胃肠道憩室

胃肠道憩室性疾病 胃肠道憩室性疾病 消化道憩室是指局部消化道壁的病理性囊袋样膨出。全层膨出者称真性憩室，多为获得性；无肌层膨出者称假性憩室，多为先天性。几乎全消化道都可以发生，但以十二指肠最为多见。 第一节 食管憩室 食管憩室并不少见，可发生在幼儿或儿童期，但大多于成年后才发现。一般可分类为：①咽食管（Zenker）憩室：国外多见，常位于下咽缩肌与环咽肌之间的左后方。②食管中段憩室：国内多见，常伴于肺门水平的食管左侧，一般认为系纵膈淋巴结结核等炎症粘连所致牵引性憩室。③膈上食管憩室：少见，常位于食管贲门交接处上方的右侧。 一、临床表现 憩室小且无并发症者常无明显症状，可在X线检查或食管镜检查时偶然发现，初期可有胸骨异物感或刺激性咳嗽。憩室稍大，或引流不畅时可出现食物反流，夜间反流可引起吸入性支气管炎或肺炎。憩室增大压迫食管可致吞咽困难和严重食管梗阻。并发症少见，包括出血、穿孔、纵膈炎症及脓肿等。 二、诊断 食管吞钡X线检查，有助于诊断。Zenker憩室呈半月型或球状膨出，而中段憩室呈漏斗状，圆锥状或帐篷状光滑膨出。许多患者在内镜检查时偶然发现食管憩室，其内镜特征为管壁有一暗洞即憩室开口，憩室口与食管腔间常有一嵴突样间隔，憩室口周围肌力增强，蠕动减少。内镜检查还对于确定憩室有无继发炎症及是否合并恶变有意义。 三、治疗 食管憩室小而无症状者一般不需特殊治疗。一旦出现憩室内食物潴留或夜间反流等症状时，可先行非手术治疗，包括宜进食易消化的清淡食物；伴有憩室炎或反流性食管炎时应进行抗生素及抗酸剂治疗；体位引流。 如反流及吞咽困难等症状较重，上述方法无效或伴有并发症状者宜外科治疗。对于Zenker憩室单纯切除复发率可高达85%，主要是食管动力障碍未得到纠正，应同时行环咽肌切开术。 第二节 胃憩室 胃憩室属少见病，可分为先天性和后天性两类。一般均为单个，先天性胃憩室约占3/4，一般位于距贲门约2cm和小弯起点3cm处的胃后壁，通常不伴有溃疡、肉芽肿或肿瘤。后天胃憩室位于幽门前区的小弯或大弯侧，大多由先前有溃疡肉芽肿和肿瘤等病变所引起；其次位于胃窦部和胃底以及其他任何部位。病因尚未完全阐明，位于贲门附近的憩室可能由于胃壁局部有先天性薄弱处，加上进食时该处腔内压增高，迫使胃壁膨出而形成。其它部位的憩室主要和胃内疾病（如溃疡、肿瘤）或胃外疾病（如胆囊炎、腹膜粘连）所引起的牵引作用有关。但上述部位憩室内发现有异位胰腺组织时，也认为属于先天性憩室。 二、临床表现 本病经常是偶然在X线或胃镜中发现，绝大多数患者无任何症状，部分患者可有餐后上腹胀痛、恶心、呕吐、吞咽困难及上消化道出血等症状，餐后1～2小时内剑突下疼痛，卧位加重，立位或坐位减轻为本病特点。症状的产生是由于食物或胃液潴留在憩室腔内引起憩室炎所致，故憩室颈口小的比大的容易产生症状。有时症状类似于溃疡或胆囊疾病。主要靠X线及胃镜检查而诊断。 三、治疗 体位引流有助于憩室袋囊的排空，促使症状缓解。有溃疡病样症状者，可按溃疡病治疗。憩室炎症严重者或有大量出血、急性穿孔等并发症者为手术治疗指证。 第三节 小肠憩室 小肠憩室多见于十二指肠，空、回肠憩室的发生率相对较低，各部位发生憩室的机制和临床表现不完全一致。 一、十二指肠憩室 本病相当常见，其发生率仅次于结肠憩室。局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高是本病发生的主要原因。肠壁薄弱的原因可能是先天性肠肌发育不全或内在肌张力低下，或因年龄增加致肠壁发生退行性变化。十二指肠憩室好发于Vater壶腹周围，可能与这些部位有胆管、胰管、血管通过，而缺乏结缔组织支持，易有缺陷等有关。