磁力导航下交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折

CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol.25 NO.7. Jul.2010 股骨干骨折用交锁髓内钉固定治疗在临床上已被广泛应 用，但在手术操作中，远端锁定孔的锁定往往较困难。 自 2005 年 4 月～2008 年 12 月， 笔者用磁力导航系统引导交锁髓内钉 远端锁钉技术治疗 92 例股骨干骨折。 现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 92 例， 男 76 例， 女 16 例； 年龄 17～70 岁，平均 42 岁。 车祸伤 59 例，摔伤 19 例，坠落伤 6 例，压砸伤 8 例。左侧 41 例，右侧 51 例。股骨干横形骨折 29 例，斜形骨折 21 例，粉碎性骨折 42 例。 于伤后 1 h~2 d 入院，开放性骨折及 有筋膜高压趋势的 45 例均行急症手术固定。 34 例中根据全身 情况与伤肢局部情况， 于伤后 12 h~7 d 手术。 陈旧性骨折 13 例，其中包括内固定失效 2 例（1 例钢板断裂，1 例拔钉），于伤 后 41~91 d 入院手术。 中段及上 1/3 段骨折顺行穿钉固定 77 例，下 1/3 段（股骨髁上 7.5 cm 以内的骨折）逆行穿钉固定 11 例，大粗隆下骨折以 Camma 钉固定治疗 4 例。 本组未将有严重 复合伤的病人统计在内。 在切口远侧，易辨认)分离，充分旋前前臂以使骨间后神经远离 手术区。 切开关节囊时不能过分向前，以免损伤桡神经;向远侧 分离不应超过环状韧带，以免损伤骨间后神经。 一般不推荐肘 前侧切口，以避免术中损伤正中神经及肱动脉，而且对软组织 的损伤也会增加术后肘关节僵直和异位骨化的机会。 3.2.2 关于内固定的选择 对于冠状突前内侧面骨折，由 于前关节囊的止点附着于冠状突尖部以及骨折后冠状突作为 肘关节前方稳定物作用的失效，会对肘关节的稳定性造成一定 的影响，对这种冠状突骨折，多数情况下因骨折块太小而无法 使用螺钉固定，故选用丝线缝合更为有效［5］。 若骨折块较大，可 选择螺钉或可吸收螺钉固定。 对内固定不牢固者，术后可使用 石膏、支具或外固定架固定。 3．3 尺骨冠状突患者的诊治中几点体会 ①凡移位明显或手 法复位失败的Ⅱ、Ⅲ型骨折均建议行手术治疗；②术中强调微 创操作， 根据骨折类型分别采用不同的手术入路及内固定术 式，注意尺神经及桡神经深支的保护，勿损伤神经血管，不要剥 离附着于骨块的关节囊及软组织，防止发生骨化性肌炎；③该 类型骨折多合并软组织损伤，术中注意关节囊及内外侧副韧带 的修补，以加强肘关节的稳定； ④术后在医生指导下早期行患 肘自主功能锻炼，避免肘关节术后各种并发症的发生。 目前，随着对尺骨冠状突骨折认识的提高及新的冠状突骨 折类型的发现，原有的冠状突骨折分型已无法全面准确地概括 其所有特点。 O’Driscoll 等［6］以骨折解剖部位为特点，提出了新 的分型来指导治疗。 O'Driscoll 认为，维持肱尺关节的稳定须具 备 3 个条件：完整的关节面、完整的内侧副韧带前束和桡侧副 韧带复合体。 因此，对冠状突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖 结构，其次应重视内侧副韧带的修复或重建，以期获得一个有 利于肘关节功能恢复的解剖学基础。 参考文献 [1] Pugh DM,W ild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocal to treat elbow dislocationswith radial head and coronoid fractures.J Bone Joint Surg(Am), 2004,86:1122 [2] 郭志民，练克俭，丁真奇，等.微型钢板在尺骨冠状突骨折中的临床 应用.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7)：585 [3] 马俊峰，张世民.尺骨冠状突骨折的诊断与手术治疗进展 .