多囊卵巢综合征的中医探究

世界中西医结合杂志2009年第4卷第 6期 world Journal ofIntegrated Traditional andWesternMedicine 2009，Vo1．4，No．6 多囊卵巢综合征的中医探究 范明明 王建英 韩凤娟 吴效科 侯丽辉 【关键词】 多囊卵巢综合征；中医药；综述 一 、现代医学对多囊卵巢综合征的认识 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)是育龄期妇女最常见的一种内分泌紊乱疾 病，是女性无排卵性不孕的主要原因。其发病率在 生育期妇女高达5％ ～10％，希腊和美国的调查发 现PCOS的发病率分别为9％和 4％ ，占无排卵性 不孕症的50％ ～70％ 。本病的临床表现、生化 参数的改变及发病机制具有高度的异质性，这已成 为妇科领域最复杂的研究热点 J。有报告显示，美 国每年用于育龄期妇女诊治 PCOS的费用高达43．6 亿，造成了重大社会经济负担，临床症状上则主要 表现为月经不调(月经延后、月经稀发、甚至闭经)、 不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等。 二、中医对多囊卵巢综合征的认识 1．概述：中医古籍中并没有“多囊卵巢综合征” 这个病名，临床上主要以月经不调(月经延后、月经 稀发、甚至闭经)、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等为主 要表现，根据其主要症状，散见于“闭经”“不孕”“崩 漏”“瘕瘕”等篇章中。 2．脾肾两虚：PCOS的发生、发展，变化错综复 杂，但究其内因，以脾不健运和肾气不足为主。脾 不健运，不能把水谷变成精微物质，也不能运化水 湿之邪，加之升清降浊功能失常，使浊邪内存，痰湿 内蕴，相当于现代医学所指的代谢紊乱。《诸病源 候论》有：“脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。” 《景岳全》云：“夫人之多痰，皆由中虚使然，果使 脾强胃健，如少壮者一流，则水谷随食随化，皆成气 血，焉得留而为痰?惟其不能尽化，十留一二，则一 二为痰，十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八， 则但血气日消，而痰涎 日多矣。”此处的痰是指广义 的痰肾与津、水、精、血的关系密切，肾又为一身阴 阳之本，肾气不足则各脏腑功能失常阴阳失调则开 基金项 目：哈尔滨市科学技术局攻关资助项目(No．2005AA9CS116-21) 作者单位：黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040 通讯作者：范明明，Email：Fanmingming~I509@163．corn · 综 述 · 阖失度，水津不布或水液内停，最终为湿为痰肾阴 不足，癸水不充(或缺失)，水不足，则不能滋养精 (卵)、涵养子宫内膜，则精(卵)自然不能发育或发 育成热，故形成无排卵或排卵障碍亦有阴虚阳弱， 阳虚超过了阴虚，亦不能助长精卵发育，不能排卵。 正如《石室秘录》中所说：“肾水(包括癸水)亏者，子 宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏。”说明了肾阴 癸水不足既不能涵养子宫又不能滋养禾苗 自然不 能发育成热结出稻谷。 3．肝失疏泄：正常情况下，肝失条达、舒展、宣 散、流通，三焦通利，若抑郁、焦虑、恼怒、悲愤，则肝 郁气滞，气机不畅，三焦气化失常，气血津液运行不 畅。另外，肝旺克脾，脾失健运，则不能运化水谷精 微及水湿之邪，聚饮成痰，痰浊内生。《济生方》有： “若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停聚，不能宣通，聚 而成痰饮，为病多端。