股骨干骨折治疗失误原因分析

1 四川大学华西医院骨科 (成都 ,610041) △通讯作者　杨天府　Tel :028281812381 E2mail : yangtianf @126. com ·临床研究· 股骨干骨折治疗失误原因分析 王文岳1 　杨天府1 △ 　刘雷1 　方跃1 　王光林1 [摘要 ] 　目的 :分析股骨干骨折治疗失误原因并提出预防措施。方法 :对 30 例股骨干骨折治疗失误的病例进行原因分析 和总结。结果 :所有病例在再次手术后均获得随访 ,随访时间 12～24 个月 ,骨折全部愈合。18 例患者伴有膝关节功能障 碍。结论 :股骨干骨折诊疗失误主要包括未遵循生物力学原则、手术操作失误、手术时机不当、围手术期管理失误等。选 择适当的内固定物 ,保护骨折端血运 ,规范合理的围手术期管理及一期植骨修复明显骨缺损是预防股骨干骨折治疗失误 的有效措施。 [关键词 ] 　内固定 ; 生物力学 ; 骨折 ; 股骨干 [中图分类号 ] 　R683. 42 　　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100520205 (2010) 0220048202 Failure Analysis of the Treatment for Femoral Shaft Fractures W A N G W eny ue1 　YA N G Ti an f u1 　L I U L ei1 　FA N G Yue1 　W A N G Guangl i n1 1 Department of Orthopedic Surgery , West China Hospital , Sichuan University , Chengdu 610041 , China Abstract 　Objective :To analyze the causes of failure in the t reatment of femoral shaft f ractures so as to propose the corre2 sponding preventive measures. Methods :Thirty cases of t reatment failure were analyzed and summarized. Results :Follow2 up was obtained in all patient s after revision surgery with the period ranging f rom 12 to 24 months. All femoral shaft f rac2 tures healed ; however , the dysfunction of knee joint occurred in 18 patient s. Conclusion :The main causes of failure include disobedience of biomechanical principle , operative deficiency , unsuitable operative time and inappropriate perioperative management . Several measures can be adopted to prevent the failure , such as properly selecting internal fixation according to the position of f racture , protection of blood circulations of the f racture site , appropriate and programmed perioperative management , etc. Moreover , primary bone grafting should be done in those cases of f racture with bone defect . Key words 　Internal fixation ; Biomechanics ; Fracture ; Femoral shaft 　　股骨干骨折是常见损伤 ,由于股骨的生物力学特性、内固定 物选择不当、围手术期管理失误等因素导致股骨干骨折内固定失 败、骨折不愈合、感染等并不少见 。为了减少股骨干骨折治疗失 误的发生 ,本文总结并分析了 2004 年 1 月～2008 年 11 月以来的 30 例股骨干骨折治疗失败的原因 ,并提出相应的预防措施。 1 　资料与方法 1. 1 　一般资料 在 2004 年 1 月～2008 年 11 月期间 ,共收治股骨干骨折治 疗失败的患者 30 例 ,其中院外 25 例 ,院内 5 例。