交锁髓内钉治疗股骨干骨折的并发症分析及防治措施

CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol.25 NO.4. Apr.2010 交锁髓内钉内固定是治疗股骨干骨折的主要方法之一，具 有有效控制骨折重叠、旋转移位，防止肢体短缩等优点［1］。 笔者 于 2000 年 1 月~2004 年 9 月， 应用交锁髓内钉内固定治疗股 骨干骨折 128 例，术后发生并发症 19 例，现如下。 固定，抗旋转能力差，在小粗隆复位不佳时易出现股骨头旋转 导致内固定失败。 加压螺钉偏心固定时股骨头承受应力集中， 可使股骨头切割。 对于反粗隆骨折,进钉点位于骨折部位,骨折 线从股骨颈基底或小粗隆向外下延伸，骨折线的方向与股骨头 颈部负荷传导的方向平行， 应用 DHS 难以控制股骨头颈部在 负荷情况下向外移动，从而导致骨折远端内移，出现远骨折端 固定螺钉被拔出或断裂的情况。 王恩时等 ［4］报道 30 例中 4 例 出现内固定失败,失败率 12.5%。 同时，股骨粗隆间骨折行 DHS 固定手术切口大，出血多，手术时间长 ［5］，增加了围手术期风 险。对于粗隆下骨折，因需广泛剥离，开放复位，破坏血运，手术 时间延长，增加了骨不连及感染的概率。 髓内钉位于髓腔内，靠近生理负重力线，拉力螺钉与股骨 头颈部相连，力臂内移，使其力臂缩短，减少了钉棒结合处的压 应力和张应力，能提供更高的稳定性，从而减少了断钉的发生， 不容易造成内固定的失败。Flahiff等［6］对新鲜冰冻人体尸骨创建 不稳定性股骨粗隆骨折，分别行髓内钉和 DHS 固定，逐渐增加 负荷，测试其稳定性，结果显示髓内钉系统需要 DHS 组 2 倍的 负荷才能失败。 本组选用的 Gamma钉使用 2 枚直径 7.5 mm拉 力螺钉，双钉固定于股骨头颈内，提供了更高的抗旋转稳定性， 使患者可以尽早下床活动，并尽早负重，有利于减少并发症的发 生。 本组优良率为 94.6%，证实了其固定稳定性。 从本组结果可 见，Gamma钉具有手术时间短，操作简单，失血少，固定稳定，可 早期下床负重行走，缩短骨折愈合时间等优点，是治疗的首选方 法。 但是对于体形过于肥胖，股骨干弧度过大、髓腔发育过于狭 小或骨折线位于髓内钉入针点者，都会导致髓内钉插入困难，甚 至使骨干劈裂，骨折移位。 对于该类患者可考虑使用 DHS。 3.2 手术注意问题 ①骨折复位是治疗中的关键问题， 需要 恢复股骨颈干角及对位对线，还要尽量使小粗隆复位。 本组有 1 例出现退钉、 复位丢失， 回顾 X 线片发现骨折为改良 Evans 分型的Ⅳ型，小粗隆移位明显，术中未行复位，术后股骨头颈及 拉力螺钉同时外移，使复位丢失。术前要经胫骨结节牵引，术中 行骨科牵引床牵引，闭合复位，必要时可在 C 型臂 X 线机透视 下借助克氏针撬拨复位，C 型臂 X 线机透视证实骨折复位满意 后，方可手术。 ②进针点的选择。 进针点位于大粗隆顶点，可于 切口前于股骨外侧放置 1 枚克氏针，C 型臂 X 线机透视正侧位 确定位置后，可作小切口定位于大粗隆顶点。 若进针点错误，会 直接导致近端骨折块的倾斜移位。③导针进入时的角度。导针由 股骨大粗隆顶点进入时要顺股骨干轴线。 容易出现的错误是，导 针头端偏向内侧， 髓内钉插入时顺由该方向扩髓产生的通道进 入，股骨近端内翻，造成髋内翻畸形。④股骨大粗隆顶点开髓。对 于骨折线位于股骨大粗隆顶点者，要选用高速开髓钻，保持无压 力的开髓，否则用力过大，开髓钻可使股骨近端内翻移位。 3.3 手术康复 积极循序渐进的系统康复， 是取得满意疗效 的必要条件。 本组患者于术后 24~48 h 床上练习股四头肌等长 收缩，下肢直腿抬高，并于床上坐起。 术后 3 d 扶拐或助行器患 肢不负重行走，并指导患者进行膝关节屈伸活动。 6~8 周后部 分负重行走。 尽早下地活动可减少坠积性肺炎、下肢深静脉血 栓的发生。 参考文献 1 Horowitz BG.Retrospective analysis of hip fractures.Surg Gynecol Obstet,1966，123(3):565 2 赵天云，刘新成.老年股骨转子间骨折三种不同手术方法的比较.