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泌尿道感染的预防与控制 泌尿道感染的预防与控制 首都医科大学附属北京佑安医院 李素英 泌尿道感染是医院最常见的医院感染，根据美国医院感染监测系统（NNIS），医院泌尿道感染占医院感染的35~45%，居医院感染的首位，其中80%与留置泌尿道插管有关。我国2001年和2003年2次进行的医院感染现患率调查显示，泌尿道感染居医院感染的第3位。尽管大多数患者的泌尿道感染是自限性无症状菌尿或轻微感染，但当引流装置去除后，某些患者可能发生更严重的感染，如肾盂肾炎、菌血症等。泌尿道感染可使病人住院时间延长，医疗费用增加，严重的可导致死亡。因此预防和控制泌尿道感染，是提高医疗质量，保证医疗安全的重要举措。 1．​ 泌尿道感染的定义和导尿管分类： 1．1泌尿道感染（Urinary Tract Infection ,UTI）是由各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。尿培养阳性（1或2种），细菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或不伴有临床症状。泌尿道感染常常分为上、下尿路感染。上尿路感染包括输尿管和肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。 1．2导尿管分类 导尿管可按使用位置和或留置时间分类。 1．2．1按使用位置可分为尿道导尿管、肾造口术导尿管和耻骨联合上导尿管。 1．2．2按留置时间可分为间断使用导尿管、短期留置导尿管和长期留置导尿管。 2．​ 泌尿道感染的发病机理 2.1内源性感染：在住院患者中，绝大多数的泌尿道感染都与使用导尿装置有关。正常情况下尿道的正常菌丛在排尿时常随尿液排出，当插入尿管时，这种冲洗功能丧失，会阴部和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上行扩散至膀胱（在24~48小时内完成）。除此之外，插管时尿道机械损伤，有利于微生物自损伤粘膜处侵入。 2.2外源性感染：泌尿道感染可由尿液引流系统（通过远端引流管和近端引流管交接处导致细菌侵入）受污染，尿液中的细菌逆流至膀胱引起。尿液导管引流系统污染的常见原因有，医务人员手的污染；污染的膀胱冲洗液、使用灭菌不彻底的器械、插管时会阴部消毒不彻底或消毒剂污染以及未采用无菌技术等。 3．泌尿道感染的常见诱发原因和危险因素 3.1泌尿道感染的常见诱发原因 3.1.1未严格执行无菌操作，尿道周围菌丛进入膀胱。 3.1.2细菌沿导尿管外表面向上移行。 3.1.3开放式引流 3.1.4封闭式引流的破裂 3.2泌尿道感染的常见危险因素 引起感染的决定性因素为机体的抗病能力和微生物的致病力。导致泌尿道感染的常见危险因素有： 3．2.1导尿管使用的时间（过长）； 3．2.2导尿系统的密闭性（开放性或密闭性被破坏）； 3．2.3性别和年龄（女性病人；老年人）； 3．2.4慢性疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）； 3. 2. 5治疗因素（长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等）。 4．泌尿道感染的常见致病菌 社区获得性泌尿道感染多数由患者粪便中微生物污染引起的感染。最常见的微生物是大肠杆菌，其次是变形杆菌和粪便中的肠球菌，女性患者亦可由会阴部的腐生葡萄球菌引起感染。 越来越多的医院获得性泌尿道感染是由具有多重耐药性的革兰氏阴性菌引起。多见大肠杆菌、克雷伯氏菌和假单孢菌。念珠菌感染有上升趋势，如白色念珠菌、酵母菌、隐球菌、曲霉菌和毛霉菌等。此外，葡萄球菌和肠链球菌的L型变异，是泌尿道感染反复发作的常见原因，给临床诊断和治疗带来了极大的困难。 5．泌尿道感染的诊断与鉴别诊断 临床上导尿管相关性菌尿病人仅有20~30%的患者出现临床症状，而大多数患者则表现无症状性菌尿症。菌尿症患者中大约有1/4的病人可发生上行感染，如肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎和精索炎等。菌尿症的全身并发症是菌血症和败血症。 5．1临床表现：有症状患者出现尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，或出现排尿困难、下腹触痛、血尿、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一。 5.1.1尿沉渣镜检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野；或尿细胞排泄率白细胞≥30万/小时。 5.1.2临床医师诊断泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。 5．2病原学诊断： 在临床诊断基础上，符合下列四条之一即可诊断。 5.2.1清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿），G+ 球菌数 ≥104cfu/ml、G- 杆菌数≥105cfu/ml。 5.2.2耻骨联合上膀胱穿刺尿定量培养有细菌生长，或用耻骨联合上导尿法采集尿标本,细菌定量培养细菌数 ≥103cfu/ml。 5.2.3新鲜尿液标本经离心后应用相差显微镜检查（1×400），在30个视野中有半数视野见到细菌。 