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双膝骨性关节炎

2011-03-30 32页 doc 102KB 136阅读

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双膝骨性关节炎入院记录 刘桂琴,女性,62岁,汉族,已婚,黑龙江省哈尔滨市籍,现住北京市丰台区75号44-3。2005-2-16入院。2005-2-16采集病史。本人陈述病史。 主 诉:右手麻木、无力14年。 现病史:患者于14年前出现右手拇指、食指活动不便、无力,持物不稳,未曾治疗。症状逐渐发展,于3年前出现右手桡侧三个半手指麻木,且右手大鱼际处出现萎缩。曾到北京医院求治,行颈椎MRI检查诊为“颈椎病”并予以VitB12治疗疗效欠佳,且症状逐渐发展,麻木以夜间为甚。后到我院行针灸治疗,未效,而到我科求诊,门诊以“右侧腕管综合征”收住我科。...
双膝骨性关节炎
入院记录 刘桂琴,女性,62岁,汉族,已婚,黑龙江省哈尔滨市籍,现住北京市丰台区75号44-3。2005-2-16入院。2005-2-16采集病史。本人陈述病史。 主 诉:右手麻木、无力14年。 现病史:患者于14年前出现右手拇指、食指活动不便、无力,持物不稳,未曾治疗。症状逐渐发展,于3年前出现右手桡侧三个半手指麻木,且右手大鱼际处出现萎缩。曾到北京医院求治,行颈椎MRI检查诊为“颈椎病”并予以VitB12治疗疗效欠佳,且症状逐渐发展,麻木以夜间为甚。后到我院行针灸治疗,未效,而到我科求诊,门诊以“右侧腕管综合征”收住我科。发病以来无发热、盗汗,饮食、睡眠好,二便正常。 既往史:否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。有“糖尿病”史,在服药中(用药不详),血糖控制好。曾因“结节性甲状腺肿”在我院行甲状腺手术,术后恢复良好。否认高血压病史。否认药物及食物过敏史。无输血史。 个人史:出生原藉,在北京生活工作至今,预防接种史不详。已婚,爱人体健,育二女,均健康。月经初潮16岁/28-30/3-4/53岁闭经。 家族史:家族中无类似病史及遗传性病史。 体 格 检 查 体温:36.4°C, 脉膊:74次/分,呼吸:20次/分,血压:18.0/10.0Kpa(135/75mmHg)。发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。五官端正,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无何分泌物,乳突区无压痛;鼻腔通畅,无脓性分泌物,各副鼻窦区无压痛;扁桃体无肿大,咽无充血,伸舌居中。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双乳对称,无及肿物,双侧呼吸运动正常,语颤正常,双肺叩诊呈清音,肝肺相对浊音界于右锁骨中线第五肋间隙,听诊呼吸音稍粗,无罗音。心前区无隆起,未扪及细震颤,叩诊心界无扩大,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音。腹部平坦,下腹部见一长约10CM纵行切口痕,未见畅型及蠕动波,未触及明显包块,无压痛及反跳痛,肝脾无肿大,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区及输尿管走行区无明显叩击痛。肛门及外生殖器无异常。双下肢无异常,脊柱及双上详见骨科情况。 骨科情况:颈无畸形,颈静脉无怒张,颈项部轻度压痛,颈部活动尚好,压头试验(-),右侧臂丛牵拉试验(+)。右腕Tinel’s征不明显,右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感,Phalen征阴性;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在,双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。 化 验 及 特 殊 检 查 肌电图:双侧正中神经受损。 最后诊断 初步诊断 双侧正中神经受损原因待查 1、​ 颈椎病 2、​ 双侧腕管综合征 牛如考 2005-2-16 2005-2-16 病 程 记 录 刘桂琴,女性,62岁,汉族,已婚, 黑龙江省哈尔滨市籍,现住北京市丰台区75号44-3。主因双手麻木、无力14年。于2005-2-16入院。 一、病历特点: 1、老年女性,62岁。 2、临床主要症状为双手麻木、无力14年。 3、查体:一般状态好,心肺腹无见明显异常。颈无畸形,颈静脉无怒张,颈项部轻度压痛,颈部活动尚好,压头试验(-),右侧臂丛牵拉试验(+)。右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可,Phalen征阴性,双腕Tinel’s征不明显,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在,双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。 5.肌电图示;双侧正中神经受损。 二.拟诊讨论: 1、腕管综合征:双手麻木、无力14年。右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可,Phalen征阴性,双腕Tinel’s征不明显,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在,本病不能排除。 2、颈椎病:颈椎病是在颈椎间盘变性、骨质增生和韧带肥厚等病理改变的基础上,继发颈神经根,颈脊髓,椎动脉,颈交感神经受压而产生的一系列的症状。