive emergencies仁J].Jam Soc Nephro1,1998,9:133-142. [4 ] Yu S H, Whitworth J A, Kincaid-Smith PS. Malignant hypertension: aetiology and outcome in 83 patients[J].Clin Exp Hypertens A, 1986,8(7):1211一1 230. [5 ] Scarpelli P T, Livi R, Caselli G M, et al. Accelerated (malignant) by- pertension: a study of 121 cases between 1974 and 1996[J].J Nephro1,1997, 10 ( 4):207-215. [6]陈楠，顾铮，朱萍，等一 种特殊类型的IgA肾病[J].内科急危 重症杂志，1996,2(4):167-169. [7 ] Kawazoe N, Ro T, Abe L, et al. Long-term prognosis of malignant bypertension:difference between underlying disease such as essential hypertension and chronic glomerulonephritis[J].Clin Nephrol, 1998,29:53-57. [8]唐令锉.恶性高血压与肾脏损害「J].内科急危重症杂志，1997, 3(1):34-35. [9」Klag M J,Whelton P K,Randall B L,et al. End-stage renal disease in African-American and white man:16-year MRFIT findings[J〕. J Am Med Assoc, 1997,277: 1 293-1 298. [10]Peterson J C,Adler S,Burkart J M,et al. Blood pressure control, proteinuria and the progression of renal disease: The Modification of Diet in Renal Disease Study [ J].Ann Intern Med,1995,123: 754- 762. [11ICoresh J,Wei G L,McQuillan G, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey( 1988-1994) [ J 1. Arch Intern Med,2001,161: 1207-1216. [12]全国肾实质性高血压调查协作组.1999-2000年在中国部分地 区肾实质性高血压的知晓率及治疗和控制状况调查「J].中华 医学杂志，2003,83(2):137-139. [13]James S H,Meyers Am, Milne H, et al. Partial recovery of renal function in black patiens with apparent end-stage rend failure due to primary malignant hypertension [ J」.Nephron,1995,71: 29-34. (收稿日期:2006-03-07 修回日期:2006-03-30) 42