5.2.4无症状性菌尿症患者虽然无症状，但在近期内（通常为一周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养G+ 球菌数 ≥104cfu/ml、G- 杆菌数≥105cfu/ml。 WHO的诊断标准：尿细菌培养阳性（1或2种），细菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或不伴有临床症状。 无症状菌尿症： 是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染症状，该患者常在近期有使用膀胱镜检查或留置尿管史；尿沉渣镜检白细胞≥5个/高倍视野，连续2次清洁中断尿培养（间隔24小时以上）菌落计数G+ 球菌数 ≥104cfu/ml、G- 杆菌数≥105cfu/ml，且为同一种细菌，或新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性。 泌尿道感染的鉴别诊断： ※ 非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为两种或两种以上细菌，应考虑有污染可能，需重新留标本送检。但应充分认识到，非插管的泌尿道感染通常由单一微生物引起，而留置尿管患者的感染通常由多种微生物引起（检出多种微生物并不一定表明就有污染）。 ※ 尿标本应及时送检，若在室温下放置超过2小时，即使培养结果细菌数≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。 ※影像学、手术、组织病理或其他方法证实的、可定为的泌尿道感染（如肾、输尿管、膀胱、尿道），报告时应分别标明。 ※有明显尿路感染症状和白细胞尿的女性患者，中段尿细菌培养计数≥102cfu/ml，提示泌尿道感染。 ※新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性，常表明G- 杆菌感染，确诊率在80%以上，且一般无假阳性。 ※非留置导尿管病人，患者临床又无尿路感染表现，则要求2次尿培养的细菌数均≥105cfu/ml，并为同一细菌。 ※对留置导尿管患者，在无菌操作下从引流管近端抽取标本，若培养的菌落数≥102cfu/ml，则提示有泌尿道感染存在。 ※非留置导尿管病人，镜检或尿试纸（白细胞酯酶）检查提示脓尿，高度提示泌尿道感染存在。如果试纸检查显示亚硝酸盐反应阳性，同时白细胞酯酶反应也阳性，则可以做出诊断。 ※非离心的尿液革兰氏染色试验阳性，也可作出诊断。 ※ 非留置导尿管，临床又无尿路感染症状的女性患者，尿液中细菌数≥105cfu/ml，先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。 ※尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。 ※ 尿中培养出L型细菌，只算一次感染。 6．泌尿道感染的预防与控制 6.1预防医院泌尿道感染有效的干预措施： 6.1.1除非有明确临床指征，否则应避免插导尿管。 这些临床指征包括： ---采用无创性、间歇插管治疗无效的急性梗阻或尿潴留患者。 ---重症患者的尿量测定。 ---围手术期必须排空膀胱的患者，如泌尿科和妇科手术。 6.1.2如果必须插导尿管，应限制引流的持续时间。 6.1.3在进行导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作时，采用正确的无菌操作技术。 6.1.4在进行插管或接触导尿管系统操作前后，必须坚持手卫生（洗手或快速手消毒剂消毒手）。 6.1.5插管前彻底清洗尿道周围区域，使用消毒剂清洁会阴部。 6.1.6插管时戴无菌手套。 6.1.7采用合适的润滑剂进行非创性导管插入。 6.1.8应用的封闭式引流系统必须保持密闭，避免使用开放式引流系统。 6.1.9尽可能地把尿管固定牢，防止尿管在尿道内移动。 6.1.10对于神经源性膀胱功能障碍的病人，应尽可能避免留置尿管，如果需要膀胱引流，应间断性的插管。 6.2已被推荐但还没被证实能减少感染发生的措施： 6.2.1为病人提供充足的水分。 6.2.2对插管病人进行适当的会阴卫生。 6.2.3对负责插管和护理的人员进行培训。 6.2.4从膀胱到收集袋的引流要保持通畅，引流袋放置位置要低于膀胱水平。 6.2.5应使用直径最小的导管。 6.3其他预防措施： 6.3.1引流管应该完全排空，以预防微生物在残留的尿液中繁殖生长。每班次护理均应排空尿袋一次，尿液应排到患者的专用清洁容器内。 6.3. 2引流袋不允许放在地板上，也不应悬挂在腰部以上高度。 6.3.3除非感染率极高且没有其他方法控制，否则不应在引流袋内加入消毒剂。 6.3.4导尿管不应频繁更换，因会增加患者膀胱和尿道损伤的危险，在进行抗生素治疗和出现梗阻时才考虑更换。 6.3.5对合作的患者，可用避孕套导管进行短期引流，应每天更换一次避孕套导管，同时做好阴茎的护理，以避免并发症，如患者出现阴茎刺激症状或皮肤损伤时，应立即去除导管，一次性使用避孕套不要超过24小时。 6.3.6防止封闭式引流的破坏：尿标本的采集应该用注射器和针头从引流管的标本采集区进行，标本采集区要用酒精消毒，不能断开引流袋。如果需要冲洗血凝块，要使用无菌操作技术。 6.4预防泌尿道感染已被证实无效的方法： 6．4．1常规膀胱冲洗对预防感染无效。 6．4．2抗生素软膏和反复的导管表面清洁，对预防细菌沿导管外表面向上移行无效。 6．4．3对短期插管患者预防性使用抗生素，虽可减低菌尿症和感染的危险，但由于费用高，且易引起耐药微生物的出现，故不主张常规使用。长期预防性应用抗生素无效且易诱发耐药更强的微生物感染。 6.4.4插管患者无症状菌尿通常不需要治疗，一旦拔出导管，膀胱定植的菌群就会消失。