临床上很多 PCOS有肝郁气 滞的问，而且肝气郁结，郁久可以化热如不注意 疏肝，解郁，清热，则脏腑功能进一步失调，无疑会 促进 PCOS的进展。 4．痰瘀互结：在脾肾虚损，肝失疏泄这一病理时 段的早期，如不能及早预见并对其进行治疗，久之 则痰湿愈重，患者形体渐胖，此时耗气过多，久致气 虚，气虚即可聚饮生痰，又可聚血成瘀，使痰和瘀互 兼为病。从临床看，代谢紊乱胰岛素抵抗——即胰 岛素功能不良，是本病的罪魁锅首，随后即出现月 经紊乱、不育、多毛、肥胖，高脂血症、动脉硬化等一 系列问题，相当于中医的“痰浊”(无形之痰)“湿 阻⋯‘血瘀”的范畴对于不育肥胖与痰湿的关系古 人有“肥人多湿”、“肥人多痰”等论述，对痰与瘀的 关系《血症论》：“须知痰水之壅，由瘀血使然⋯⋯然 使无瘀血，则痰气 自有消容之地。”痰乃津液之变， 瘀乃血液凝滞，由于津血同源，所以痰瘀不仅互相 渗透而且可以互相转化，因痰致瘀或因瘀致痰。 近现代大多医家认为，PCOS的病机为脾肾阳 虚，痰湿阻滞。治则温肾健脾，化痰除湿，辨证方面 还有偏肾阴虚、肾阳虚、及偏血瘀的不同。如上海 世界中西医结合杂志2009年第4卷第6期 W0dd JoumM 0fInte ted Tradifion~al1dWesternMedicine 2009，Vo1．4，No．6 ·447· 俞瑾教授以补肾化痰法治疗 PCOS，中医辨证方面 有偏肾阳虚和肾阴虚，病机方面有痰又有瘀 J。桑 海莉 按肾虚型、肾虚兼血癖痰阻型、肾虚兼肝胆 瘀热型证治总有效率 93．3％，排卵率 82．2％，妊娠 率48．8％。华荃等 对PCOS脾肾阳虚者按益肾健 脾通利法治疗，总有效率 90．62％，妊娠率 68．75 ％。王桂嵋等 以石英毓麟汤配合氯米芬治疗 P— COS，认为肾虚和血瘀是 PCOS的两个重要中医病 机。田颖等 主张从肾论治，认为本病的病因病机 以肾虚为本，由于肾气不盛，冲任阴血亏损，阳气不 足，常可并发肾虚兼血瘀、肾虚兼痰湿之机理。倪 玲等 以补肾燥湿化痰治疗 PCOS，分痰实型、肾虚 痰实型、肾虚型，前两型均为肥胖。郑恺 ¨认为，女 子以肝为先天，以血为用，肝体阴而用阳，血为阴， 气为阳。辨证多注意肝郁化火，采用清肝泻火的方 法加以治疗。古人云：“肥人多痰湿，瘦人多阴虚。” 王兴娟 在沈自尹的启示下对有 口干、大便干结、 面部升火、痊疮等“火”、“热”的反应者应用滋阴降 火法治疗本症，月经恢复总有效率 86．67％，受孕率 66．67％，排卵率达 83．33％，体重明显减轻。观察 过程中所有病例检测血清激素六项，并观察中药对 其的影响。陶莉莉等 通过对门诊 PCOS患者辨 证治疗，通过中药组和达英 35组疗效比较，得出不 论是在改善临床症状还是在改善理化指标方面，中 药组都有较明显的优势。从而得出结论，肝经郁火 是 PCOS的主要病机，肝经郁火型 PCOS患者的临 床和生化指标均以高雄激素血症、高黄体生成素血 症为主要特征。 三、中医药治疗 PCOS基本思路与 1．补肾、疏肝、健脾、活血化瘀、燥湿化痰是治疗 PCOS的基本方法：肾虚是 PCOS的根本病机，故本 病治疗应首重补肾。。肾阳不足，宜温补肾阳，补益 命火，即“益火之源，以消阴翳，常用药物为淫羊藿、 紫石英、肉桂等；若肾阴不足，当“壮水之主，以制阳 光”，常用药物有熟地黄、阿胶、山茱萸等。 若肝失条达，治宜疏肝解郁、调理气血，方选逍 遥散、四逆散；肝郁化火，治宜疏肝清热，方用丹桅 逍遥散。治肝当遵“见肝之病，当先实脾”之古训， 根据脾以升为健。喜燥恶湿，方选小建中汤、四君 子汤，常用药物有 白术、茯苓、苍术、人参、大枣、黄 芪等。 活血化瘀、燥湿化痰是治疗 PCOS不可缺少的 方法，活血化瘀方选血府逐瘀汤、失笑散、少腹逐瘀 汤。常用药物为桃仁、红花、丹参、赤芍等，利湿除 痰方选苓桂术甘汤、苍附导痰汤，常用陈皮、半夏、 茯苓、泽泻、苍术、白术等。 2．