陈湘君教授治疗类风湿性关节炎经验

都是强调要根据自然界的运动变化规律而采取适宜的措施 来养生防病 ,并加强体育运动做到“形动神静”,以达未病先 防的目的 [3 ] 。已病防变方面 ,早在《难经》中就提出了“见肝 之病 ,则知肝当传之于脾 ,故先实其脾气”(《难经·七十七 难》)的“治未病”观点 ,《内经》有“善治者治皮毛 ,其次治筋 脉 ,其次治六腑 ,其次治五脏”的论述 ;清代温病学派又提出 “先安未受邪之地”的防治观点 ,都说明诊治疾病必须见微知 著 ,根据疾病运动变化规律来防止其传变。中医学强调防患 于未然、防重于治的思想包含着深刻的运动观。 2. 2. 2 　治疗 　“人以天地之气生 ,四时之法成”(《素问·宝命 全形论》) ,因此在治疗疾病时强调要与自然界的运动变化相 适应 ,做到因时制宜和因地制宜 ,以“与天地相参”、“与日月 相应”。如针灸治疗时根据子午流注规律来随时辰取穴 ,治 疗妇人月经疾患时根据月亮的运动规律用药等 ,都是其具体 体现。外治法如推拿、导引、摩擦法、正骨法等 ,都是以运动 的方式 ,通过外界物理刺激来调整气血阴阳 ,从而达到治疗 目的。在美容时也非常强调“以动为要 ,动中求美”[4 ] 。 3 　中医学的静止观 　　唯物辩证法还认为静止是运动的特殊状态。物质运动 是永恒的、无条件的、绝对的 ,而静止是暂时的、有条件的、相 对的。中医学在肯定运动绝对性的同时 ,并不否认物质也有 某种静止的状态和稳定的形式。“欲知天地之阴阳者 ,应天 之气 ,动而不息 ,故五岁而右迁 ;应地之气 ,静而守位 ,故六期 而环会 ,动静相召 ,上下相临 ,阴阳相错 ,而变由生也”(《素问 ·天元纪大论》) ,说明中医学认为静也是另一种运动形式 ,但 是这种静止是运动的特殊状态。“成败倚伏生乎动 ,动而不 已则变作矣。有期乎 ? 曰 :不生不化 ,静之期也。”(《素问·六 微旨大论》)就是说只有运动才能使物质保持绝对的发展变 化 ,假如绝对的静止 ,则“不生不化”,物质也就不可能存在 , 生命便因之而毁灭 [1 ] 。 参考文献 : [ 1 ] 　任应秋. 中医基础理论[ M ] . 上海 :上海科学技术出版社 ,1989 : 4. [2 ] 　杨梅.《中医诊断学》中的恒动观念 [J ] . 云南中医学院学报 , 2005 ,28 (1) :9. [ 3 ] 　王丹文 ,徐桂华 ,王会梅. 传统中医运动养生研究评述[J ] . 河南 中医学院学报 ,2008 ,23 (3) :73 - 76. [ 4 ] 　刘宁. 中医美容学[ M ] . 北京 :中国中医药出版社 ,2006 :5. (编辑 :李 　华) ·名老中医经验· 陈湘君教授治疗类风湿性关节炎经验 赵蓓俊 　　指导 　陈湘君 (上海中医药大学 2007 级硕士研究生 ,上海　200030) 摘要 :类风湿性关节炎在中医辨证中属于痹证范畴 ,而痹证的发生 ,外因是由于外感风、寒、湿、热之邪 ,内因除与正气亏损、肝肾不足有关外 ,与 脾胃的健运失常也密切相关。所以在治疗时 ,除常用之外 ,也需要重视健脾化湿方法的运用。类风湿性关节炎的发生分急性发作期和缓 解期。急则治标 ,缓则治本。急性发作期以健脾利湿为主 ;缓解期以扶正为主 ,除补益肝肾外 ,更需注重调理脾胃、顾护胃气。名老中医陈湘君 教授在治疗类风湿性关节炎的各个阶段 ,善用健脾化湿法缓解病情 ,阻断病程发展。 关键词 :类风湿性关节炎 ;痹证 ;健脾化湿 中图分类号 :R593. 22 　　文献标识码 :B 　　文章编号 :1003 - 5028 (2009) 03 - 0247 - 02 　　“痹证”是指以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重 着、屈伸不利 ,甚则关节肿大变形为主要症状的病证 ,轻者病 在四肢关节肌肉 ,重者可内舍于脏 [1 ] 。痹证的病因概括起来 可以分为两大类 ,即外因及内因。外因是指久居湿地、暴雨 浇淋等原因感受风寒湿邪 ,外邪留注于肌腠筋络 ,滞留于关 节 ,导致气血痹阻 ;或者外感风湿热邪袭于肌腠 ,壅于筋络 , 痹阻气血经脉 ,滞留于关节筋骨。