中 国骨与关节损伤杂志，2005，20(6):417 3 朱二山，孙俊英，王 勇，等 .PFNA 与 DHS 治疗老年不稳定性股骨 粗隆间骨折疗效观察.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：150 4 王恩时，韩本松，曾炳芳，等 .股骨粗隆间骨折 Gamma 钉和 DHS 内 固定治疗比较.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5):413 5 宫云昭，赵江涛，冷重光.动力髋部螺纹钉、Gamma 钉治疗老年股骨 粗隆间骨折的疗效分析.医学综述，2008，14(3):955 6 Flahiff CM，Neelson CL，Grunewsld JM，et al.Abiom echanical evaluation of an intramedullary fixation device for intertrochanteric fractures.J Trauma，1993，35：23 （收稿：2009—10—16） *河南省焦作市第二人民医院骨二科 454001 ·临床论著· 摘要 目的 探讨交锁髓内钉治疗股骨干骨折术后并发症的发生原因及防治措施。 方法 采取切开复位交锁髓内钉固定治疗股骨 干骨折 128 例，分析并发症发生原因，并总结防治措施。结果 术后发生各种并发症共 19 例，其中骨折不愈合 2 例，骨折延迟愈合 4 例，远端锁钉失败 5 例，远端锁钉松动、退出 5 例，远端锁钉断裂 1 例，主钉断裂 1 例，术后股骨颈骨折 1 例。 结论 交锁髓内钉内固 定是治疗股骨干骨折的一种有效方法，尽管有一定的并发症发生率，但可采取一定的防治措施减少或避免其发生。 关键词 交锁髓内钉；股骨干骨折；并发症 交锁髓内钉治疗股骨干骨折的并发症分析及防治措施 李顺国* 郭 强* 338· · 中国骨与关节损伤杂志 2010 年 4 月第 25 卷第 4 期 1 临床资料 1．1 一般资料 本组 128 例，男 99 例，女 29 例；年龄 21~56 岁，平均 35 岁。 左侧 78 例，右侧 50 例。 致伤原因：车祸伤 120 例，高处坠落伤 5 例，重物砸伤 3 例。 1．2 手术方法 患者仰卧位，患侧臀部垫高，患肢及患侧臀部 消毒、铺巾，以骨折端为中心取股外侧切口，从股外侧肌间隙入 路，显露骨折断端，清理断端嵌入的软组织及血肿，骨折远近端 分别扩髓。 骨折近端逆行扩髓至梨状窝并穿出，于大粗隆近端 切口，牵开，显露梨状窝，将髓内钉入口扩大至 13 mm，选择直 径比最后一次所用髓腔扩大器小 1 mm、合适长度的髓内钉，从 梨状窝开口处插入，通过骨折端时将骨折复位，分别安装远端 及近端 2 枚锁钉，最后拧入髓内钉尾端螺帽。冲洗切口，缝合并 留置引流管。 1．3 术后处理 术后行抗炎、 对症治疗，12~14 d 切口愈合拆 线，在床上行下肢肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩并预防下 肢深静脉血栓形成。 术后每个月复查 X 线片直至骨折愈合。 对 于横断稳定性骨折，术后 2 个月复查 X 线片见骨折端有骨痂形 成时，取出远离骨折端的 2 枚锁钉，变为动力化固定。术后 2 年 骨折愈合后取出髓内钉。 2 结 果 所有患者均获得随访，随访时间 1 年~2 年 8 个月，平均 1 年 9 个月。术后发生骨折不愈合 2 例，骨折延迟愈合 4 例，远端 锁钉失败 5 例，远端锁钉松动、退出 5 例，远端锁钉断裂 1 例， 主钉断裂 1 例，术后股骨颈骨折 1 例。 3 讨 论 3．1 术中远端锁钉失败 本组 5 例。 分析其原因：①器械反复 使用，远端瞄准装置较长，容易出现误差。术前一定要在体外试 用配套器械，消除误差。在体外调试时，常发生压钉器不能准确 压于髓内钉矢状面中心的问题，体外虽然有少许偏差但依然可 以压杆，而置入体内后由于髓腔对髓内钉的轻微塑形即可导致 压钉器彻底偏离主钉，压钉失败。 因此体外要注意中心定位杆 偏离主钉的方向，插入体内后在压钉之前，用手将瞄准器向原 偏离方向的反方向挤压，可以提高压钉的成功率。 ②远端髓腔 粗大，髓内钉在远端髓腔内有浮动，造成压钉器不能准确压在 髓内钉矢状面中间，远端锁钉偏前或偏后。