应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的临床疗效分析

1 广州市越秀区正骨医院 (广州 ,510045) ·临床研究· 应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的临床疗效 曾尚广1 　霍力为1 　利云峰1 [摘要 ] 　目的 :探讨钛制弹性髓内钉 ( TEN)治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法 :2006 年 10 月～2008 年 8 月共收治 65 例 儿童股骨干骨折患者 ,分别给予 TEN 固定和切开复位钢板固定方法。术后酌情外固定 ,去除外固定后进行功能锻炼。结 果 :65 例患者术后经平均 8. 5 个月 (6. 5～18. 0 个月)随访 , TEN 固定骨折愈合时间平均为 10. 4 周 (8～12 周) ;切开复位 钢板固定骨折愈合时间平均为 14. 3 周 (12～16 周) 。所有患者患侧膝关节活动度无明显差异。结论 :适当使用 TEN 治疗 儿童股骨干骨折 ,具有损伤小、应力遮挡小、不影响骨骺、骨折愈合好、患肢功能恢复快、并发症少等优点 ,但应严格掌握 TEN 直径的选择、预弯的部位和程度、钉尾的处理等要点。 [关键词 ] 　股骨干骨折 ;弹性髓内钉 ;儿童 [中图分类号 ] 　R683. 42 　　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100520205 (2010) 0220039202 Titanium Elastic Intramedullary Nails in the Treatment of Femoral Shaft Fractures in Children Z EN G S hang g uan g1 　H UO L i w ei1 　L I Yun f eng1 1 Orthopedic Hospital of Yuexiu Area , Guangzhou 510045 , China Abstract 　Objective :To investigate the curative effect of titanium elastic int ramedullary nails ( TENs) for femoral shaft f racture in children. Methods :From October 2006 to August 2008 , 65 children with femoral shaft f ractures were admitted into our department and treated with TENs fixation or open reduction and plate fixation , respectively. External fixation was applied properly and functional exercise was enforced thereafter. Results :65 cases were followed up for an average of 8. 5 (6. 5 to 18. 0) months. The average bone healing time with TENs was 10. 4 (8212) weeks , and it was 14. 3 (12 to 16) weeks with the plates. There was no significant difference in knee functions among all cases. Conclusion :Treatment of fem2 oral shaft f ractures in children with TENs has advantages of minimal invasion , little st ress shielding , and no interference with the epiphysis. When used properly , quick f racture union and function recovery can be expected with very few compli2 cations. Key words 　Femoral f racture ; Elastic int ramedullary nails ; Child 　　小儿股骨干骨折是小儿常见骨折 ,闭合复位、生物学固定、 保护骨骺不受损伤及尽早恢复患肢活动是目前小儿骨折的治 疗方向。儿童弹性髓内钉又称钛合金弹性钉 ( TEN) ,由法国 Nancy 医院的 Ligier [1 ]医生最早报道 ,随后 TEN 在欧洲和北美 地区得到了流行 ,2003 年以后国内陆续有报道使用 [2 ,3 ] ,成为儿 童长骨骨折中又一可供选择的较好的内固定方法。通过我院 收治病例 ,筛选比较弹性髓内钉和接骨钢板 2 种方法的优劣 , 为小儿股骨干骨折合理选择治疗方法提供依据。 