内因是指由于人体自身正 气不足、卫外不固、气血亏虚、肝脾肾等重要脏腑功能失调等 收稿日期 :2008 - 10 - 28 作者简介 :赵蓓俊 (1983 - ) ,女 ,江苏江都人 ,学士学位 ,在读硕士研 究生。 原因 ,致使肌肉筋骨失养 ,外邪易于入侵 ,既病之后又无力驱 邪外出 ,以致外邪深入 ,留连于筋骨血脉之中 ,邪滞于体内日 久进一步耗气伤血 ,血停为瘀 ,湿凝为痰。痰瘀交结甚至同 外邪相合 ,阻痹经络而为痹证。 现代医学认为 ,“类风湿性关节炎”是一种以慢性破坏性 关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病。本病发作时以 双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发 热、贫血、皮下结节以及淋巴结肿大等关节外现 ,血清中可 出现多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿性关节炎患者 常迁延不愈 ,甚至导致关节畸形 [2 ] 。 在中医学中 ,类风湿性关节炎与骨关节病、强直性脊柱 炎等疾病共同归于“痹证”。而类风湿性关节炎发作期辨证 ·742· 2009 年 第 29 卷 　3 月 第 3 期 　　　　　　　　　　 河 　　南 　　中 　　医 HENAN TRADITIONAL CHIN ESE MEDICIN E 　　　　　　　　　　 March 　2009 Vol. 29 　No. 3 更以着痹为主 ,这是由于发病中所出现的主要症状如关节重 着、肌肤麻木、肿胀坚硬、部位固定、遇天阴湿冷则症状加重、 苔白腻脉濡等与着痹的表现非常类似 [3 ] 。 由此可以推论其病因与六淫中的“湿邪”密切相关 ,从而 可以确立其重要的治则之一 ———健脾化湿法。 陈湘君教授从事中医治疗类风湿性关节炎多年 ,认为脾 胃的生理功能、病理特点与类风湿性关节炎的发生、发展、变 化及转归有密切的联系。 1 　脾胃在类风湿性关节炎发病过程中的作用 1. 1 　脾胃虚弱 ,内易生湿浊 ,外不能抵御外湿入侵 　脾主运 化 ,具有把水谷化为精微、将精微物质吸收转输至全身的生 理功能。倘若脾胃的运化功能失常 ,不能充分运化水谷和水 液 ,则可引起脾虚生湿的内湿病。同时 ,脾虚土亏 ,又会招致 外湿的入侵 ,而外邪的入侵又会进一步影响脾的运化而生内 湿。湿为阴邪 ,湿性重着粘滞 ,迁延难愈 ,是类风湿性关节炎 (着痹)的重要致病因素之一。 1. 2 　脾胃虚弱 ,气血亏虚 ,致使肺卫失宣而不能固表 　脾胃 功能失常 ,精微物质化生不足 ,精血同源 ,可导致肝肾精血的 不足。肝肾不足 ,筋骨失养 ,邪留经络 ,气血痹阻而成痹证。 健运脾胃 ,可从根本上补益肝肾而强筋健骨。 1. 3 　脾主肌肉的特点与关节肌肉功能障碍 　《素问·太阴阳 明论》说 :“四肢皆禀气于胃而不得至经 ,必因于脾乃得禀也。 今脾病不能为胃行其津液 ,四肢不得禀水谷气 ,气日以衰 ,脉 道不利 ,筋骨肌肉皆无气以生 ,故不用焉。”由此可见 ,四肢的 功能正常与否 ,与脾的运化水谷精微和升清功能是否健旺密 切相关。而类风湿性关节炎的临床表现大多以四肢肌肉、关 节、筋骨为主。故此 ,健运脾胃的方法是用于治疗类风湿性 关节炎的必不可少的方法之一。 2 　健脾化湿法的应用 　　陈湘君教授认为 ,类风湿性关节炎的治疗可分为驱邪为 主和扶正固表为主两个阶段来进行。这是由于其发病过程 可以概括为急性期和缓解期 [4 ] 。 急性发作期的痹症可为初起 ,亦可为病久且因疲劳受邪 而诱发。此时的患者可为正虚不甚 ,也可为迁延已久正气亏 虚而发病。但不论何种情况 ,由于急性发作期主要以疼痛、 肿胀、屈伸不利为特点 ,所以急性期首先要解决的问题是缓 解疼痛。 类风湿性关节炎发作时所出现的关节疼痛、麻木、重着、 肿胀、僵硬、部位固定等症状与痹证中的“着痹”比较类似。 其主要病机是邪阻经络 ,尤其是湿邪阻络。