闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折适应证及疗效探讨

·经验交流· Experience Exchange 闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折适应证及疗效探讨 C lin ica l ind ica tion and therapeutic effect for trea tm en t of fem ora l shaft fracture w ith closed reduction and in tram edullary na ils w ith lock 艾海提 ·阿布都克力木 1 , 艾克拜尔 ·米吉提 1 , 张亚非 2 A I HA ITI A budukelim u, A I KEBA IR M ijiti, ZHAN G Ya2fei (1. 新疆喀什地区第二人民医院骨科 , 喀什市 844000; 2. 天津市天津医院创伤骨科 ) 摘 　要 : [目的 ] 探讨应用闭合复位、带锁髓内钉固定在股骨干骨折中的应用。了解上述固定物的特点以提高疗 效。 [方法 ] 回顾性分析了自 2006年 6月～2007年 9月应用带锁髓内钉治疗 56例股骨干骨折病人 , 其中男 38例 , 女 18例 , 年龄 16～74岁 , 平均 38岁。随访时间 10～23个月 , 平均 1319个月 , 对于闭合与开放手术方法列进行了比 较。 [结果 ] 在带锁钉闭合复位组 : 优良率、愈合率、分别为 100%、8915%。切开复位组 : 对应相关数据分别是 9210%、8815%。 [结论 ] 闭合复位带锁髓内钉是治疗股骨干骨折比较理想的内固定。有利于骨折早期愈合 , 手 术更易达到微创水平。股骨中段或中上 1 /3横断、斜行骨折尽量选用。闭合复位带锁钉固定则不适宜严重粉碎、多段 骨折。 关键词 : 股骨干骨折 ; 　带锁髓内钉 ; 　闭合复位 中图分类号 : R683. 42　　　　文献标志码 : B　　　　文章编号 : 1005 - 8478 (2009) 02 - 0150 - 02 作者简介 :艾海提 ,男 ,副主任医师 ,研究方向 :骨关节创伤 , (电话 ) 13899195551 　　带锁髓内钉是目前治疗股骨干骨折的主要方法。髓内固 定可分为静力、动力 2种生物力学形式 , 均能克服生物应力 遮挡问题 , 有利于早期复位并促进骨折愈合。本文介绍本院 用带锁髓内钉 ( interlocking intramedullary nail, IIN ) 闭合复 位方法治疗股骨干骨折 31例 , 与切开复位方法的 25例进行 疗效比较。探讨闭合复位方法治疗股骨干骨折适应范围及疗 效。 1　资料与方法 111　一般资料 本文选择 56例骨折病人 , 其中男 38例 , 女 18例 , 年龄 16～74岁 , 平均 38岁。在 56例病人中 , 闭合复位带锁髓内 钉固定者 31例 ; 切开复位髓内钉固定者 25例。新鲜骨折 46 例 , 陈旧骨折 10例 , 闭合骨折 41例 , 伴有皮肤挫伤骨折 9 例 , 伤后距手术时间从伤后 3 h～14 d, 平均 516 d。对上述 病人骨折部位、类型进行了详细分类 (表 1)。 表 1　骨折类型分类 (例 ) 组别 总 数 骨折部位 上 1 /3中 1 /3下 1 /3 骨折类型 横断 螺旋 粉碎 多段 闭合 开放 闭合 带锁钉 31 8 13 10 14 7 10 0 26 5 切开 带锁钉 25 3 11 11 3 6 11 5 21 4 　　致伤原因 : 交通事故 12例 , 重物砸伤 18例 , 行走摔伤 9例 , 高处坠落伤 7例 , 其他击打伤 10例。其中牵引后骨折 畸形愈合 6例 , 钢板内固定失败 2例 , 外固定支架失败 2例。 112　手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻。仰卧位 , 膝关节下垫枕 , 曲髋 30°, 普通手术床 , 使用这种体位有利于大部分骨折患者闭合 复位而易于成功。C型臂 X线机监视下 , 取股骨大转子上缘 做行纵行切口 , 长约 3 cm, 找到股骨大转子最高点 , 开孔扩 髓 , 牵引闭合复位。顺行插入髓内钉使髓内钉通过骨折线 , 使之复位固定。髓内钉最远端距股骨髁下关界面不小于 2 cm, 以备将来动力化。个别病人复位困难者 , 采用骨折处 3 cm小切口 , 辅助引导复位。陈旧骨折全部采用切开复位并扩 髓 , 扩至比髓内钉直径大 1 mm止。带锁钉要保持远端锁孔 通过骨折线以远 4 cm以上。插钉后用 C型臂 X线机检查骨 折端对位情况 , 做到无旋转、分离等。切开复位过程 (略 )。 113　术后处理 稳定骨折术后一般不需外固定。对于粉碎性或骨折线靠 近股骨远端不稳定骨折 , 可采用石膏托临时固定 3周 , 后改 用超膝夹板固定。下地负重时可采用夹板保护性固定。术后 24 h应进行股四头肌等长收缩练习 , 术后 4周练习膝踝关节 功能锻炼。下地负重时间根据有连续骨痂通过骨折线即可。 2　结 　果 2006～2007年本院行股骨干带锁髓内钉固定 78例中 , 选随访资料完整者 56例。随访时间 10～23个月 , 平均 1319 个月 , 对于上述 2种手术方法列表进行了比较 (表 2～3)。 051 第 1 7卷 第 2期 2 0 0 9 年 1 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol117, No12 Jan12009 表 2　两组髓内钉使用方法的疗效 (例 ) 总数 愈合 不愈合 优良率 % 动力化 闭合 31 31 0 89. 5 3 切开 25 25 2 88. 5 1 表 3　结果 愈合时间 (月 ) 负重时间 (月 ) 外固定 膝关节功能 正常 部分受限 负重痛 闭合 3. 5 2. 5 ± 27 4 2 切开 4. 0 3. 5 ± 20 5 4 判定骨折愈合程度以临床表现及 X线片情况为 , 患 肢无肿胀 , 行走无疼痛 , 纵向叩击痛消失 , X线片显示骨折 线模糊 , 又连续骨痂形成为骨折愈合标准。如治疗后 4个月 骨痂不明显为延迟愈合 , 9个月骨折端仍有疼痛、肿胀 , X 线片骨痂不丰富为不愈合。骨折畸形愈合指在骨折处成角 > 10°, 股骨髁下关节面偏移水平 > 5°, 旋转成角 > 10°, 肢体 短缺 > 2 cm。 3　讨 　论 311　适应证 (1) 带锁髓内钉是股骨干骨折比较理想的内固定材料 , 具有较好的防旋转、防成角、维持肢体长度的效果 , 但如对 近关节附近的骨折勉强使用并发症会较多 [ 1 ] , 主要用于股骨 干中上段骨折。远端距离股骨髁 < 5 cm的骨折不适合带锁髓 内钉固定。 (2) 采用闭合复位手术适应证为股骨干横行及粉碎不严 重的骨折。皮肤条件不佳 , 开放骨折伤口愈合早期 , 皮肤有 挫伤和结痂虽无分泌物 , 但是尚未完全愈合者不适合。 312　疗效 带锁钉手术中如采用扩髓技术 , 可插入强度大的髓内 钉 , 降低断钉率的发生。部分作者认为扩髓中产生的骨碎屑 具有骨诱导作用 , 利于骨折愈合。扩髓技术有否明显优势 , 实践中不曾显现。Klein等 [ 6 ]报告避免扩髓可减少骨内膜血运 的破坏。作者在临床实践中 , 为了方便插入髓内钉主 钉 , 有利实现闭合复位 , 股骨干骨折髓内钉固定扩髓是有必 要性的。 采用闭合复位带锁髓内钉固定对照切开复位组病例 , 发 现后者在骨痂出现时间和骨愈合时间明显延迟于前者。显露 骨折端 , 感染机会也在加大。徐云钦等 [ 7 ]的研究在这方面也 有证实。如果忽视了生物学的重要性 , 手术中广泛的骨膜剥 离和直接粗暴的复位方法 , 加之其内固定器材自身的局限 , 可造成伤口愈合不良、感染、膝关节痛和骨折延迟愈合等不 良后果。