本病多见于45岁以上的人,颈椎的X线片有明显的颈椎间盘退行性病变和骨质增生。MRI能够确诊。颈神经根受压迫时,常出现一侧根痛,感觉障碍呈根性分布,颈部活动受限。该病人有颈项部轻度压痛症状,颈部活动尚好,压头试验(-),右侧臂丛牵拉试验(+)。因此需进一步检查确诊。 3、脊髓压迫症:是由于椎管内的占位性病变或椎体病变而产生脊髓受压的一组病症。包括脊柱病变、脊膜病变、脊髓和神经根病变均可引起,病程呈进行性发展,最后导致程度不同的脊髓横贯损害和椎管阻塞。脊柱CT、MRI可见脊髓受压。该患者无双下肢无力,双侧病理征阴性。可排除此病。 4、脊髓亚急性联合变性:是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病,主要累及侧索及后索,表现为双下肢深感觉缺失,感觉性共济失调,痉挛性截瘫,手套样、袜套样感觉减退,肌张力增高,病理征阳性。该患者可排除此病。 3、​ 初步诊断:右侧腕管综合征 4、​ 诊疗: 1、拟查项目 完成日期 ⑴ 血常规、尿、便常规 2005-2-16 ⑵ 血沉、凝血三项、肝功能 2005-2-16 ⑶CRP、HIV抗体,HbsAg 2005-2-16 ⑷ 心电图 2005-2-16 (5) 胸部正位片、右腕正侧位片 2005-2-16 (6)颈椎MRI 2005-2-16 2、治疗:三级护理,普食。积极术前检查及准备就绪后,择期手术治疗。 贾金鹏主治医师看过病人后,同意上述诊断及治疗意见。指示尽快完善各项检查明确诊断后,择日手术治疗。 牛如考 2005-2-18 李进东主任医师查房记录 入院后第二天,一般情况好,无发热,查体生命体征平稳,患肢症状同前,颈椎CT结果回。今日李进东主任医师查房后表示,病人生命体征平稳,积极做好各颈检查,以尽快明显诊断。已遵照执行。 牛如考 2005-2-21 入院后第五天,病情平稳,颈部MRI预约今日下午检查,待诊断明确后再选择确定手术。 牛如考 2000-09-08 王志刚副主任医师查房记录 今日下午王志刚副主任医师看病人,同意右腕管综合征诊断,指示准备腕关节镜下腕管检查、冲洗,腕横韧带切断术,术前鉴字应交待清楚。已执行。 林章旺 2004-09-08 术前小结 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社售货员。因右手麻木、无力5年,于2004-9-7入院。 术前诊断:右侧腕管综合征 诊断依据:1、老年女性,66岁。2.临床主要症状右手麻木、无力5年,夜间重。3.查体:颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动好,压头试验、臂丛牵拉试验阴性。右腕Tinel’s征阳性,并右手放射性疼痛麻木感,Phalen征阳性。右手握力差,拇指对掌功能可,大鱼际肌轻萎缩,右手桡侧三指感觉迟钝。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射对称,右上肢HOFFMAN征阴性。双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射对称。双足BABINSKI、髌、踝阵挛均为阴性。4.颈椎MRI:颈椎椎间盘退变改变,无明显突出,硬膜囊及脊髓无受压。肌电图示:右侧正中神经受损。 手术名称:腕关节镜下腕管检查、冲洗,腕横韧带切断术。 适应证及禁忌证:患者右腕管综合征诊断明确,经保守治疗无效。手术(关节镜下、或开放手术)是最彻底有效的治疗。目前全身情况好,心、肺,肝,肾功能及凝血机制检查均在正常范围.病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。 术前准备:1、常规术前检查已完成。2、已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,患者及家属表示理解,同意手术已签字。3、术前备皮。 手术计划:定于2004年09月09日在局麻下行腕关节镜下腕管检查、冲洗腕横韧带切断术。关节镜 手术取右侧腕管正中腕横韧带远近端边缘切口进入,探查后以切断腕横韧带为主。术者王志刚副主任医师。 手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,注意不损伤正中神经、血管。3、仔细,彻底止血,防止腕部血肿等。 术后处理:1、一级护理,普食。2、腕部早期活动。3.术后充分引流。4.补液、预防感染、对症处理。5.术后48小时拔除引流。6.术后9天拆线。 术后可能出现的并发症及防治办法:1、各种感染:包括肺部感染,切口感染:术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流。2、邻近血管、神经损伤:术中仔细操作,防止误伤血管及神经。3、术后继发出血:彻底止血,充分引流。 林章旺 2004-09-08 术前讨论 时 间:2004年09月08日17:00时。 地 点:骨三科学习室。 参加人员:董纪元主任医师,王志刚副主任医师、贾金鹏主治医师及全体进修、实习医师。 首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。 贾金鹏主治医师:患者术前诊断明确,症状较重,目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,彻底止血。3、避免损伤血管神经等。手术情况已向家属交代清楚。 王志刚副主任医师:腕管关节镜手术是微创手术,通过关节镜检查不仅能够查明腕管病变所在,而且能达到修复、清理腕管内结构、恢复其功能的目的。因此为首选治疗方法。