1 　资料与方法 1. 1 　一般资料 我院 2006 年 10 月～2008 年 8 月收住院治疗 6～14 岁儿 童股骨干骨折 65 例 ,采用 AO 钛制弹性髓内钉治疗儿童股骨干 骨折 28 例 ,行接骨钢板内固定 37 例。为增加比较的客观性 ,根 据手术及随访的要求符合以下 : ①患儿年龄 6～14 岁 ; ② 闭合复位夹板或石膏固定不满意 ; ③手术时间为伤后 1 周以 内 ; ④术中所用的手术器械及内固定材料皆由 AO 公司提供 ; ⑤治疗过程均在我院 ; ⑥随访时间在半年以上 ; ⑦开放性骨折 , 伴有神经血管损伤的病例除外。对 2 组病例可能影响研究结 果的年龄、性别及骨折类型等因素进行均衡性检验 ,骨折类型 分为稳定性骨折 (横形骨折)与不稳定性骨折 (螺旋形 ,斜形 ,粉 碎性骨折) , P > 0. 05 为差异无统计学意义 ( 1) 。 表 1 　两种病例的研究状况表 (例) 分组 例数 年龄 (岁) 男 女 稳定 不稳定 TEN 组 28 9. 8 ±2. 8 18 10 9 19 接骨板组 37 10. 2 ±2. 6 25 12 10 27 　注 :两组均衡性检验 P > 0. 05 1 . 2 　方法 1 . 2. 1 　TEN 固定方法 常规麻醉和 C 臂机透视下操作。定位时将患肢伸膝置于 93中国中医骨伤科杂志 2010 年 02 月第 18 卷第 02 期 中立位 ,在大腿内外侧骨骺板近端 1. 5cm 处作经皮小切口 ,将 骨锥慢慢旋转刺入骨皮质 ,与股骨长轴成 45°钻孔 ,根据股骨髓 腔大小选定髓内钉并将其完成弧形。先置入弯头弹性髓内钉 , 向骨折端推进 ,两侧的髓内钉均至骨折线水平时 ,用手法牵引 使髓内钉通过骨折线 ,再调整进钉方向 ,1 枚朝向股骨颈 ,另 1 枚朝向大转子 ,向骨折近端推进。C 臂机透视下确定髓内钉位 置和股骨干骨折对位情况 ,满意后折弯钉尾 ,剪断残余部分 ,埋 于皮下。术中均试行闭合复位 ,对难以闭合复位的病例在骨折 处行小切口不剥离骨膜的情况下协助复位。本组病例闭合复 位髓内固定 18 例 ,小切口切开复位髓内固定 10 例。术后静脉 使用抗生素 3d ,使用支具保护 3～4 周 ,待有少量骨痂形成后可 去除外固定 ,进行不负重的关节主动功能锻炼 2 周 ,随后可扶 双拐部分负重行走 2 周 ,扶单拐 2 周 ,最后独立行走。术后半年 可取出内固定 ,均在门诊用特制的取钉器取出 ,术后口服抗生 素 3d ,未加特殊制动及固定。 1. 2 . 2 　切开复位钢板固定方法 手术在全麻下进行 ,患儿取平卧位 ,小腿外侧切口 ,常规方 法复位固定骨折 ,使用 AO 股骨接骨板固定 ,钢板置股骨外侧。 术后静脉使用抗生素 3d ,术后视骨折稳定情况选择是否石膏固 定 ,骨折愈合牢固后完全负重。有 30 例患儿术后平均约 1 年住 院手术取出内固定。 1 . 3 　评估方法 比较两组 : ①手术时间 ; ②手术失血量 ; ③住院时间 ; ④骨 折 X线愈合时间 ,评价标准是 X 线检查显示骨折线模糊 ,有连 续性骨痂通过骨折线 ; ⑤负重时间 ; ⑥术后并发症 ; ⑦术后按照 Jonher2Wruth[4 ]评价标准进行功能评分。 1 . 4 　统计分析 计量资料以 x ±s 表示 ,组间差别用 t 检验分析 ,计数资料 用χ2 检验。检验水准 :α= 0. 05。 2 　结果 2 . 1 　综合评价指标结果 综合评价指标结果见表 2。 表 2 　两种方法综合评价指标结果比较 ( x ±s) 分组 例数 手术时间 (min) 失血量 (ml) 住院时间 (d) X 线愈合时间 (周) 负重时间 (周) TEN 组 28 62. 5 ±2. 8 58. 3 ±15. 8 6. 3 ±2. 8 9. 8 ±1. 2 10. 8 ±2. 3 接骨板组 37 96. 4 ±3. 2 182. 6 ±28. 7 12. 4 ±3. 2 10. 5 ±3. 6 16. 6 ±3. 5 t 值 9. 04 18. 75 6. 95 6. 34 8. 96 P值 0. 000 0. 008 0. 000 0. 000 0. 000 　　两种方法手术时间、失血量、住院时间、X 线愈合时间及负重时间比较 , P < 0. 05 ,差异有统计学意义。 2. 2 　术后并发症 TEN 组有 1 例出现钉尾周围皮肤红痛 ,考虑为钉尾“激惹” 现象 ,取出髓内钉后症状消失 ,并发症发生率为 3. 6 %。接骨板 组共有 4 例出现并发症 ,2 例为骨折延迟愈合 ,其中 1 例为术后 25 周 ,1 例为术后 30 周始见骨痂连接 ,X 线愈合 ;2 例为钢板取 出后再骨折 ,并发症发生率为 10. 8 %。χ2 检验 , P < 0. 05 ,差异 有统计学意义 ,接骨板组并发症发生率明显高于 TEN 组。 2. 3 　功能评分按照 Jonher2Wruth 评价标准 , TEN 组优良率平 均为 94. 6 % ,接骨板组为 93. 7 %。χ2 检验 , P > 0. 05 ,两者比较 差异无统计学意义。 3 　讨论 3. 1 　儿童股骨干骨折治疗方法的选择 6～14 岁儿童的股骨干骨折 ,采用传统的牵引加髋“人”字 石膏治疗有住院时间长、患肢功能恢复慢、畸形愈合发生率高 等缺点。