成人股骨干骨折治疗进展

成人股骨干骨折治疗进展 王绍山 :作者单位 300480 天津市汉沽区医院骨科 股骨干骨折是临床常见的骨折，骨折包括股骨小粗隆至股骨髁以上部 位，约占全身骨折的 ，男多于女，成 ∶ 之比。多发生在 ～ 岁的青 壮年，其治疗方法很多，需按患者年龄，骨折类型及技术与设备条件等作 适当选择，包括传统的牵引与外固定治疗、切开复位内固定及闭合复位外 固定支架固定等，各有利弊。为了加强对本病的研究，提高治疗效果，现 将收集到的国内、外有关资料作一综述。 一、牵引和外固定疗法 股骨干骨折后由于大腿部位肌肉的牵拉作用可发生畸形，经常导致骨折 移位、重叠、成角。单纯外固定治疗往往不能达到矫正畸形、恢复力线的 目的，仅偶可应用于无移位的不全骨折。重叠及成角较大的骨折必须通过 略加牵引复位后才能矫正。小夹板配合牵引适用于股骨长斜形、螺旋形及 粉碎性骨折，对不稳定型股骨骨折是一个有效的治疗手段。段晓刚 提出股 骨上 骨折应采用股骨髁上高吊牵引，膝关节采用伸直位或略屈曲位，高 吊的角度根据骨折向后成角大小而定，一般牵引角度与骨折成角应一致， 或大于骨折向后成角之角度，下肢中立位或外展 °位；股骨下 骨折远 端向后移位者，采用股骨髁上高吊牵引，其角度应大于两断端向后成角的 角度，膝关节伸直或微屈位，小腿呈中立位；对骨折远端向前移位者，则 采用胫骨结节牵引，下肢呈中立位，膝关节伸直位。一般开始牵引时，采 用患者 体重的牵引重量，牵引 小时后测量对比双下肢长度，若双下肢 已等长，行 线检查对位良好者则可用夹板外固定，并逐渐减少牵引重量， ～ 周复查 线片示骨痂形成者可解除牵引，继续采用夹板外固定，配合中 药分期治疗，直到愈合为止。崔海洲等 报道 例股骨干骨折，采用夹板 固定与牵引治疗，无骨不连发生，其中 例获 ～ 年随访，优良率达 ，认为采用牵引复位，夹板外固定和功能锻炼治疗股骨干骨折，患者 痛苦小，骨折愈合快，功能恢复好。朱年保 报道一组 ～ 岁小儿股骨干骨 折 例，提出 °斜面架皮牵引套治疗，有益患儿坐卧，避免褥疮发生， 牵引时可作足趾背伸跖屈运动，以促进血循环，加速骨折愈合，防止股四 头肌萎缩。王国君等 采用股骨髁上双针牵引治疗股骨中下段骨折 例，牵 引 ～ 周，其中解剖复位 例，近解剖复位 例，功能复位 例， 例获 年 6% 2.8 1 20 40 1/3 30 1/3 1/7 24 X 4 8 X 110 97 1 7 91.4% 2 7 50 30 20 6 8 6 12 2 18 1 [1] [2] [3] [4] ·综述 中华损伤与修复杂志 电子版 年第 卷第 期( )2009 4 2 ChinJInjuryRepairandWoundHealing(ElectronicEdition),April2009,Vol4,No.2· ·　　202 以上随访，骨折全部达骨性愈合，肢体功能均良好，无并发症，认为双针 牵引能有效地矫正骨折矢状面上的移位，保持骨折端对位后稳定，有利于 骨折愈合。徐莘香等 报道 例股骨干骨折，经股骨髁上牵引 ～ 天，消肿 后使用小夹板整复固定器外固定，骨折全部愈合，认为小夹板复位固定器 治疗股骨干骨折有以下特点：①结构简单，操作方便，造价低。只用一根 针牵引安全，损伤小，感染机会少。②利用夹板固定产生的摩擦力作为主 要牵引力，维持牵引效果好，骨折不再变位。③便于练功，有利于骨折愈 合和功能恢复，缩短住院时间。王邦兴 提出股骨髁上牵引时，小腿纵轴应 与床面平行，与牵引绳的水平分力方向一致，才能有效地避免骨折远端产 生向前旋转弯力而向前成角；胫骨结节牵引时，保持牵引力线在大腿纵轴 线下方 ～ °角，配合膝关节适当屈曲才能克服骨折远端向后旋转弯力， 避免向后成角。 二、外固定支架治疗 一般外固定架治疗股骨干骨折，常由于肌肉的强力牵拉作用，使骨折造 成明显的畸形，且持续长期外固定也常引起关节僵硬，所以股骨干骨折采 用外固定器治疗有一定争议。