但是该手术不能彻底解决腕管病变的所有问,术后对关节的功能将会产生一定的影响,应当向家属及本人交代清楚。 董纪元主任医师:关节镜手术是微创手术,但是有其复杂性。术中应当注意尽量减少副损伤,仔细探查腕管病变情况,尽可能镜下一期手术治疗。必要时开放手术。术后早期进行功能锻炼,避免腕关节粘连。 其他医师无异议。 记录:林章旺 手 术 记 录 手术日期:2004-09-09 术前诊断:右侧腕管综合症 术后诊断:右侧腕管综合症 手术方式:关节镜监视下右侧腕横韧带切断术。 手 术 者:王志刚,林章旺 麻醉方式:局麻 麻 醉 者:王志刚 手术经过:病人仰卧于手术台上,右上肢外展位,用美兰标记关节镜进针点,分别为:①位于右腕豆骨近侧1cm、桡侧1cm处;②环指桡侧缘向近侧画延长线,拇外展90°从其尺侧缘向第一条线画垂直线,二线相交角之平分线以远1cm处。常规碘酒酒精消毒,铺巾。 近侧入路切5mm皮肤切口,止血钳分离,用钝头穿刺锥经腕横韧带深面穿向第二穿刺点,至皮下后切开皮肤,穿出穿刺锥,逆向导入带缺口的套筒。注意穿刺过程中保持腕背伸,避免正中神经损伤。从手掌侧插入关节镜,从腕近侧放置钩刀,在关节镜监视下钩断腕横韧带。探针探查腕横韧带完全切断。手术完毕。 右腕、手掌加压包扎,手术历时约15分钟。术毕完返病房。 记录: 2004-09-09 术 后 病 程 记 录 患者今日上午在局麻下行关节镜监视下右侧腕横韧带切断术,病人仰卧于手术台上,右上肢外展位,用美兰标记关节镜进针点,分别为:①位于右腕豆骨近侧1cm、桡侧1cm处;②环指桡侧缘向近侧画延长线,拇外展90°从其尺侧缘向第一条线画垂直线,二线相交角之平分线以远1cm处。常规碘酒酒精消毒,铺巾。近侧入路切5mm皮肤切口,止血钳分离,用钝头穿刺锥经腕横韧带深面穿向第二穿刺点,至皮下后切开皮肤,穿出穿刺锥,逆向导入带缺口的套筒。注意穿刺过程中保持腕背伸,避免正中神经损伤。从手掌侧插入关节镜,从腕近侧放置钩刀,在关节镜监视下钩断腕横韧带。探针探查腕横韧带完全切断。手术完毕。右腕、手掌加压包扎,手术历时约15分钟。术毕完返病房。 术后医嘱:二级护理,普食。给与抗生素预防感染。 林章旺 2004-09-10 王志刚副主任医师查房记录 术后第一天,王志刚副主任医师查房。患者全身情况好,诉右手仍感麻木,余未诉其它不适。伤口敷料有少量渗血,右侧手指活动及血运好。王志刚副主任医师指示,给予更换敷料,并予以弥可保营养神经治疗,继续预防感染、对症治疗。已遵嘱执行。 林章旺 2004-09-11 贾金鹏主治医师查房记录 术后第二天,患者全身情况好,无切口疼痛,右侧手指麻木症状稍有改善,已下地行走。体温已正常。伤口敷料无渗血,对合好,予以更换敷料,继续应用抗生素。贾金鹏主治医师查看病人后,同意目前处治。 林章旺 2004-9-12​ 贾金鹏主治医师查房记录 今日贾金鹏主治医师查房,患者右手麻木症状无进一步改善。切口干净无红肿。贾金鹏主治医师指示:因患者正中神经受压日久,变性,恢复需要一定时间,但腕管已予打开减压,症状可逐渐改善,明日可予以出院。今继续按原方案治疗。已遵嘱执行。 林章旺 2004-9-13​ 出 院 记 录 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社售货员。因右腕及手麻木、无力5年,于2004-9-7入院,于2000-9-13出院,共住院6天。 入院时情况:临床主要症状为右腕及手麻木、无力5年,夜间重。一般状态好,心肺腹检无异常。颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动好,压头试验、臂丛牵拉试验阴性。右腕Tinel’s征阳性,并右手放射性疼痛麻木感,Phalen征阳性。右手握力差,拇指对掌功能可,大鱼际肌轻萎缩,右手桡侧三指感觉迟钝。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射对称,右上肢HOFFMAN征阴性。双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射对称。双足BABINSKI、髌、踝阵挛均为阴性。4.颈椎MRI:颈椎椎间盘退变改变,无明显突出,硬膜囊及脊髓无受压。肌电图示:右侧正中神经受损。 入院诊断:右侧腕管综合症 治疗经过:于2004-09-09在全麻下行关节镜监视下右腕横韧带切断术。术后给予输液抗生素及对症治疗。无院内感染及并发症发生。 出院情况:一般情况可,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,体温及血象正常,切口愈合好,右手麻木稍有改善,活动自如。 出院诊断:右侧腕管综合症。 出院后注意事项:(1)右腕部功能锻炼,(2)定期门诊复查。 记录:林章旺 2004-9-13 门 诊 出 院 记 录 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社售货员。因右腕及手麻木、无力5年,于2004-9-7入院,于2000-9-13出院,共住院6天。 入院时情况:临床主要症状为右腕及手麻木、无力5年,夜间重。一般状态好,心肺腹检无异常。颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动好,压头试验、臂丛牵拉试验阴性。右腕Tinel’s征阳性,并右手放射性疼痛麻木感,Phalen征阳性。右手握力差,拇指对掌功能可,大鱼际肌轻萎缩,右手桡侧三指感觉迟钝。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射对称,右上肢HOFFMAN征阴性。双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射对称。