男 24 例 ,女 6 例。年龄 8～59 岁 ,平均 39. 4 岁。车祸伤 20 例 ,高处坠落伤 9 例 ,重物砸伤 1 例 ,其中合并多发伤 11 例。左侧 18 例 ,右侧 12 例。股骨上段 2 例 ,股骨中段 20 例 ,股骨下段 8 例。开放性骨 折 10 例 ,粉碎骨折 20 例。入院前 1 次手术者 22 例 ,2 次以上 手术者 5 例。 1. 2 　方法 本组病例经再次手术内固定、植骨 24 例 ,其中锁定钢板 10 例 ,带锁髓内钉 14 例 ;感染性骨不连 4 例行内固定取除、局部病 灶清除、庆大霉素链珠局部应用 ,其中 3 例二期更换内固定、植 骨后骨愈合 ,1 例骨外固定后骨愈合 ;2 例管理失误病例经切开 复位钢板内固定。 2 　结果 30 例中采用钢板内固定 18 例 ,梅花钉 1 例 ,带锁髓内钉 5 例 ,骨外固定 4 例 ,骨牵引未固定 2 例。其中内固定物选择错误 8 例 ,明显骨缺损 2 例 ,手术操作失误致感染性骨不连 4 例 ,术 前骨折牵引管理失误 2 例 ,手术时机选择失误 5 例 ,术后过早负 重 2 例 ,术后不适当功能锻炼 1 例 ,骨外固定失误 6 例。钢板内 固定失败主要发生在股骨干中上段共 14 例。梅花针折断 1 例 ; 带锁髓内钉弯曲 2 例 ,感染性骨不连 5 例。发生内固定失败的 时间在术后 2 周～12 个月。内固定失败伴有膝关节僵直 14 例 ,其中股骨干中段 6 例 ,股骨下段 8 例。本组病例经再次手术 内固定、植骨 24 例 ,其中锁定钢板 10 例 ,带锁髓内钉 14 例 ;感 染性骨不连 4 例行内固定取除、局部病灶清除、庆大霉素链珠 局部应用 ,其中 3 例二期更换内固定、植骨后骨愈合 ,1 例骨外 固定后骨愈合 ;2 例管理失误病例经切开复位钢板内固定术后 骨愈合。30 例均获得随访 ,随访时间 12～24 个月 ,骨折全部愈 合。18 例患者遗留不同程度的膝关节功能障碍。 3 　讨论 3 . 1 　术前骨折管理不规范 84 Chinese J Trad Med Traum & Ort hop ,Feb 2010 ,Vol 18 ,No 02 股骨周围肌肉组织丰富 ,血运良好 ,骨折后骨痂生长较快 , 如伴有脑外伤等因素 ,骨痂生长更快 ,骨折后短期内即有大量 骨痂生长 ,如果在术前不重视骨折的管理 ,可能导致骨折复位 非常困难。因此对股骨骨折必须行骨牵引 ,并需要足够的牵引 重量及正确的牵引力线以避免骨折端发生重叠、侧方移位 ,骨 折周围软组织挛缩。尤其对伴多发伤的患者 ,骨科医师更应加 强管理 ,每日检查骨牵引 ,测量肢体长度及力线 ,避免骨折畸形 愈合 ,为后期处理增加难度。 3. 2 　手术时机及内固定适应症掌握不佳致术后感染 对开放性骨折 ,Ⅰ度或Ⅱ度开放性骨折可以考虑骨折早期骨折 复位内固定 ,对Ⅲ度开放性骨折 ,内固定应慎重 ,且手术时机应严 格掌握。本组有 5 例开放性骨折在髓内固定或钢板固定术后发 生骨感染、感染性骨不连 ,为手术时机不适宜或内固定指征掌握 不当所致。对Ⅲ度开放骨折应首选骨外固定 ,待软组织条件允 许 ,血沉及 C反应蛋白检查正常后方可考虑行内固定手术。 3. 3 　固定不符合生物力学要求 股骨张力侧在股骨的后外侧 ,压力侧在股骨的前内方 ,钢 板置于股骨干前侧时不能承受巨大的弯曲应力 ,极易失效 [1 ] ; 如复位不良、有骨缺损或过早负重时更容易发生钢板松动、弯 曲和断裂 ,因此钢板应置于股骨干外侧 ,而非前侧或内侧 ,且置 于前侧可致股四头肌粘连而影响伸膝功能 ,常致膝关节功能障 碍或丧失。本组 1 例钢板置于股骨干前侧 ,术后 1 年骨不愈合 并钢板断裂 ,后行断裂钢板取除 ,骨折端清理 ,植骨 ,锁定钢板 固定后达到骨愈合 ,但膝关节严重受到影响。本组 3 例股骨干 中下 1/ 3 骨折用髓内钉固定发生骨不愈合 ,与股骨下 1/ 3 髓腔 增大、髓内钉无法控制骨折远端旋转及力线有关 ,有报道 [2 ] 在 骨折端至锁钉的范围在 5cm 内 ,内固定失败及骨不愈合的几率 直线上升。本组钢板过短 3 例 ,未达到坚强固定。钢板的长度 至少是骨折端骨干直径的 5 倍或骨折远近端至少有 4 枚以上螺 丝钉固定 ,并同时应用外固定。即使是锁定钢板 ,远端应该尽 可能多地固定螺钉 ,近端至少 4 枚螺钉固定 [3 ] 。 3. 4 　固定物选择不当 钢板固定属于偏心位固定 ,股骨干中上段偏离下肢负重力 线 ,骨折端和内固定物承受的应力远大于股骨下段。钢板、螺 钉在巨大的弯曲应力和剪切应力作用下易发生弯曲、松动及折 断 ,导致内固定失败。本组 14 例钢板固定失败主要发生在股 骨中上段 , 普通钢板不适合股骨中上段骨折内固定 ,1 例发生 在股骨中下段。