临床统计发现本文所述髓内钉的并发症并不多 , 手 术操作规范化即可解决。 可能造成手术失败的因素及解决方法 : (1) 髓内钉开口器角度不正确 , 导致进针点和进针方向 偏内、侧位影像偏前。扩髓器不能有效插入骨髓腔 , 造成闭 合复位失败。解决方法 : 开口器在股骨大转子顶点进入 , 此 时在 C形臂监视侧位进针方向。 (2) 髓内钉尾外留过长 , 使得近端锁钉在股骨颈平面。 解决方法 : 髓内钉尾部置于股骨大转子外留 1 cm。 (3) 远端垂直定位杆没有顶住髓内钉主钉中心 , 造成远 端锁钉困难或失败。解决方法 : 股骨正前方的皮肤切口不要 追求微创而过小 , 要达到 2 cm。伸入手指摸到股骨干中心 点 , 引导垂直定位杆真正从股骨干中心插入。 (4) 带锁髓内钉远端离股骨下关节面过近 , 未给动力化 留出空间。解决方法 : 髓内钉远端距股骨髁关节面软骨不小 于 2 cm 。 作者认为 : 一种骨折有几种固定方式 , 但在对不同类型 骨折有不同适应证。髓内钉固定手术中采用闭合复位 , 尽量 减少干扰骨折断端这对骨折愈合是有益的。所以 , 股骨中段 横断 , 螺旋骨折尽量选用闭合复位带锁钉固定 , 它有绝对适 应证。而股骨多段骨折 , 不稳定的粉碎骨折可稳定骨折断 端 , 保证复位后不再移位。 切开复位内固定也是可以选用的方法 , 疗效是可靠的。 而且当骨折延迟愈合出现 , 还可采用动力化。对此 , 根据适 应证选择适当内固定方法 , 可达到事半功倍的疗效。无论何 种固定 , 作者在 3周伤口愈合后 , 均辅以夹板固定 , 尤其对 粉碎骨折 , 这提高了骨折愈合的可靠性。 参考文献 : [ 1 ]　Safran O, L iebergallM, Segal D, el a l. Proximal tibial fractures2should we nail them [ J ]. Am J O rthop, 2001, 9: 681 - 684. [ 2 ]　许纬洲 ,杜靖远 ,贺长清 ,等. 自动微动带锁髓内钉内固定对骨折 愈合影响的扫描电镜观察与生化分析 [ J ]. 中国矫形外科杂志 , 2003, 11: 1368 - 1369. [ 3 ]　Prlmer RH. B iological osteosynthesis[ J ]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1999, 29: 1171 - 1185. [ 4 ]　宋世铎 ,姚伦龙 ,黎早敏 ,等. BO原理在下肢粉碎骨折治疗中的 应用 [ J ]. 中国矫形外科杂志 , 2006, 14: 565 - 567. [ 5 ]　邱贵兴. 四肢长骨干骨折的治疗进展 [ J ]. 中华创伤骨科杂志 , 2004, 6: 8 - 9. [ 6 ]　Finkemeier CG, Schm idt AH, kyle RF, et a l. A p rospective, random2 ized study of intramedullary nails inserted with and without ream ing for the treatment of open and closed fractimes of the tibial shaft[ J ]. J O rthop Trauma, 2000, 14: 187 - 193. [ 7 ]　徐云钦 ,王朝阳 ,梁再跃 ,等. 闭合与开放复位交锁髓内钉治疗胫 腓骨骨折的比较研究 [ J ]. 骨与关节损伤杂志 , 2004, 19: 323. (收稿 : 2008207204　修回 : 2008208228) 151 第 1 7卷 第 2期 2 0 0 9 年 1 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol117, No12 Jan12009