双足BABINSKI、髌、踝阵挛均为阴性。4.颈椎MRI:颈椎椎间盘退变改变,无明显突出,硬膜囊及脊髓无受压。肌电图示:右侧正中神经受损。 入院诊断:右侧腕管综合症 治疗经过:于2004-09-09在局麻下行关节镜监视下右腕横韧带切断术。术后给予输液抗生素及营养神经、对症治疗。无院内感染及并发症发生。 出院情况:一般情况可,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,体温及血象正常,切口愈合好,右手麻木稍有改善,活动自如。 出院诊断:右侧腕管综合征 出院后注意事项:(1)右腕部功能锻炼,(2)定期门诊复查。 记录:林章旺 2000-07-08 王岩主任医生查房 术后第三天,患者全身情况好,精神、食欲好,诉右手1-3指麻木、疼痛症状又有减轻,左手症状同上。王岩主任医师查房后指示:病人右腕关节应积极活动,以防粘连,已执行。 2000-07-10 出 院 小 结 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社一般人员。因右腕及手疼痛、麻木、无力一年,加重一个月。于2004-9-7入院,于2000-07-10出院,共住院18天。 入院时情况:临床主要症状为右腕及手疼痛、麻木一年,加重一个月。夜间重。一般状态好,心肺腹检无异常。颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动好,压头试验、臂丛牵拉试验阴性。右腕Tinel’s征阳性,并右手放射性疼痛麻木感,Phalen征阳性。右手握力差,拇指对掌功能可,大鱼际肌轻萎缩,右手桡侧三指感觉迟钝。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射对称,右上肢HOFFMAN征阴性。右下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射对称。右足BABINSKI阴性。 入院诊断:右侧腕管综合症 治疗经过:于2000-07-05在全麻下行右侧腕管关节镜下腕横韧带切断术。术后给予输液抗生素及对症治疗。无院内感染及并发症发生。 出院情况:一般情况可,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,体温及血象正常,切口愈合好,右手麻木、疼痛明显改善,活动自如。 出院诊断:右侧腕管综合症。 出院后注意事项:(1)右腕部功能锻炼,(2)定期门诊复查。 2000-07-10 门诊出院小结 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社一般人员。因右腕及手疼痛、麻木、无力一年,加重一个月。于2004-9-7入院,于2000-07-10出院,共住院18天。 入院时情况:临床主要症状为右腕及手疼痛、麻木一年,加重一个月。夜间重。一般状态好,心肺腹检无异常。颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动好,压头试验、臂丛牵拉试验阴性。右腕Tinel’s征阳性,并右手放射性疼痛麻木感,Phalen征阳性。右手握力差,拇指对掌功能可,大鱼际肌轻萎缩,右手桡侧三指感觉迟钝。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射对称,右上肢HOFFMAN征阴性。右下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射对称。右足BABINSKI阴性。 入院诊断:右侧腕管综合症 治疗经过:于2000-07-05在全麻下行右侧腕管关节镜下腕横韧带切断术。术后给予输液抗生素及对症治疗。无院内感染及并发症发生。 出院情况:一般情况可,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,体温及血象正常,切口愈合好,右手麻木、疼痛明显改善,活动自如。 出院诊断:右侧腕管综合症。 出院后注意事项:(1)右腕部功能锻炼,(2)定期门诊复查。 2000-3-31​  王岩主任查房记录 进一步询问病史、查体、阅X线片。临床主要症状为颈部不适,四肢麻木、无力2年,加剧3个月,病情逐渐加剧。行走时如踏棉花之感。多次因颈后伸而出现四肢放射痛。无耳鸣、头晕、呕吐等现象,二便正常。查体:颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动:屈35度,伸35度,左右侧屈40度,旋转70度。右上肢肌力Ⅴ级,感觉无异常,颈后伸40度时出现四肢放射痛,右上肢放射至环指及小指,以左上肢为著,右下肢放射至小腿后侧。压颈试验及颈牵拉试验均为阴性。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射均活跃,以左上肢为著。右上肢HOFFMAN征阳性。右侧上、中、下腹壁反射均为阴性。肛门反射存在,右下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射均亢进。右足BABINSKI阳性,髌、踝阵挛均为阳性。颈椎MRI(1999-12-20):颈椎骨质增生,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,硬膜囊及脊髓受压。诊断:颈椎病(脊髓型)。处置:择期手术,行前路颈锥间盘切除、椎管减压、取髂骨植骨、钢板内固定术。 2000-3-31 李众利主治医师查房记录 患者病史如前,查看病人并阅片无特殊。诊断及治疗意见均同前。该患症状典型,诊断明确,脊髓受压迫严重,有手术指征,做好手术准备,尽早手术。 