若要缓解肿胀疼 痛 ,须以祛邪通络止痛为主。在治疗时 ,可根据着痹进行辨 证治疗 ,其主要原则是“利湿化浊 ,活血通络”,使湿浊除、肿 胀消、疼痛缓解。例如 ,治疗着痹的经典方剂薏苡仁汤中君 药薏苡仁主要功效就是通过健脾以达到利湿祛浊之目的。 类风湿性关节炎风湿偏胜证型者 ,除湿邪所具有的重着 麻木等典型症状外 ,还兼有恶风、疼痛游走等症状 ,可用羌活 胜湿汤治疗。属寒湿偏胜证型者 ,可兼有恶寒怕冷 ,遇寒加 重的症状 ,主方可用附子丸、薏苡仁汤、三痹汤等。属湿热偏 胜证型者 ,可兼有发热口干、关节肌肉红肿热痛、灼热不舒等 症状 ,主方可用白虎桂枝汤、加味二妙散、苍术散、当归拈痛 汤等。这些选方共同的特点是针对证型的不同 ,或温化、或 清热以利湿驱邪通络。同时 ,无论治疗风湿、湿热还是寒湿 型证型 ,都应注重健运脾胃 ,因为脾胃健才可运化水湿 ,使邪 有出路 ,常酌情加用薏苡仁、苍术、白术、茯苓等品。 缓解期痹证多由于久病迁延不愈导致正气不足 ,肝肾亏 损 ,痰瘀阻络 ,临床症状相对缓和 ,但全身情况较差 ,颇多兼 证 ,病情复杂。所以缓解期的治疗目的是进一步缓解疼痛兼 以扶助正气 ,巩固疗效 ,以减少复发为主。 缓解期类风湿性关节炎辨证主要以气血不足和肝肾亏 损为主。偏气虚者 ,可出现关节酸软 ,肢体乏力 ,少气懒言 , 时时自汗 ,舌淡脉细无力等 ;偏血虚者 ,可出现肌肉麻木不 仁 ,面色少华 ,头晕目眩 ,夜寐多梦 ,舌淡脉细涩。此两类主 方可以选用玉屏风散、黄芪桂枝五物汤等加味。同时可以酌 情加用党参、当归、茯苓、薏苡仁、大枣、甘草等健运脾胃。 肝肾不足型患者除关节隐痛、肌肉消瘦外 ,其关节多见 畸形 ,屈伸不利 ,且腰膝酸软乏力 ,或两目昏花 ,头晕耳鸣 ,舌 淡红 ,苔薄白 ,脉弦细。主方以独活寄生汤为主 ,此方中除用 独活、防风、秦艽祛风除湿止痛 ,细辛、肉桂散寒通络 ,续断、 桑寄生补益肝肾外 ,也注重用黄芪、白术、党参、茯苓、甘草以 补气健脾。 3 　固护胃气法的运用 　　陈湘君教授认为 ,类风湿性关节炎病程漫长 ,需长期用 药。西药及长期使用祛风散寒中药则易伤脾胃。因此 ,保护 脾胃的功能有利于药物的吸收及疾病的恢复。 固护胃气需要时时注意病人的情况 ,早在病人初次就诊 时就应当关注其脾胃的功能好坏与否、身体盛壮还是羸弱。 倘若病人壮年体盛 ,正气尚足 ,以攻邪为主 ,仍需注意保护脾 胃。可以在所用主方中酌情加入甘草、白术、茯苓、砂仁、薏 苡仁等护胃之品。倘病人年迈体衰 ,正气虚弱 ,可以攻补兼 施 ,内外兼治 ,内服宜健脾祛湿、活血通络 ,外用当祛风散寒 止痛。或先以调理脾胃为主 ,待胃气有所恢复 ,身体可以耐 受攻伐之药时再攻其邪气。可以选用六君子汤、补中益气 汤、二陈汤等调理脾胃功能之药。 总之 ,在治疗类风湿性关节炎时 ,无论是病初还是病久 , 都可以适当酌情运用健运脾胃的方法。病初正盛邪实时 ,健 运脾胃可使邪有出路 ,驱邪出表 ;病久正虚邪盛时 ,调理脾胃 可使胃气恢复 ,便于药物吸收以助驱邪。所以 ,健运脾胃的 方法当贯穿于类风湿性关节炎治疗的首尾。 参考文献 : [ 1 ] 　杨青. 针灸治疗类风湿性关节炎研究近况[J ] . 河南中医学院学 报 ,2006 ,21 (2) :84 - 86. [2 ] 　郭萍. 中西医结合治疗类风湿性关节炎 82 例 [J ] . 河南中医 , 2007 ,27 (6) :58. [ 3 ] 　张云彬. 影响类风湿性关节炎化治疗的因素浅析[J ] . 河南 中医 ,2008 ,28 (7) :46 - 47. [ 4 ] 　陈湘君. 中医内科常见病证辨证思路与方法·痹证 [ M ] . 北京 : 人民卫生出版社 ,2004 :369. (编辑 :蒋士卿) ·842· 2009 年 第 29 卷 　3 月 第 3 期 　　　　　　　　　　 河 　　南 　　中 　　医 HENAN TRADITIONAL CHIN ESE MEDICIN E 　　　　　　　　　　 March 　2009 Vol. 29 　No. 3