③骨折粉碎，断端不 稳定，造成髓内钉承受应力而发生位移。 本组后期注意到此点 后在骨折端用复位钳辅助固定，增加骨折稳定性，减少了此类 并发症的发生。④因为股骨是逆行扩髓，远近端分别扩髓，往往 远近端扩髓的中心线不能完全重合， 导致髓内钉置入后变形， 也是压钉失败的原因之一。 所以复位成功后，必须从梨状窝开 口处再顺行扩髓至最大直径，然后再置入髓内钉。 若术中多次 调试压钉器仍不能准确压钉，则扩大定位器于股前切口，牵开 伸肌装置，扩大定位器在股骨上的定位口，用小号吸引器吸尽 渗血后看清主钉，直视下将压钉器压于主钉上，安装卡环后再 使用远端锁钉瞄准装置，可提高远端锁钉的成功率。 或采取徒 手锁定远端锁钉的方法： 将 C 型臂 X 线机球管置于远端股骨 侧方，获得股骨侧位像，在此图像上主钉远端 2 个锁孔呈 标准圆形像时，然后将钻头抵达股骨外侧皮质，在透视像上其 应位于锁钉孔正中央。 在透视下钻孔，经过锁钉孔钻透对侧皮 质，一般均能成功锁定。 不足之处是术者及患者受到的射线辐 射量较大。 3．2 主钉断裂 本组 1 例，系股骨干多段粉碎性骨折，术中复 位良好，固定可靠，术后患者不遵医嘱，未定期随诊，患肢负重 行走，术后半年自觉股部畸形、疼痛。来院复查才发现交锁髓内 钉主钉于原骨折端断裂，骨折未愈合、移位。 分析其原因：①患 者未定期随诊。 ②主钉偏细，术中一定要选用比最后一次髓腔 扩大器小 1 mm 的髓内钉固定， 使主钉与髓腔接触面积最大 化，增加骨折稳定性，促进骨折愈合，并且可以明显降低主钉断 钉率，而且远端锁钉松动、断裂的概率也明显降低［2］。 主钉容易 断裂的其他部位在远端 2 枚锁钉钉孔处，此处应力集中且是主 钉力学上的薄弱点。 3．3 术后锁钉松动、退钉甚至断裂 本组 6 例。 一般发生在远 端锁钉，原因如下：①术中反复钻孔，导致锁钉孔过大而松动。 ②锁钉与主钉交界处是应力集中的地方，髓内钉钉孔长期对锁 钉的压应力引起锁钉应力集中而发生松动、退出、折弯甚至断 裂。防治措施：①术后早期变为动力化固定，避免锁钉孔处长期 应力集中。静力固定可有效防止肢体短缩，避免骨折重叠移位， 防止骨折端旋转，但易造成骨折端应力遮挡，容易造成骨折不 愈合，且长期锁钉孔处应力集中，容易造成锁钉的上述并发症。 对于横断稳定性骨折， 术后 2 个月复查骨折端有骨痂形成时， 取出距骨折端较远的一侧锁钉，将骨折变为动力化，有利于骨 折愈合。对于粉碎性或长斜形骨折，则适当延长动力化时间，因 其有骨折移位的趋势。 ②避免术中反复钻孔造成锁钉孔过大， 而且锁钉孔尾端一定要攻丝，将锁钉尾端螺纹拧入骨皮质。 ③ 严格掌握手术适应证，选择足够长度的髓内钉，远端近侧锁钉 距骨折端距离应>5 cm。④锁钉远端必须通过股骨内侧骨皮质。 3．4 骨折延迟愈合或不愈合 本组共 6 例。 分析其原因：①静 力固定，造成骨折端应力遮挡。②骨折断端有软组织嵌入。③骨 折粉碎或有骨缺损。 ④术中骨膜剥离过多。 ⑤过度扩髓造成髓 内血运破坏。防治措施：①术中使用手动扩髓，最大限度保护髓 内血运。②对于横断稳定性骨折，术后早期变为动力化固定。③ 变换固定方式或更换粗髓内钉并植骨。 ④对于粉碎性骨折，一 期手术的同时植骨。 3．5 术后股骨颈骨折 本组 1 例，系车祸高能量损伤，术前摄 X 线片示：左侧股骨干合并股骨颈骨折，右侧股骨干中段骨折， 行左侧重建钉固定，右侧交锁髓内钉固定。 术后复查 X 线片发 现右侧股骨颈骨折，无明显移位，行二期手术，在原有髓内钉基 础上行多枚克氏针固定。 考虑其发生原因：①术前即合并有同 侧隐匿性股骨颈骨折而漏诊。②股骨近端开口处靠近梨状窝内 侧或开口时由外向内破坏股骨颈内侧骨皮质而导致骨折。防治 措施：①术中切忌暴力扩髓，尤其是梨状窝开口处。②术前 X 线 片一定要包括同侧髋、膝关节，必要时行髋关节 CT 检查，避免 股骨颈骨折漏诊。 参考文献 1 刘 岩，陈庆泉，苟三怀，等.交锁髓内钉治疗股骨骨折及相关问题探 讨（附 106 例）.中国矫形外科杂志，2003，11：1318 2 曹沛宏，张铁良，张建国.带锁髓内钉的术后并发症 .骨与关节损伤 杂志，2001，16（5）：395 （收稿：2010—01—15） 339· ·