2000-4-2 患者入院第一天,病情稳定。各项化验及常规检查回报,结果均正常。请示李众利主治医师,同意本周三手术。行术前准备。 2000-4-4 术前小结 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社一般人员。因颈部不适,四肢麻木、无力2年,加剧3个月,于2004-9-7入院,现患者一般情况好。 术前诊断:颈椎病(脊髓型) 诊断依据:1、青年女性,35岁。2.临床主要症状为颈部不适,四肢麻木、无力2年,加剧3个月,病情逐渐加剧。行走时如踏棉花之感。多次因颈后伸而出现四肢放射痛。无耳鸣、头晕、呕吐等现象,二便正常。3.查体:颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动:屈35度,伸35度,左右侧屈40度,旋转70度。右上肢肌力Ⅴ级,感觉无异常,颈后伸40度时出现四肢放射痛,右上肢放射至环指及小指,以左上肢为著,右下肢放射至小腿后侧。压颈试验及颈牵拉试验均为阴性。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射均活跃,以左上肢为著。右上肢HOFFMAN征阳性。右侧上、中、下腹壁反射均为阴性。肛门反射存在,右下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射均亢进。右足BABINSKI阳性,髌、踝阵挛均为阳性。4.颈椎MRI:颈椎骨质增生,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,硬膜囊及脊髓受压。 手术名称:行前路颈锥间盘切除、椎管减压、取髂骨植骨、钢板内固定术。 手术适应证及禁忌证:患者颈椎间盘突出诊断明确,经保守治疗无效。手术是最彻底有效的治疗措施。目前全身情况好,肺,肝,肾功能及凝血机制检查均在正常范围.病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。 术前准备:1、常规术前检查已完成。2、已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,家属表示理解,同意手术已签字。3、术前备皮。 手术计划:定于2000年4月5日在全身麻醉下行前路颈锥间盘切除、椎管减压、取髂骨植骨、钢板内固定术。 手术取颈前右侧切口,颈椎前入路, 切除髓核,颈椎管减压。术者王岩主任医师。 手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,注意不损伤脊髓。3、仔细,彻底止血,防止硬膜外血肿。4、避免损伤血管神经等。 术后处理:1、一级护理,普食。2、颈部制动。3.术后充分引流。4.补液、预防感染、脱水、营养支持、对症处理。5.术后48小时拔除引流。6.术后7天拆线。 术后可能出现的并发症及防治办法:1、各种感染:包括肺部感染,切口感染:术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流。2、邻近血管、脊髓神经损伤:术中仔细操作,防止误伤血管及神经,脊髓牵拉时间不要太长3、脑积液漏:术中注意不损伤硬膜囊,如损伤,要注意修补。4:术后继发出血:彻底止血,充分引流。 2000-4-4 术前讨论 时 间:2000年4月4日9:00时。 地 点:骨二科学习室。 参加人员:王继芳主任医师,王岩主任医师,董纪元付主任医师、李众利主治医师及全体进修、实习医师。 首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。 李众利主治医师:患者目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,彻底止血。3、避免损伤血管神经等。手术情况已向家属交代清楚。 王岩主任医师:患者颈椎间盘突出型颈椎病诊断明确,根据病史及体检,患者有手术指征,但颈椎手术,难度较大,风险高,术中要注意仔细操作,病情要向患者及家属交代清楚。 手术记录 手 术日 期 2000年四月五日 手术前诊断 颈椎病(脊髓型)。 手术后诊断 颈椎病(脊髓型)。 手 术 颈5、6及颈6、7前入路椎间盘切除锥管减压术。 手 术 者 王岩、李众利、张永刚、周永刚、唐佩服 麻 醉 全麻。 麻 醉 者 李文广、郑勇 手 术经 过 1.全麻成功后,患者取仰卧位,颈部略后伸,术野碘酒、酒精消毒,铺无菌巾单。 2.取右颈前下部弧形切口,切口起于右胸锁乳突外缘,弧形至颈中线左侧,长约6厘米。切开皮肤及皮下组织,止血。切开颈阔筋膜及颈阔肌,沿胸锁乳突肌内缘顿性分离,显露肩胛舌骨肌,将肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧,气管、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌牵向内侧。充分显露术野,止血。X线下定位,于颈5、6及颈6、7椎体前纵行切开锥前筋膜,并向两侧剥离,用黄韧带咬钳彻底切除颈5、6及颈6、7椎间盘,探查发现5、6及颈6、7椎间盘向前膨出脊髓明显受压。为达到脊髓彻底减压、椎间稳定植骨,用咬骨钳、电动磨钻将颈6纵行开槽,颈5、颈7部分开槽,至后纵韧带彻底清除残余的椎间盘,视脊髓减压彻底纱布压迫止血,待植骨。 3.取骨:沿左髂骨脊取切口长约5厘米,剥离髂骨内外板填纱止血,骨凿切取髂骨块约4Х2Х1.5立方厘米大小。置胶膜引流,逐层缝合。 4.测量颈椎骨缺损约3.5Х1.5Х1立方厘米,修整髂骨块,视其与骨缺损相匹配,锤入颈椎骨缺损中。观察植骨块嵌合牢固稳定,脊髓无压迫。彻底止血冲洗创口,置胶膜引流,逐层缝合,手术结束。 