肠腔内压力升高可使肠壁在薄弱处膨出，长期压力增高会促使憩室形成。肠腔外病变如炎症性粘连造成的牵拉，肠外脂垂过多、肥胖、便秘和局部血供不足亦是憩室形成的相关因素。 （一）临床表现 绝大部分患者无特殊临床症状和体征，常在X线检查、逆行胰胆管造影和剖腹术中偶然发现。憩室大小与临床症状的程度之间无明显相关性。一般而言，本病症状主要取决于憩室的继发性病理改变。如有憩室炎存在时，可表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、呃逆、嗳气、反酸等酷似消化性溃疡的症状，疼痛于饱餐后加重，嗳气、呕吐后减轻，体位改变和应用制酸剂常可使疼痛缓解。憩室穿孔可引起腹膜炎的症状，但由于穿孔在后腹膜内，有时腹膜刺激征可不明显。如憩室引起胆道梗阻，则可出现上腹绞痛、发热，黄疸症状；如侵及胰腺，可引起剧烈腹痛、血清淀粉酶升高等急性胰腺炎的表现；如引起慢性胰腺功能障碍，则出现慢性腹泻和消瘦。 其诊断主要依据X线和内镜检查。检查发现憩室与患者消化道各种症状的关联性有时很难确立，必须排除可以引起类似症状的肠腔内外其他疾病。本病常需与十二指肠假憩室相区别，后者最常见于十二指肠球部，多为溃疡愈合过程中疤痕收缩或肠外炎症粘连牵拉所致。 （二）治疗 无症状的十二指肠憩室无需特殊治疗，患者有消化道症状，且憩室与其他疾病共存时，应首先考虑和治疗其他疾病。 二、Meckel憩室 Meckel憩室是胃肠道先天性畸形中最常见的一种，亦是憩室中常见的类型之一。 （一）临床表现 大多数Meckel憩室病例可终身无症状，有临床症状者以儿童占多，成人在30岁以上者很少有临床表现。本病临床症状主要取决于憩室有无并发症及其程度，常见的并发症有如下几种： 1．溃疡与出血：消化道出血多见于儿童病例，为10岁以下儿童肠道出血的最常见原因，约占有临床症状者的半数。 2．憩室炎：为成人最多见的并发症。常因憩室过长，开口狭小，引流不畅和憩室扭曲等引起。急性炎症时与急性阑尾炎极难区别，憩室炎时全身反应和腹部绞痛较为突出，腹胀相对明显，腹痛压痛点较麦氏点高，并偏向内侧；急性炎症若末能及时有效控制，易穿孔，出现腹膜炎现象。慢性炎症反复发作可形成边界不清炎性包块和慢性肠梗阻。 3．肠梗阻：引起肠梗阻的主要原因为肠扭转和肠套叠，另外，炎性粘连憩室内结石和异物是次要的疾病因素。 （二）诊断 本病的诊断主要依据于临床医师对疾病的认知程度以及选择相应的检查手段和手术探查情况。 （三）治疗 无症状的Meckel憩室，目前多数不主张作预防性手术治疗，而在作其他腹部手术时发现Meckel憩室，应予切除。但在手术时应严格避免使回肠腔变窄，特别在婴儿因回肠腔很小，更应注意。有人主张在手术中不仅应切除憩室，邻近的回肠部份也应同时切除，因为憩室内异位组织常有向憩室基底部以外扩展趋势，憩室邻近的回肠粘膜上常并发溃疡，后者常为出血来源，故单纯性憩室切除可能不能去除溃汤，术后有再出血之虞。 三、获得性空回肠憩室（空回肠非Meckel憩室） 空回肠憩室除了Meckel憩室外，几乎都是获得性的，随着年龄增长而多见，多数在中年以后发病，男女之比为2∶1，X线发现率为1.16％～1.45％。 目前认为空、回肠憩室的形成与肠腔内压力异常升高有关，便秘、肠道痉挛、长期肠道菌群失调引起的肠胀气都会使肠内压升高，另外，小肠蠕动不协调也可促使本病的发生。肠系膜血管穿入肠壁会导致肠壁的张力不均匀，穿过的血管越大，该处的肠壁越脆弱，越易产生憩室，空肠起始端和末端回肠的营养血管相对粗大，临床上亦是该两处发生憩室更为常见。空肠憩室多于回肠，常位于Treiz韧带附近，常为多发性，下部小肠渐少，至末端回肠又上升，约30％的憩室患者合并有十二指肠和结肠憩室。 （二）临床表现 空、回肠憩室大多数无临床症状，约20％～30％患者可有消化不良表现，大多出现在餐后，为非特异性，包括中上腹部隐痛、腹胀、嗳气、排便异常、恶心、呕吐等。憩室可引起一系列并发症，如憩室炎、出血、穿孔、肠内容物潴留以及继发腹腔内感染。肠扭转、肠套叠会造成肠梗阻。多发性空，回肠憩室常会使肠粘膜的吸收面积减少，另因憩室内细菌过度繁殖引起肠道菌群紊乱，可使胆盐去结合化，进而使维生素B12 吸收障碍，出现巨幼红细胞贫血和外周神经系统症状。少数患者可有营养不良、脂肪泻等表现。小肠的钡剂灌肠检查可确诊。 （三）治疗 小肠憩室如果较小且无症状无需特殊治疗。如有贫血或脂肪泻可予以口服抗生素，胰酶制剂和肌注维生素B12治疗。当药物疗效不佳或合并肠梗阻、憩室炎、穿孔、出血难以控制时，应考虑改为手术治疗，切除憩室。如小肠切除范围小于50%，且保留末端回肠和回盲瓣，则发生营养障碍的几率相对较小。 四、阑尾憩室 憩室一般为单个，多数甚小，产生原因可能为阑尾肌肉收缩，使其粘膜和粘膜下层经过肌层缺损处向外形成。 阑尾憩室本身不引起特殊症状，伴发急性炎症时其临床表现与急性阑尾炎十分相似，但前者发病年龄较大，起病较缓慢，腹痛程度不及急性阑尾炎剧烈，有时呈反复发作性，发病初期多为脐周疼痛。两者术前甚难鉴别，不少患者此两者可合并存在。一旦并发急性炎症时，应立即手术。 第四节 结肠憩室 结肠憩室是由粘膜疝出薄弱肠壁形成，可继发炎症引起穿孔和周围脓肿。由于症状和放射学检查并不能区别结肠憩室和憩室炎，所以通常以结肠憩室病称之。憩室可发生于结肠的任何部位，但以乙状结肠最多见。本病发生与结肠运动功能紊乱引起的肠腔内高压状态和肠壁上的结构缺损有关。 一、临床表现 仅10%患者出现症状，表现为慢性间歇性左下腹疼痛、便秘、腹部胀气及消化不良。体检时在左下腹可有压痛，扪及坚硬充满粪块的乙状结肠，应与肠易激综合征作鉴别。并发症发生率为5%，并发症主要为憩室炎和出血。 （一）憩室炎 主要的症状是腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、便秘、粘液便、里急后重，常见寒战、高热。由于乙状结肠是憩室最好发部位。因此，可有左下腹痛或整个下腹部痛，常伴压痛，左下腹还可触及绳索状块伴固定的明显压痛，固定的索样块提示有憩室周围炎，肌卫提示有腹膜刺激，肛检直肠上有压痛，这种乙结肠憩室炎又称“左侧阑尾炎”。 （二）憩室出血 约10%～30%的患者可并发出血，尤以右半结肠的憩室出血为多见。大出血多见老年而伴有高血压和血管硬化者。 （三）穿孔及脓肿 憩室炎急性发作，穿孔可形成局限性脓肿，穿孔亦可引起弥漫性腹膜炎。穿孔可能与局部缺血有关。 （四）肠梗阻 粪石嵌顿于急性憩室炎时狭窄的肠段内，引起完全性或部分性肠梗阻；反复炎症发作引起的纤维化，最后造成肠管狭窄及慢性肠梗阻。 （五）瘘管形成 发生于急性憩室炎，结肠周围脓肿或憩室穿孔甚或亚急性肠梗阻之后，在结肠与小肠、子宫、阴道及膀胱之间形成内瘘或与腹壁之间形成外瘘。 结肠气钡双重对比造影是最有价值的诊断方法。急性憩室炎在早期不宜做钡灌肠。结肠镜检查对憩室亦具诊断价值。动脉造影可用于憩室炎出血患者的诊断。B超可用于观察憩室炎合并穿孔或脓肿包块形成，有助于定位及定性。 三、治疗 无症状结肠憩室不伴炎症或并发症者，毋需特殊治疗，饮食中应多蔬菜以保持大便通畅，适当增加体力活动，避免用导泻剂和灌肠。 憩室炎伴严重腹痛、发热、白细胞增高者，需禁食、胃肠减压、静脉输液、维持水电解质平衡，并给予广谱抗生素。如脓肿形成需穿刺排脓。憩室炎伴并发症者按急腹症原则处理，有穿孔、肠梗阻、瘘管者需手术治疗，结肠憩室大出血以支持疗法为主。止血无效者可考虑手术治疗。