中国骨 与关节损伤杂志，2009，24(5)：476 [4] Vishwanath J,Agarwal A,Mehtari A,et al.Isolated type IIIA fracture of the coronoid process of ulna.A case report and brief review of literature, Arch thop Trauma Surg,2002，122(3):184 [5] Ring D，Fractures of the coronoid process of the ulna.J Hand Surg (Am),2006，31(10):1679 [6] O’Driscoll SW，Jupiter JB，Cohen MS,et al.Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls.Instr Course Lect,2003，52:113 （收稿：2010—02—26） 摘要 目的 评价在磁力导航技术下交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的临床疗效。方法 对 92 例行股骨干骨折交锁髓内钉治疗， 锁定远端锁孔时在磁力导航下进行。结果 84 例获随访，78 例骨性愈合取出髓内钉，6 例尚在随访中。其中 8 例发生迟延愈合、膝关 节僵硬等并发症经对症处理后均得到很好的治疗效果。 结论 交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折在磁力导航下操作可以解决远端锁 定孔锁定困难的问题，操作简单，准确率可达 100%。 关键词 磁力导航;交锁髓内钉；固定；股骨干骨折 磁力导航下交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 吕德强* 马德年* 傅春明* ·临床论著· *山东省莱州市中医医院骨伤科 261400 636· · 中国骨与关节损伤杂志 2010 年 7 月第 25 卷第 7 期 1.2 手术器械 选择由潍坊市三维骨科医疗器械研究所提供 的磁力导航配套器械。 1.3 手术方法 术前先安装调整好器械， 安装定位杆及带蜂 鸣器的磁力导航探测器，将钻套及钻头放入定位杆远端第 1 孔 内，将带磁块探针插入交锁髓内钉内，使磁块与交锁髓内钉远 端第 2 孔对应，旋转探针尾部，使蜂鸣器发出连续不断的蜂鸣 声，确定指针的位置，拧紧探针尾部固定螺丝，钻头对准髓内钉 远端第 1 孔，然后连同蜂鸣器取下定位杆备用。 1.3.1 新鲜骨折 根据病人身高、 性别、X 线片选择适宜的交 锁髓内钉。硬膜外麻醉生效后，取仰卧位，垫高患侧臀部或侧卧 位，患肢在上。以断端为中心，取前外侧切口。开放性骨折，常规 彻底清创，适当延长扩大原伤口，暴露骨折端。 粉碎性骨折，要 复位骨块，临时用钢丝捆扎，逐级将两骨折端扩髓至比所选髓 内钉直径大 1 mm，逆行扩大近侧骨折端时，要穿透股骨近端梨 状窝处的骨皮质， 可在大粗隆上侧摸到转动的髓腔扩大器，并 于此处切开皮肤、皮下，切口长约 5 cm，拉开软组织 ，放入导 针，引导髓内钉顺行打入，过骨折线入远骨折端。重新安装定位 杆和探测器，锁紧各关节螺丝，锁钉处行股外侧皮肤小切口，将 探测器探头接近骨面，放入带磁块探针至原位，根据蜂鸣器响 声及指针位置调整定位杆，钻孔、锁定远端第 1 孔，探针进一步 确定锁钉在锁孔内，卸下探测器，置套筒，钻孔、锁定远端第 2 孔，取下定位杆，滑锤逆行打拔髓内钉以加压骨折端，见位置 好，锁定近端锁孔，取出捆扎的钢丝、冲洗、植骨，置引流管，逐 层缝合，敷料包扎。 对于横形骨折或粉碎性骨折较容易复位的 病人也可以不切开骨折端处皮肤，闭合复位，自股骨大粗隆上 侧梨状窝处开髓，顺行放入导针，引导髓内钉打入固定。 1.3.2 陈旧性骨折 麻醉生效后，取侧卧位，患侧在上，沿原手 术瘢痕切开皮肤、皮下，暴露骨折端，清除骨折端周围的瘢痕组 织，方法同上，扩髓、打入髓内钉，固定植骨。 内固定失效的病人， 取出内固定， 勿需断开骨折端， 于股骨大粗隆上侧切开皮肤、皮 下，拉开软组织，于梨状窝处开髓器钻透骨皮质，顺行插入导针、 扩髓，方法同上，打入髓内钉固定。 术中注意尽量保留骨膜，保留 扩髓时钻头带出的骨屑形成的骨泥，做为骨折端处植骨用。 1.3.3 股骨干远 1/3 段（股骨髁上 7.5 cm 以内）骨折 行逆行 穿针固定，取仰卧位，以骨折端为中心，于大腿外侧入路，复位骨 折端，屈曲膝关节，于髌骨下纵行切开皮肤、皮下，切口约 5 cm。 