在过去 20 多年里 ,小儿骨科医生尝试了一系列其他 治疗方式来避免由于长时间石膏固定而引发的并发症 [5 ] ,如应 用钢板螺钉内固定 [6 ] 、外固定支架固定 [7 ] 、实心交锁髓内钉内 固定 [8 ]和弹性髓内钉等。钢板内固定存在创伤大、破坏骨折愈 合环境、骨折愈合慢、骨折愈合后需再次手术取出内置物等缺 点。外支架固定限制膝关节活动 ,存在较高的再骨折发生率 [9 ] 和钉道感染率。顺行实心交锁髓内钉可导致股骨头缺血坏 死 [10 ,11 ] 、大转子生长停滞和髋外翻等并发症 [12 ] 。20 世纪 80 年 代 ,法国 Metazean 等发明了弹性髓内钉 ,它既能帮助骨折复位 和固定 ,又不干扰骨折愈合的血供 ,不破坏骨骺板及股骨头血 供。弹性髓内钉运用经预弯弹性钉三点复位固定原理 ,消除了 “应力遮挡”效应 ,有利于早期活动及功能恢复。只要运用恰 当 ,就具有创伤和瘢痕小 [13 ] 、并发症少的优点 ,因此已在国外广 泛应用于治疗小儿股骨干骨折。我国从 2003 年底开始引进弹 性髓内钉 ,目前在一些大中城市的儿童医院 ,综合医院骨科或 专科医院中普遍使用。 3 . 2 　TEN 和接骨钢板两种方法治疗儿童股骨干骨折的比较分析 我们对近两年的儿童股骨干骨折应用 TEN 和接骨钢板两 种方法的病例进行比较的结果表明 : TEN 组手术时间、手术失 血量及住院时间均少于接骨板组。术后骨折平均 X 线愈合时 间 TEN 组 (10. 4 周) 明显短于接骨板组 (14. 3 周) 。术后 TEN 组未见明显重大并发症 ,仅 1 例出现钉尾“激惹”现象 ,考虑为 钉尾过长引起。我们在半年的病例随访中未见报道髓内钉常 见的骨生长异常等并发症 ,因病例数和随访时间的限制 ,术后 的一些长期并发症尚需进一步的观察。而接骨板组并发症较 为明显 ,主要为骨的延迟愈合和钢板取出后再骨折 ,这与切开 复位 ,骨折端广泛剥离 ,软组织及骨折血运损伤有关。两组术 后的功能评价优良率比较差异无统计学意义。 故对于多数儿童股骨干骨折 ,我们认为 TEN 是最佳的手 术治疗方法 ,其有以下优点 [14 ] : ①属于中央型内夹板固定 ,骨折 固定后的力学传导是应力分享式 ,对肢体的正常生物力学干扰 少 ; ②对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定 ,肢体主动活动或 部分负重时骨折端存在微动 ,有利于骨痂形成 ,增加了骨折愈 合早期的牢固性 ; ③提供四项生物力学稳定性 :抗弯曲稳定性 , 轴向稳定性 ,横向稳定性及抗旋转稳定性 ,骨折固定后能有效 防止骨折再移位、成角和旋转 ; ④操作简单 :手术操作远离骨折 端 ,采取闭合复位插针 ,不介入骨折端血肿 ,无需剥离骨膜 ,对 骨及周围软组织影响小 ,属于骨折治疗“微创技术”,能有效降 04 Chinese J Trad Med Traum & Ort hop ,Feb 2010 ,Vol 18 ,No 02 低术后感染率 ; ⑤避开骨骺板进针 ,避免了 TEN 在插入和内置 时可能造成的骨骺板损伤 ; ⑥术后可早期下地行走 ,住院时间 短 ,功能恢复快 ,避免了外固定时间过长而引起的关节僵硬 ,肌 肉萎缩等并发症 ; ⑦拔除方便 ,可以利用小切口在门诊完成。 3. 3 　TEN 治疗儿童股骨干骨折的特点 在治疗过程中我们也总结了一些 TEN 治疗儿童股骨干骨 折的特点及注意事项 : ①TEN 直径的选择非常重要 ,钉越粗产 生的弹力就越大 ,固定就越牢靠 ,但插入的难度也随之增大 ; ② 髓内钉尾端要求埋在骨骺的旁边 ,稍微做点折弯 ,防止髓内钉 向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为 1～1. 5cm 左右 ,过长容 易引起与皮肤和周围组织的摩擦 ,发生“激惹”现象 ; ③TEN 本 身不具有矫正旋转畸形的作用 ,因此复位时应注意旋转畸形的 矫正。由于 TEN 抗旋转能力的不足 ,要防止固定后旋转畸形 的重新产生 ; ④TEN 适合于横形、短斜形、螺旋形骨折 ,不适合 关节内骨折。特别适合于长骨干的横行骨折 ,但不适合大的斜 形骨折 ,因其不能提供足够的抗旋转 ,在伴有分离碎骨片的粉 碎性骨折时也不是最佳的选择 ; ⑤采用闭合复位插钉从理论上 具有优势 ,但在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功 的。对于难以闭合复位的骨折 ,可在骨折端作一小切口 ,用小 的持骨器协助复位近折端 ,以帮助髓内钉顺利穿越骨折端。然 后在 C 臂机透视下整复骨折 ,骨折复位后关闭软组织切口 ,使 手术再次转化为闭合操作。这样操作 ,无论是软组织损伤还是 出血情况 ,都比钢板内固定要小的多 ,有利于骨折的愈合。在 随访中观察发现 ,小切口开放复位插钉病例与闭合复位插钉病 例在骨痂生长和愈合时间方面 ,并无明显的差异。 参考文献 [1 ] 　L IGIER J N ,METAIZEAU J P. 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