股骨干骨折锁定加压接骨板内固定失效3例原因分析

1 河南省洛阳正骨医院正骨研究院(河南 洛阳, 471002) �临床报道 � 股骨干骨折锁定加压接骨板内固定失效 3例原因分析 陈海龙1 � 周献伟1 � 郑九琴1 [关键词] � 股骨骨折;内固定失效; 锁定加压接骨板;原因分析 [中图分类号] � R683. 42 � � [文献标识码] � B � � [文章编号] � 1005�0205( 2010) 04�0050�02 � � 近年来随着矫形外科基础理论和治疗理念的不断发展, 出 现了许多新的内固定器材。目前临床应用较广泛的是 AO 创 导的锁定加压接骨板 ( lo cking compression plate, LCP )。LCP 是在动力加压钢板和点接触钢板的基础上发展起来的,其优点 较多,因此在临床上的应用日益普及且疗效满意, 国内外许多 学者报告了其临床疗效。但如果应用不当, 亦会出现相应的并 发症。本院在 2007 年 8 月~ 2009 年 2 月, 收治 3 例股骨骨折 LCP 内固定失效患者,现报告如下。 1 � 临床资料 本组患者男 2例, 女 1 例; 年龄 31~ 50 岁, 平均 45. 6 岁;致 伤原因:车祸伤 1 例,重物压砸伤 1 例, 高处坠落摔伤 1 例; 2 例 新鲜闭合性骨折, 1例陈旧性骨折。骨折类型: 均为粉碎性骨折, AO分型分别为 32- B1, 32- B2, 32- C3(陈旧性骨折原始为 C3 型骨折,现因骨吸收, 骨折端存在明显骨缺损) .所用 LCP均为国 产钛质。LCP失效类型: 均为接骨板断裂。发生在骨折断端部 位 (见表 1)。发生时间:术后 2~ 6 个月,平均 3. 6 个月。主要是 患肢出现疼痛,畸形, 有磨擦音。检查患肢有明显异常活动,临近 关节活动受限。X线片证实为 LCP 内固定失效(图 1、2、3、4、5、 6)。本组病例均再次手术继续采用 LCP加植骨治疗。 表 1 � LCP 内固定失效原因情况表 原因 n(例数) 失效情况 n(例数) 简单骨折使用相对稳定固定 2 LCP 断裂 3 螺钉密度过大 3 接骨板跨宽不足 1 过早下床负重活动 2 � 图 1术前 X 线片 图 2术后 X线片 图 3 术后 4个月 显示钢板断裂 � 图 4 陈旧性骨折 术前 X 线片 图 5 术后 X线片 图 6 术后 6个月 显示钢板断裂 2 � 方法 2. 1� 手术方法 连续硬膜外麻醉, 病人仰卧, 从原手术切口进入, 或直接切 开股外侧肌, 或从股直肌与股外侧肌间隙进入, 再锐性切开股 中间肌, 显露骨折断端, 取出原内固定, 切除不良瘢痕及硬化 骨, 贯通骨髓腔,必要时缩短股骨( < 2. 0 cm)。将骨折端复位, 术中拍片显示骨折复位满意后, 选择长度合适的 LCP置于股骨 干前外侧, 骨折区域尽可能减少螺钉固定, 如确需使用, 则选用 普通螺钉固定, 远离骨折区域的骨折远近端则根据具体情况选 用皮质骨螺钉或锁定螺钉固定。取髂骨修成条状充分置于骨 折间隙, 如接骨板对侧皮质缺损较多, 可取大块髂骨皮质骨块 给予支撑。 2. 2� 术后处理 术后常规预防感染, 次日开始股四头肌等长锻炼, 也可辅 助以 CPM 锻炼, 1 周后在床边行膝关节屈伸训练, 6 周后扶拐 下地, 8~ 10 周后扶拐负重行走。 3 � 结果 术后随访时间 14~ 18 个月,平均 15. 6个月。3 例患者在 3 ~ 5 个月内获得骨性愈合,无感染, 伤口不愈合、再骨折等并发 症。膝关节功能均恢复良好。 4 � 讨论 LCP断裂原因分析主要有以下几点: 4. 1� 简单骨折没有使用绝对稳定固定 针对锁定板和普通板的不同特点, 根据 AO 骨折治疗理 念, 单纯使用锁定系统的情况下, 达到的是相对稳定性(相对弹 性固定) ,不应追求解剖复位, 应注意对软组织和血运的保护 (尤其是骨折区域) , 正是由于良好的保护了骨折区域的生物环 50 Chinese J T rad Med T raum & Orthop, Apr 2010, Vol 18, No 04 境,在锁定板系统固定的骨折病例术后很快可以发现大量骨痂 生成。而且使用相对稳定性技术的接骨板只能用于多骨折块 骨折的病例,而不应该用于简单骨折的病例, 如果应用于简单 骨折的病例,会产生很高延迟愈合或不愈合的发生率。如果使 用接骨板技术治疗简单骨折,则必须使用能提供绝对稳定性的 技术。本组 2 例接骨板断裂者为相对简单骨折 ( B1, B2 型骨 折) ,结合其术前术后的 X线片可以发现:术中进行了严格的解 剖复位;接骨板孔均使用锁定螺钉固定, 没有提供绝对稳定性 的固定。 4. 2 � 螺钉密度过大、按骨板跨宽不足 LCP 与骨面间距离过大( > 5 mm)或 LCP 较短均会减少固 定后整体结构的轴向强度和扭转刚度, 且后者对整体的影响较 前更明显[1]。因此,选择合适长度的 LCP 作为内固定支架是最 重要的步骤之一。为了对 LCP 的长度及置入螺钉的数目有一 个量化标准, Gautier 和 Sommer[ 2] 提出了钢板跨宽及螺钉密度 两个指标。