股骨干四周软组织丰富，血液良好，不论采 用任何固定，骨折愈合均较快，外固定器械针在固定骨折同时影响肌肉收 缩而限制了关节活动，不能体现动静结合的原则，因而一些学者不主张用 外固定器治疗。近几年骨外固定器迅速兴起，被广泛应用治疗四肢骨折， 股骨干骨折也有成功的报道。苏玉新等 报道单侧多功能固定器治疗股骨干 骨折 例，优良率达 ，认为该外固定器的最大特点是早期下床，早期负 重锻炼，促进骨折愈合。金阳等 对 例股骨干骨折畸形愈合，采取截骨方 法纠正畸形后以骨折复位固定器维持固定，认为该固定器可有效对抗肌肉 收缩力，对重叠移位过多的畸形愈合患者，可使重叠逐渐牵伸延长，平均 固定 周，肢体均恢复到与健肢等长，成角畸形完全纠正，髋、膝关节完 全恢复及大部分恢复者占 。 、加压钢板治疗股骨干骨折 加压钢板是内固定（ ）系统近年发展形成的，钉孔呈长圆形，较普 通钢板短而厚。由于加压钢板的轴向加压作用，缩小了骨折断剑的裂隙， 增强了骨折的稳定性和内固定的坚固性保证了骨折愈合。临床应用时遵循 以下原则：①加压钢板一般的长度应是骨折断端直径的 倍。②钢板应放在 骨折的张力侧，以增加骨折间的压缩力。③加压钢板起到骨折端的纵向加 压，用于横断骨折加压效果较好，而在斜形或阶梯形骨折端对合时，为加 强骨折间的加压，最好应用一枚或二枚拉力螺钉固定。傅祥林 通过加压钢 板治疗股骨干骨折 例，认为加压钢板是治疗股骨远段骨折的一种理想固 定方法，具有固定牢固、不用外固定、可早期活动关节等优点。 [5] [6] [7] [8] [9] 36 5 7 1 30 50 94% 23 10 95.6% AO 5 20 三 中华损伤与修复杂志 电子版 年第 卷第 期( )2009 4 2 ChinJ InjuryRepair and Wound Healing(ElectronicEdition),April2009,Vol4,No.2 · ·　　203 LISS四 五 、 钢板治疗股骨干骨折 年， 等 提出了几种微创钢板接骨术（ ）方法。由于 这些内置物并非为经皮插入而设计，手术操作技术要求高，因此专门设计 了微创锁定钢板（ ）。欧美国家于 世纪 年代末开始 尸体标本 解剖学研究及广泛的机械力学和生物力学试验，并已进行了前瞻性临床研 究。 最早应用于股骨远端骨折的治疗。一项多中心的前瞻性临床研究 例 处骨折采用 治疗，观察期间骨折愈合率超过 。而在另 一篇治疗胫骨近端骨折的文献中， 例被随访者中 例愈合，所有病例均 不需植骨，如此高的愈合率源于 的生物学接骨特性。首先是 的成 角稳定性， 钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同角度，锁定在一 起后形成了一个牢固的整体。螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，从而确 保了成角稳定性。而由于骨折块被稳定地固定在钉板锁扣时的位置，不存 在骨向接骨板方向的牵拉，可以维持骨折的一期复位。在应力作用下，由 于钉板的锁扣使钢板在机械特性范围内对抗载荷应力，并通过接骨板将应 力传递，故所谓的二期复位丢失的危险性亦被降至最低。其次就是 对 骨膜的保护，即骨血运的保护。带锁定头的螺钉被牢固地锁扣于接骨板 上，在骨面上不会产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤， 尽可能多地保留了骨的血运。这与传统的开放复位钢板固定广泛剥离骨 膜，且接骨板下骨血运由于受压而进一步受阻，形成了鲜明的对照 。锁 定加压钢板（ ）钢板用于股骨远端粉碎性骨折亦是很好的方法 。 随着近十年来假体周围骨折数量的增多，其治疗后伴发的并发症也更多 地被人们认识，但至今人们还没有总结出一种最佳的治疗方法。文献中报 告多种治疗方法治疗此类骨折均很困难，但没有与公认的最佳方法进行比 较。最新的研究集中在采用或不采用同种异体或自体骨移植、行切开复位 内固定或假体翻修。对于假体周围骨折的成功治疗要综合考虑骨折部位与 股骨假体的关系、假体的稳定性、周围骨质量及患者的病理和生理功能状 态。