髓内钉固定是中轴位固定 ,使固定的力线处于 骨干受力的中轴线上 ,其力臂从骨折端延伸到骨干两端 ,不易 发生弯曲 。梅花钉过细、强度不够 ,抗旋转应力和轴向应力差 , 是失败的主要原因 ,目前也基本不用。 带锁髓内钉能控制骨折端的旋转应力、固定范围大应力分 散 ,但髓内钉也有禁忌症 ,如股骨远端上 9 cm 内骨折就不宜选 用髓内钉 ,因为髓内钉无法控制骨折远端旋转及力线而可能引 起固定失败 ,近几年来由于髓内钉的应用广泛 ,术后失败及感 染患者较以前明显增多。在选择股骨干骨折内固定物时 ,应根 据股骨在生物力学上的特点 ,对不同部位的骨折选择不同种类 的内固定物 ,才能达到骨折部位的稳定 ,防止内固定失败及骨 折不愈合。对骨外固定架的选择应考虑其固定强度及。 本组 2 例在应用单边骨外固定架后发生骨折再移位 ,因其固定 强度较差、骨折固定不稳定而致固定失败 ,应选择力学性能佳 的组合式外固定架。 3 . 5 　为达到骨折良好复位而破坏骨折端血运 AO 理论不再强调长骨干骨折的解剖复位 ,更不强调为达 到骨折解剖复位而广泛剥离骨折端周围组织、严重损伤血运 , 强调的是恢复骨干的长度和纵轴力线 ,并在骨折治疗的各个阶 段均需保存骨血供 [4 ] 。本组有 4 例股骨干中段骨折为达到骨 折复位而广泛剥离骨膜 ,以多股钢丝环扎 ,其中 2 例在术后发 生骨感染而致骨不愈合。这种方式的不利之处 :增加软组织创 伤及骨折端血运破坏 ;导致手术时间大大延长而增加骨感染几 率 ;取除困难 ,如在感染性骨不连时不能取除则成为异物。 3 . 6 　骨折固定未达到良好的稳定性 骨折明显移位、较大骨缺损、内固定强度不够等均可致骨 折稳定性下降 ,从而导致内固定失败、骨不愈合发生。当骨折 块明显移位或断端间有明显骨缺损时 ,在骨折处将发生应力集 中现象 ,其轴向应力几乎全部由内固定物承担。股骨干骨折粉 碎性多见 ,骨折碎骨块移位明显 ,手术时应在尽量保留血供的 同时争取使骨折解剖复位或将碎骨块归拢复位 ,减少内固定材 料所承受的应力 ,必要时植骨 ,辅助外固定 ,延迟患者下地负重 时间。本组中有明显骨缺损未一期植骨者 5 例 ,是导致股骨干 骨折内固定失败的重要原因。 应重视髓内钉远端锁定后骨折的稳定性 ,包括髓钉锁定是 否达到 ,采用静态固定还是动态锁定等问题。本组 1 例股骨中 下段骨折行髓内钉固定 ,髓钉远端锁定螺钉未进入锁定孔内 , 骨折远端固定不牢而致骨折不愈合 ,术后 6 月经髓钉远端重新 锁定及植骨后骨愈合。提示髓钉远端锁定后须在术中行正侧 位透视以确定锁钉在锁定孔内。本组 1 例股骨干中下 1/ 3 骨折 伴同侧股骨颈、髌骨骨折 ,行髓内钉固定时远端锁定采用 1 枚 锁钉行动态锁定 ,致固定后股骨远端稳定性不足 ,导致骨折不 愈合 ,经再次手术行静态锁定、植骨后愈合。提示对股骨中下 段骨折应采用静态固定以加强骨折稳定性。 3 . 7 　术后功能锻炼不当或过早负重 术后过早负重可能对骨折愈合不利 [1 ] 。正确指导病人进 行术后功能锻炼 ,才能达到骨折愈合、功能康复的治疗目的。 术后应根据复位情况、内固定强度、内固定稳定程度及有无骨 缺损等具体情况指导病人进行功能锻炼。本组有 4 例患者在 术后 1 个月或不到 1 个月就下地负重 ,造成骨折处内固定物应 力集中 ,导致钢板松动、弯曲及断裂 ;1 例 8 岁男孩股骨干中段 骨折钢板固定术后因膝关节前侧瘢痕形成致屈曲障碍 ,予手法 过度屈曲膝关节 ,致股骨远端骨折。因此 ,功能锻炼应适度 ,避 免内固定失败或其周围骨折。 参考文献 [ 1 ] 　杨述华. 骨科并发症防治[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,2008 :49. [ 2 ] 　BUCHOL Z R W , ROSS S E , LAWRENCE K L . Fatigue Frac2 t ure of t he Interlocking Nail in t he Treat ment of Fractures of t he Distal Part of t he Femoral Shaft [J ] . J Bone Joint Surg Am , 1987 , 69 (9) : 139121399. [ 3 ] 　王满宜. 骨折手术操作与技巧 [ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,2008 : 137. [4 ] 　王满宜 ,杨庆铭 ,曾炳芳 ,等. 骨折治疗的 AO 原则[ M ] . 北京 :华夏 出版社 ,2003 :223. (收稿日期 :2009210222) 94中国中医骨伤科杂志 2010 年 02 月第 18 卷第 02 期