钢板跨宽指钢板的长度与整个骨折区长度的比值, 螺钉密度指置入螺钉的数目与总螺孔数的比值。一般来说, 对 于简单骨折,钢板跨宽应高于 8~ 10, 而对于粉碎性骨折, 这一 比值应超过 2~ 3。螺钉密度应在 0. 4~ 0. 5 之下 ,即至少有一 半的接骨板孔不应插入螺钉。另外, 使用锁定板系统应进行相 对的弹性固定,即: 较长的接骨板, 较少的锁定螺钉。本组 2 例 螺钉密度超出标准, 骨折区域并不大, 但两侧锁定螺钉数量较 多; 1 例为陈旧性骨折(原始为 C3 型骨折) , 钢板跨宽不足且螺 钉密度过大导致接骨板断裂。 另外,有限元分析 LCP的研究[ 3]表明,骨折端间隙为 1 mm 时骨折端空 1 个接骨板孔, 接骨板处应力减少 10% , 螺钉处应 力减少 63% ,而空 2 个孔则接骨板处应力减少 45% , 螺钉处应 力减少 78% ;但骨折端间距为 6mm 时骨折每端空 1 个接骨板 孔,接骨板处应力则增加 133%。因此, 为避免应力集中, 简单 骨折者靠近骨折端的 1~ 2 个孔应空出, 而对粉碎性骨折者, 则 建议骨折端每侧使用 3 枚螺钉, 且 2 枚与骨折处尽可能近。骨 折两端的第 3 枚螺钉的位置对轴向强度影响较大, 其在轴向加 压下离骨折端越远, 结构强度越大, 故一般将其置于骨折最远 端。若使用第 4 枚螺钉, 则因扭转刚度不受中间螺钉的影响, 可置于任意位置。但如果因解剖原因接骨板必须与骨保持一 定的距离,第 4 枚螺钉应更靠近骨折处,以提高结构稳定性[ 4]。 我们的经验是,为避免骨折处应力集中, 简单骨折应在骨折区 留出 2~ 3 个接骨板孔; 对于粉碎性骨折则每一主要骨折块应 用 3~ 4 枚螺钉。 4. 3� 骨折端缺损较多或严重粉碎者, 接骨板对侧没有进行支 撑性植骨 针对骨折端严重粉碎或陈旧性骨折折端骨质缺损较多者, 应取大块髂骨板或胫骨板在接骨板对侧给予支撑性植骨, 并用 拉力螺钉进行加压固定, 以增强接骨板在骨折端的抗弯曲断裂 能力。需要说明的是 ,由于锁定螺钉不是拉力螺钉, 如需获得 精确的解剖复位或骨块间的加压, 应使用标准螺钉, 并在拧入 第 1 枚锁定螺钉前对骨折进行解剖复位或骨块间的加压, 同时 用拉力螺钉固定, 否则难以进行复位及加压, 甚至造成锁定螺 钉的损伤, 日后取出困难。 4. 4� 术后过早下床负重活动 医者认为锁定接骨板固定牢固, 过分依赖内固定, 在骨折 尚未愈合的情况下, 指导患者过度活动伤肢或过早下床负重行 走, 导致内固定失效。或者患者急于求成, 违反医生指导, 擅自 过早下床负重活动, 进行不正确的功能练习, 接骨板强度不足 以对抗肢体活动所产生的负荷而致疲劳失效。本组 2 例简单 骨折者于术后 2 个月即开始下床完全负重活动, 也应是导致内 固定失效的主要原因之一。因此, 医生应根据患者年龄、骨折 类型、内固定稳定情况、X 线片等具体情况, 决定指导患者进行 功能锻炼的方法和进度。 综上所述, LCP 虽然具有多种内固定技术优点, 但临床应 用中必须注意其应用原则, 否则难以达到最佳效果。 参考文献 [ 1] � AHAMD M, NANDA R, BAJWA A S, et al . Biom echanical test in g of the locking comp ress ion plate: w h en does the dis tance between bone and implant sign ificant ly reduce const ru ct stab ilit y[ J ] . Inju� ry, 2007, 38( 3) : 358�364. [ 2] � GAUT IER E, SOM MER C. Guidel ines for the clin ical appl ication of the LCP[ J] . Injury, 2003, 34( Suppl 2) : B63�76. [ 3] � STOFFEL K, DIET ER U, ST ACHOWIAK G, et al . Biom ech anical tes tin g of th e LCP�h ow can stab ilit y in locked internal fixators be cont rolled[ J] Inju ry, 2003, 34( Suppl 2) : B11�19. [ 4] � ELLIS T, BOURGEAU LT C A, KYL E R F. S crew pos it ion af fect s dynamic comp ress ion plate st rain in an in vit ro f ractu re m odel[ J ] . J Orthop T rauma, 2001, 15(5) : 333�337. (收稿日期: 2009�12�21) 好消息不容错过 风湿骨病类千年黑膏药 雪莲透骨消疼贴! 面向全国诚招县(乡)代理商,拨打电话 15939300111 � 037166051762 可免费享受试用 51中国中医骨伤科杂志 2010年 04月第 18卷第 04期