术中病情稳定,生命指征平稳,出血不多,麻醉满意,未输血,病人安返病房。 2000-4-5 手术后病程记录 今日上午患者在全身麻醉下行前路颈5、6颈6、7椎间盘切除,颈6椎体开槽,颈部脊髓减压术。取右颈前下部弧形切口,沿胸锁乳突肌内缘顿性分离,显露肩胛舌骨肌,并将肩胛舌骨肌、胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧,气管、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌牵向内侧。充分显露术野,止血。X线下定位,于颈5、6及颈6、7椎体前纵行切开锥前筋膜,并向两侧剥离,用黄韧带咬钳彻底切除颈5、6及颈6、7椎间盘,探查发现5、6及颈6、7椎间盘向前膨出脊髓明显受压。用咬骨钳、电动磨钻将颈6纵行开槽,颈5、颈7部分开槽,至后纵韧带,彻底清除残余的椎间盘。将修整合适的髂骨块,锤入颈椎骨缺损中。观察植骨块嵌合牢固稳定,脊髓无压迫。彻底止血冲洗创口,置胶膜引流,逐层缝合,手术结束。 术后处理:1、一级护理,禁食。2、心电监护。3.颈部制动 ,颈托固定。4.预防抗感染治疗。5、脱水及激素治疗。 2000-4-6 李众利主治医师查房 术后第一天,自述手术切口痛,四肢疼痛、麻木,已排气,进流食。查体:一般状态佳,心肺及腹部未见异常,未发现手术及麻醉并发症。切口敷料完整、引流通畅,引流液较多,为淡红色的渗出液。今日李众利主治医师查房,认为患者疼痛麻木与手术引起的脊髓、神经根水肿有关,待水肿消退后症状能好转。更换敷料,继续治疗。 2000-4-7 王岩主任医师查房 患者术后第二天,感疼痛,麻木明显好转。查体:右上肢HOFFMAN征及右下肢BABINSKI征仍为阳性。检创:切口敷料完整,引流管通畅,引流量不多,为白色的浆液性渗出液,切口愈合佳,无红肿等炎性反应。处置:换药、拔引流管,对症治疗。 2000-4-8 患者术后三天,疼痛明显减轻,饮食好、二便正常。查体:一般状态佳,心肺及腹部查体未见异常。切口敷料完整、无渗血。右上肢HOFFMAN征及右下肢BABINSKI征仍为阳性,但是较难引出。处置:换药、对症治疗。 2000-4-11 王岩主任医师查房 患者于今日凌晨三时突感心悸、胸闷、呼吸困难。查体:血压:18/12Kpa,脉搏:120次/分,呼吸:26次/分,体温:36.8度。心肺及腹部查体未见异常,右上肢HOFFMAN征及右下肢BABINSKI征仍为阴性。检创切口愈合好,无红肿等反应。王岩主任医师查看病情后指示:1.急查血常规、生化、心电图、胸部正位片及超声心动图。2.请内科会诊。3.取半卧位,加强护理,协助排痰。 2000-4-12 病人一般状态尚可,心悸、气短明显好转。血常规、生化检查回报结果正常。心电图、心动超声及X线片回报均未见异常。内科会诊认为,该患目前的症状可能为神经功能紊乱引起,可对症治疗,再诊。向李众利主治医师汇报病情,同意前述诊断及处置。 2000-4-15 李众利主治医师查房 一般状态佳,病情稳定,切口无痛,饮食好,二便正常。检创:切口一期愈合,无红肿等炎性反应。处置:1、拆线、换药。2、离床活动。3三级护理。 2000-4-17 王岩主任医师查房 患者一般状态佳,饮食好二便正常。拆线后观察二日,无不适,行走正常。术前不适基本消失。处置:出院。出院注意事项:1、休息。2、定期复查。 2000-4-17 出院小结 刘桂琴,女性,66岁,汉族,已婚,北京太平路24号服务社一般人员。因颈部不适,四肢麻木、无力2年,加剧3个月,于2004-9-7入院,2000-4-17出院, 共住院19天。 入院诊断:颈椎病(脊髓型) 入院情况:1、青年女性,35岁。2.临床主要症状为颈部不适,四肢麻木、无力2年,加剧3个月,病情逐渐加剧。行走时如踏棉花之感。多次因颈后伸而出现四肢放射痛。无耳鸣、头晕、呕吐等现象,二便正常。3.查体:颈无畸形,颈静脉无怒张,颈无明显压痛,颈部活动:屈35度,伸35度,左右侧屈40度,旋转70度。右上肢肌力Ⅴ级,感觉无异常,颈后伸40度时出现四肢放射痛,右上肢放射至环指及小指,以左上肢为著,右下肢放射至小腿后侧。压颈试验及颈牵拉试验均为阴性。右上肢肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射反射均活跃,以左上肢为著。右上肢HOFFMAN征阳性。右侧上、中、下腹壁反射均为阴性。肛门反射存在,右下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射均亢进。右足BABINSKI阳性,髌、踝阵挛均为阳性。4.颈椎MRI:颈椎骨质增生,颈5-6,颈6-7椎间盘突出,硬膜囊及脊髓受压。 诊疗经过:入院后行常规检查无异常,于2000-4-5日全身麻醉下行前路颈5、6颈6、7椎间盘切除,颈6椎体开槽,颈部脊髓减压术。手术顺利,出血不多,麻醉满意,术后按期拆线,手术前症状完全消失出院。住院期间未发生院内感染及并发症。 出院时情况:患者一般状态良好,血象正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹无异常,患肢无肿胀。切口对合好,甲级愈合,出院后注意事项:1、注意休息,加强营养。2、定期门诊复查。 2000-1-19 颈椎病。 颈椎病。 颈后路椎板切除减压术。 王岩,李众利,韩钢,陈皆宏。 全麻。 岳剑虹。 1.全麻成功后,患者取俯卧位,头部置头架上,颈后术野碘酒,酒精消毒,铺无菌巾单。 2.以颈5为中心,作颈后正中切口,长约8CM,切开皮肤,皮下组织,深筋膜,浅层肌肉,暴露颈4,5,6,棘突,沿棘突旁骨膜下剥离棘旁肌,暴露颈4,5,6,右侧椎板,关节突,见颈4-5椎间关节融合,椎板间隙消失。