对于假体稳定的骨折，建议进行切开复位、钢板螺钉内固定和（或） 同种异体皮质骨骨板移植。钢板固定及与之成 °角的骨膜下皮质骨骨板 移植会造成骨膜周围软组织的广泛破坏，并影响骨愈合。现代的骨折内固 定技术，注重于降低软组织损伤和减少对骨膜的剥离，避免在多部位进行 植骨。我们研究了稳定的股骨干髓内假体周围骨折的结果及并发症。治疗 采用最新的间接复位技术结合外侧单钢板固定，但不行同种异体骨移植 。 、髓内针治疗股骨干骨折 钉： 钉治疗骨折具有方法简单、手术创伤小、出血少、内 固定物应力分布均匀以及术后患者早期活动等优点 ，但由于针尾刺激皮肤 1990 Krettek MIPO LISS 20 90 LISS LISS 112 116 LISS 90% 20 19 LISS LISS LISS LISS LCP 90 1. Ender Ender [10] [11-13] [14] [15] [16] 中华损伤与修复杂志 电子版 年第 卷第 期( )2009 4 2 ChinJInjuryRepairandWoundHealing(ElectronicEdition),April2009,Vol4,No.2· ·　　204 的浅表炎症，致膝关节疼痛、膝关节活动受限、手术后成角畸形等并发 症，以及需电视 线配合，因而对一处股骨中段骨折一般不主张采用，对青 少年的股骨骨折，由于髓腔小、骨质致密，易造成骨折端分离，故不宜采 用。 钉对股骨多段骨折是最佳适应 。 梅花髓内针：髓内针内固定是股骨干中上段骨折常用而又比较有效的 治疗方法。手术要点：患者取健侧卧位，硬膜外麻醉，股骨后外侧切口， 沿股二头肌与骨外侧肌间隙进入，显露骨折端，把事先挑好的髓内针插入 骨折端髓腔内，观察其粗细是否合适，并扩大髓腔，将合适的髓内针先逆 行后顺行由近端打入骨折远端髓腔内。 自锁髓内针：林允雄等报告 髓内扩张自锁髓内针治疗股骨干骨折， 其抗骨折部位弯曲、扭转及短缩能力可靠，可早期功能锻炼，抗疲劳强度 好，大部分病例不需扩髓，对局部血运破坏小，有利于骨折愈合，总体优 良率为 。 带锁髓内钉：带锁髓内钉固定为目前治疗股骨干骨折的较好方法，但 使用不当仍可发生合并症 。目前方法为顺行钻孔进钉。带锁髓内针固定 具有以下优点：①因主针位于髓腔内，为中心固定，应力遮挡小，无弯曲 应力。②可早期进行功能锻炼。③内固定坚固，防旋转短缩。④骨折端闭 合置钉，减少了骨折周围软组织及骨剥离对血供的破坏，手术创伤小。随 着带锁髓内钉在临床上广泛应用，对于股骨多段骨折和股骨远端骨折等均 有报道 。唐三元等报告 多发伤中股骨干骨折的一期扩髓内固定，认为 只要能控制休克，保证患者的生命体征平稳，可以耐受手术，行一期扩髓 内固定治疗股骨干骨折是可靠的，并能缩短住院时间，减少费用。陈文均 等 用重建交锁髓内钉治疗股骨多段骨折亦有报告。张先龙等 报告逆行交 锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合。股骨远端粉碎性骨折治疗 困难，以往所用的内固定方法临床效果均不够满意。楼列名等 用股骨髁 上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折 例，此术式操作简单，对股骨髁上骨折 一般仅需在膝关节做 ～ 的切口，用髓内钉撬拨复位，纠正内、外翻及 旋转畸形比较容易。 综上所述，传统的加压钢板内固定，由于创伤大并常伴有应力遮挡和各 种骨折并发症的发生，其临床近年来应用有减少的趋势。相反，随着骨折 生物学固定原则的提出，交锁髓内针内固定已成为四肢长管骨骨折治疗的 首选。 X Ender 2. 3. 97.7% 4. 37 5 6cm [17] [18] [19-20] [21,22] [23] [24] [25] [26] 证 参 考 文 献 1 . 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