纵行切开髌韧带，于髁间窝前沿开髓、扩髓，打入髓内钉，方法同 上在磁力导航下固定髓内钉的远锁定孔，然后固定近锁定孔。 1.4 术后处理 负压引流 24~48 h后拔出， 常规应用抗生素 5 d 以预防感染。 镇痛泵术后镇痛，鼓励尽早床上功能锻练。 术后 2周 拆线，6~8周后扶拐伤肢部分负重，3个月后取出一端锁钉（粉碎性 骨折可适当延长），改静力性固定为动力性固定。定期复查 X线片， 指导功能锻炼，观察预后，X线片显示骨性愈合后取出内固定。 2 结 果 本组 84 例获随访，时间 6~30 个月，平均 16 个月，伤口均 一期愈合， 无感染， 骨折骨性愈合且已经取出髓内钉 78 例，6 例尚在随访中。本组迟延愈合 3 例，指导锻炼，取出一端锁钉改 为动力性固定 4 个月后均骨性愈合，1 例遗有股骨大粗隆部位 疼痛，经注射强的松龙后好转。膝关节僵硬 5 例，于取出内固定 时同时行关节松解， 指导锻炼，CPM 辅助后均好转。 无锁钉断 裂、松动，无患肢短缩等畸形，无骨折不愈合。 3 讨 论 交锁髓内钉的优点： ①骨折愈合主要取决于应变的力学 条件和生物学反应能力［1］。 本固定采用中轴固定符合生物力学 原理，固定的力臂较长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上， 不易发生折弯变形。骨折远近端经髓内钉两端的锁钉使骨折的 骨干形成一体，防止了旋转和短缩，固定牢固，可以早期功能锻 炼 ［2］，有效地预防关节僵硬、静脉栓塞、褥疮等并发症的发生。 ②符合 BO 的观念，不需或少量剥离骨膜，有效保护了骨块的 血运，骨折端愈合快,骨折愈合率高。③术中扩髓时可以产生 3~ 5 g 的骨泥，既能用于断端植骨，又能为病人节约治疗费用。 在进行交锁髓内钉固定时，最难操作的是髓内钉远端锁孔 的锁定，有文献报道使用传统定位杆的三维空间定位技术交锁 髓内钉远端锁定失效率为 8%~29.1%［3］。 磁力导航系统是利用 磁场原理和杠杆原理，灵敏度较高，在磁力导航下操作，即使无 C 型臂 X 线机透视，远端锁钉孔锁定的准确率也可达到 100%。 适应证的选择： ①股骨粗隆部至股骨小粗隆下 2 cm 以内 的骨折适用于 Gamma 钉固定；②股骨小粗隆下 2 cm 至股骨髁 上 7.5 cm 以内的骨折适用于顺行交锁髓内钉固定； ③股骨髁 上 7.5 cm 以远的骨折适用于逆行髁上交锁髓内钉固定［4］。本固 定还适用于陈旧性骨折内固定失效或内固定术后延迟愈合或 病理性骨折的病人。 以上固定均可以在磁力导航下操作进行。 注意事项： ①术前要仔细阅 X 线片， 结合病人的身高、性 别，选择长短、粗细合适的髓内钉；②开放性骨折，术前 30 min 要静脉滴注抗生素，以预防伤口感染；③术前先调整、演示好磁 力导航固定器械，用髓内钉远端第 1 孔及蜂鸣器的声音确定指 针的位置，术中根据指针的位置及蜂鸣器的声音确定第 1 孔的 位置，找到第 1 孔的位置后，钻孔时要轻推钻头，以免滑向错误 方向；④术中扩髓时产生的骨泥一定要保留好，是很好的植骨 材料，骨折端尽量保留淤血块，以加快机化，加速纤维骨痂的形 成；⑤要尽量取出固定时临时捆扎的钢丝，尽量减少破坏骨膜， 以免破坏血运，影响骨折愈合；⑥交锁髓内钉固定较牢固可靠， 因此要鼓励病人尽早活动关节，功能锻炼，以增加血运，减少并 发症的发生；⑦髓内钉治疗的缺陷是经固定后骨折断端的应力 遮挡，是造成骨不愈合的直接原因 ［5］。 所以术后 3 个月左右要 根据情况取出一端锁钉，改静力性固定为动力性固定，以增加 骨折端的压应力，加速骨折愈合。 参考文献 [1] 荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定.第 3 版.北京：人民卫生出 版社，1995.47 [2] 张衍敬，张 谦，徐采保.闭合交锁髓内钉扩髓治疗 III 型以上股骨 干骨折 26 例.骨与关节损伤杂志,2004，19（10）：695 [3] Durakbasa O，Haklar U，Tuygun H，et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2002，36：316 [4] 陈志林，杨安群，袁太珍，等.交锁髓内钉治疗股骨干下段骨折 .中 国骨与关节损伤杂志，2006，21（1）：68 [5] 孙正文，张世君，李文刚.交锁髓内钉治疗股骨骨折并发症的防治. 骨与关节损伤杂志，2004，19（8）：560 （收稿：2009—10—15） 637· ·