于右侧椎间关节内侧用磨钻开槽,拟行右侧4,5,6椎板单开门术,单右侧椎板增生较厚,全椎板开槽困难,故用椎板钳行4,5,6右侧椎板切除,行后路椎板切除减压,同时行颈4,5,6右侧神经根探查,松解。椎板减压后,见硬膜囊向后彭出,椎管内压力减落。 ​  3.冲洗切口,止血,皮下置引流片一根,逐层缝合。 4.术中患者因出血较多,血压下降,经压迫止血后恢复正常,病人安返病房。 入院记录 高会叶,女性,68 岁,汉族,已婚,河北省武安市籍,河北省武安市武安镇市民。2000年6月5日入院,2000年6月5日采集病史,患者本人陈述,可靠。 主 诉:右手麻木痛、握物无力2月余。 现病史:患者2000年3月在无明显诱因下出现右手桡侧麻木,自腕部向桡侧三个手指放射,麻木以食指、中指末节指腹明显,伴有环指末节疼痛。麻木痛呈阵发性,进行性加重。腕掌侧扣击时可有向掌侧放电感。自觉右手逐渐无力,握拳、持物困难,口服止痛药上述症状无好转,我院门诊检查后建议入院治疗。病程中饮食睡眠可,无反复咳嗽、咳痰,大小便正常。 过去史:既往身体状况好,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤及手术史。 个人史:生于河北省武安市,文盲,无烟酒嗜好,无疫水及特殊药物、放射性毒物接触史。已婚,育2子2女,爱人身体健康。月经史:13 3-5/28-30 50岁闭经。 家族史:否认家族成员中遗传性传染性疾病史。 体 格 检 查 体温36.6℃ 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压18.0/12kPa(135/90mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,语言流利,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结不大,睑无浮肿,睑结膜不苍白,两侧眼裂对称,右瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻道通畅,付鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,右扁桃体不大,颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大,胸廓无畸形,右侧呼吸度对称,右肺叩诊呈清音,右肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心界不大,心率70次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及,移动浊音未叩出,肠鸣音正常。肛门外生殖器正常,直肠内未及肿块。脊柱无畸形及左上肢、右下肢活动正常。余详见本科检查。 骨科情况:右手外观正常,指间关节屈曲稍受限,不能紧握拳,握力明显减退。桡侧三个半手指指腹皮肤感觉麻木,以食指、中指明显,且其背侧皮肤亦有麻木感,并有痛觉过敏。轻叩腕掌侧有过电感,拇指对掌功能正常。Phalen征(+),Hoffman征(-),臂丛牵拉实验(-)。左手运动及感觉正常。 化验及特殊检查 门诊血常规、生化检查正常。 最后诊断 初步诊断 右腕管综合征 2000-6-5 2000-5-8 病程记录 高会叶,女性,68 岁,汉族,已婚,河北省武安市籍,河北省武安市武安镇市民。因右手麻木痛、握物无力2月余2000年6月5日入院 一.病例特点。 1、患者,女性,68岁。 2、右手麻木痛、握物无力2月余。 3、右手外观正常,指间关节屈曲稍受限,不能紧握拳,握力明显减退。桡侧三个半手指指腹皮肤感觉麻木,以食指、中指明显,且其背侧皮肤亦有麻木感,并有痛觉过敏。轻叩腕掌侧有过电感,拇指对掌功能正常。Phalen征(+),Hoffman征(-),臂丛牵拉实验(-)。左手运动及感觉正常。 4、化验及特殊检查门诊血常规、生化检查正常。 二、拟诊讨论: 1、诊断:右手麻木痛、握物无力2月余。右手指间关节屈曲稍受限,不能紧握拳,握力明显减退。桡侧三个半手指指腹皮肤感觉麻木,以食指、中指明显,且其背侧皮肤亦有麻木感,并有痛觉过敏。轻叩腕掌侧有过电感,拇指对掌功能正常。Phalen征(+)。 2、治疗:可作腕横韧带切开,正中神经松解减压。 3、预后:预后良好。 三、初步诊断:右腕管综合征 四、拟查项目 完成日期 ⑴血常规、尿便常规 2000-5-8 ⑵血生化、电解质、肝功、肾功 2000-5-8 ⑶HBsAg、HIV抗体 2000-5-8 ⑷心电图、胸片 2000-5-8 四、治疗 ⑴三级护理、普食。 ⑵完善术前检查。 今日张西峰主治医师看过病人,同意上述诊断及治疗意见。 2000-6-6 术前小结 高会叶,女性,68 岁,汉族,已婚,河北省武安市籍,河北省武安市武安镇市民。因右手麻木痛、握物无力2月余2000年6月5日入院 术前诊断:右腕管综合征 诊断依据:(1)患者,女性,68岁。(2)右手麻木痛、握物无力2月余。(3)右手外观正常,指间关节屈曲稍受限,不能紧握拳,握力明显减退。桡侧三个半手指指腹皮肤感觉麻木,以食指、中指明显,且其背侧皮肤亦有麻木感,并有痛觉过敏。轻叩腕掌侧有过电感,拇指对掌功能正常。Phalen征(+),Hoffman征(-),臂丛牵拉实验(-)。左手运动及感觉正常。 拟施手术:拟定于2000年6月7日上午,在臂从麻醉下行右腕横韧带切开松解术。术者:肖嵩华。 手术适应证及禁忌证:1、右手麻木痛、握物无力2月余,有正中神经受压的症状和体征。2、术前常规检查及化验未见特殊异常。3、术前与家属反复交代病情及术前术后可能出现的意外情况,表示理解并签字。 术前准备:术前常规检查及化验未见特殊异常,无明确手术禁忌证。病人家属同意手术并签字 . 手术计划:拟定于2000年6月7日上午,仰卧位,在臂从麻醉下作右腕部掌侧横切口,逐层切开,显露腕横韧带切开,探查正中神经。 术中注意事项:术中操作应精细,止血彻底,注意松解正中神经,并探查有无囊肿。 术后处理:应用抗生素预防感染。 术后可能出现的并发症:1,血肿形成。2,局部感染。3.切口不愈合。4、术后正中神经症状不能完全缓解。 2000-6-6: 术 前 讨 论 时 间:2000-5-18 地 点:骨一医师办公室。 参加人员:张伯勋、梁雨田主任医师,主任医师,张西峰、王志刚、张群、郝立波主治医师及全体进修医师。 于海洋:汇报病历(略)。 肖嵩华副主任:根据病人病史及查体诊断明确。明日上午可在臂从麻醉下作右腕部掌侧横切口,逐层切开,显露腕横韧带切开,探查正中神经,并注意探查有无囊肿形成。 张伯勋主任:同意上述诊断和治疗意见。患者有正中神经受压的症状和体征,桡侧三个半手指指腹皮肤感觉麻木,轻叩腕掌侧有过电感, Phalen征(+),进一步查体可排除颈椎疾患和肘部神经受压表现,故诊断明确,同意行手术治疗。 。 2000-5-19 手术记录 手 术 日期: 2000-5-19 手术前诊断: 左肱骨骨折不愈合 手术后诊断: 左肱骨骨折不愈合 手 术: 肱骨骨折钢板螺丝钉取出取髂骨植骨 手 术 者: 肖嵩华、张西峰、于海洋、郭海斌 麻 醉: 全麻 。 麻 醉 者: 张志鉴 手术 经 过: 病人入室麻妥取右侧卧位,常规消毒,铺无菌巾,取左上臂外侧原切口,切开皮肤、皮下组织和筋膜,切开肱骨骨膜,用骨膜剥离器作骨膜下剥离,显露原固定钢板和螺丝钉,依次旋下6枚螺丝钉,取出钢板。见原骨折断端植入的髂骨块上下方均有明显的骨折间隙,骨块呈缺血硬化表现,骨折间有轻度反常活动。清除断端嵌顿的软组织及疤痕组织,在钢板附着处用磨钻开一骨槽长4.0cm,宽0.5cm。作左髂后小切口,切取髂骨条和松质骨备用。在肱骨的螺钉孔内植入松质骨,并修整髂骨条植入。冲洗伤口,纱布器械无误,庆大霉素冲洗,缝合切口无菌纱布包扎,外固定支架固定。麻醉清醒后安返病房。 2000-5-19 术后病程记录 全麻后取右侧卧位,左上臂外侧原切口,逐层切开显露原固定钢板和螺丝钉取出。见原骨折断端植入的髂骨块上下方均有明显的骨折间隙,骨块呈缺血硬化表现,骨折间有轻度反常活动。清除断端嵌顿的软组织及疤痕组织,在钢板附着处用磨钻开一骨槽,切取髂骨条和松质骨植入。术后外固定支架固定。麻醉清醒后安返病房。 2000-5-20 张西峰主治医师查房 今日术后第一天, 病人精神好,生命体征平稳, 心、肺听诊无异常,腹部无胀气,手术切口换药,可见较多血性渗出,给予更换敷料。张西峰主治医师查房指示预防感染及对症治疗。 2000-5-21 今日术后第二天,病人精神好, 生命体征平稳,左上臂外支架固定,左手感觉正常,手指活动正常,手术切口换药,渗出减少,继续预防感染及对症治疗。 2000-5-14 张伯勋主任查房记录 时 间:2000-5-14 地 点:骨一医师办公室。 参加人员:梁雨田、张伯勋主任医师,肖嵩华副主任医师,张西峰、王志刚、张群主治医师及全体进修医师。 于海洋:汇报病历(略)。 张泊勋主任:病人病史及查体、X线检查,左肱骨中段骨折六孔钢板固定,骨折线模糊,下位四枚钉孔松动,肱骨干轻度弯曲。诊断明确。肱骨骨折可采取手术切开取出内固定,自体髂骨植骨植在骨折端周围和螺钉钉孔内,术后肩“人”字石膏固定。 2000-5-22 肖嵩华副主任医师查房记录 今日术后第三天,病人精神好, 生命体征平稳, 心、肺听诊无异常,腹部无胀气,。继续输液、预防感染及对症治疗。 2000-5-23 病人一般情况好,无特殊不适。今日术后摄片检查示骨折对位对线欠佳,去除外固定架,在透视下整复,行肩关节“人”字石膏固定,骨折对位对线好。 2000-5-26 肖嵩华副主任医师查房记录 病人精神好, 生命体征平稳, 心、肺听诊无异常,腹部无胀气。今日停用抗生素输液治疗。 2000-5-29 病人一般情况好,无特殊不适。今日术后摄片检查示骨折对位对线佳,髂部今日拆线愈合佳.准备今日出院. 2000-5-29 出院记录 白素琴,女性,65 岁,满族,已婚,辽宁省沈阳市籍,总参北极寺干休所团干。因左肱骨骨不连内固定术后2年余2000年5月8日入院,2000年5月29日出院,共住院22天。 入院时情况:左肱骨骨不连内固定术后2年余。一般情况好,心肺正常,肝脾无肿大,左上臂外侧可见一陈旧性手术疤痕,长约15cm,左肘关节伸屈及旋转功能正常,左手运动及感觉正常。 入院诊断:左肱骨陈旧性骨折骨不连 诊疗过程:入院经术前检查及准备,于2000-5-19日行肱骨骨折钢板螺丝钉取出取髂骨植骨。手术及术后经过顺利,在透视下整复,行伤口愈合,已拆线。住院期间未发生院内感染及并发症。 出院时情况:肩关节“人”字石膏固定,切口愈合。 出院诊断:左肱骨陈旧性骨折骨不连 出院后注意事项:肩关节“人”字石膏固定,门诊随诊。 2000-5-29 出院记录 白素琴,女性,65 岁,满族,已婚,辽宁省沈阳市籍,总参北极寺干休所团干。因左肱骨骨不连内固定术后2年余2000年5月8日入院,2000年5月29日出院,共住院22天。 入院时情况:左肱骨骨不连内固定术后2年余。一般情况好,心肺正常,肝脾无肿大,左上臂外侧可见一陈旧性手术疤痕,长约15cm,左肘关节伸屈及旋转功能正常,左手运动及感觉正常。 入院诊断:左肱骨陈旧性骨折骨不连 诊疗过程:入院经术前检查及准备,于2000-5-19日行肱骨骨折钢板螺丝钉取出取髂骨植骨。手术及术后经过顺利,在透视下整复,行伤口愈合,已拆线。住院期间未发生院内感染及并发症。 出院时情况:肩关节“人”字石膏固定,切口愈合。 出院诊断:左肱骨陈旧性骨折骨不连 出院后注意事项:肩关节“人”字石膏固定,门诊随诊。
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