治病求本、标本兼治是治疗 PCOS的基本原 则：PCOS多为本虚标实之证，以肾肝脾三脏功能失 调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，故临床治疗要辨清标 本虚实。肾为五脏之本，肾虚可导致他脏功能失 调，他脏之病亦可影响及肾，故临床上并非只有。肾 虚单一证型，多表现为肾虚血瘀、肾虚痰阻、肾虚肝 郁、脾肾两虚等虚实夹杂、标本同病之证。如表现 为形体肥胖、带下量多、舌苔白腻、脉濡滑等症者， 为肾虚痰阻之证，治宜补肾为主，兼以健脾化痰；若 表现为经期延后、经前乳胀、抑郁不乐者，则为肾虚 肝郁之证。宜先疏肝解郁，理气行滞，再补肾调冲 任；若卵巢有明显增大则又不能仅按一般“瘕瘕”论 治，而是通过补肾活血、消症散结、利湿通络以达消 癜之效。 3．中西医结合是治疗 PCOS的有效手段：对 P— COS的治疗中西医各有所长，就临床疗效来看，西 医应用氯米芬(CC)治疗，常因患者产生耐药导致治 疗失败，促性腺激素治疗常有卵巢过度刺激、多胎 妊娠的风险，药品价格昂贵，需严密监测。卵巢楔 切术常导致术后粘连已基本不再采用。单纯中医 治疗本病疗程较长，疗效缓慢，而中西医结合治疗 PCOS，不但可以发挥中西药物的协同作用，而且可 以减少或降低单纯西药治疗所带来的不良反应，缩 短单纯中医治疗的时间，是治疗 PCOS的较好选择。 4．形神共调、适时交会是治疗 PCOS的重要内 容：中医学认为，形体与精神是生命的两大要素，形 为神之宅，神乃形之主，神安则精固气畅，神荡则精 失气衰。《素问 ·移精变气论》说：“得神者昌，失神 者亡。”积极乐观的情绪有利于疾病康复，而悲观消 沉的情绪可导致病情加重或恶化。治疗上除辨证 论治外，还应始终贯彻整体观念，强调身心同治，提 高疗效。除此之外，适时交会在该病治疗中也起至 关重要作用，古人称排卵期为“氤氲期”“的候”，此 时易受孕。对有生育要求 的患者，应结合基础体 温、超声监测卵泡发育情况，指导在排卵期安排同 房，以提高受孕率。 四、讨论 中医学认为正常月经的来潮有赖于“肾气一天 癸一冲任一胞宫”这一生理功能的正常运行，当脏 腑、气血、经络的功能失调，破坏了肾一天癸一冲 任一胞宫的阴阳平衡，就会出现月经失调、闭经、不 孕、肥胖等。中医学认为“肾为先天之本”“肾主生 · 448· 世界中西医结合杂志2009年第4卷第6期 World Journal of Integrated Traditional and Weste1TI Medicine 2009，Vo1．4，N0．6 殖”“经水出诸肾”，肾为天癸之源，冲任之本，是月 经产生的动力和基础。肾既藏先天之精，又藏后天 之精，肾精所化肾之气主宰着天癸的至竭及月经的 潮止，故 目前多数医家认为本病 的主要病因是肾 虚，所以大凡月经失调、子嗣之病多与肾脏有关；同 时脾肾阳虚，运化失职，气化失司，湿浊内生，聚湿 成痰，痰湿阻滞，气机不畅或肾虚推动温煦功能失 职，导致气血运行受阻，故而产生肾虚痰疲相兼的 病机，而出现月经失调、经水稀发、闭经、肥胖、不孕 等症。由此可见 PCOS的病因病机为脾肾两虚，痰 瘀阻滞所致，涉及肝、脾、肾等脏腑，临床表现为虚 实夹杂的本虚标实证，肾虚为本，痰湿瘀血为标。 但如何发挥祖国传统医学优势，通过中医中药整体 调节机体内分泌功能，探讨有效实用的治疗方法， 提高临床疗效，是该病研究的一个重要方向。希望 通过本病发病的中医病因病机，为该病辨证论治规 律的研究和辨病辨证结合治疗提供依据，从而指导 该病的中医药治疗，为探索最佳的中医药治疗 提供方向，同时也将有利于发挥中医药优势。 参 考 文 献 [1]戴为信，徐苓．多囊卵巢综合征 [J]．国外医学妇产科学分册 2001，28(6)：356—358． [2]钟茜，徐克惠．多囊卵巢综合征的诊断与治疗进展[J]．华西医 学，2006，21(1)：186—187． [3]曹泽毅．中华妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社，1999：2 177． [4]俞瑾．多囊卵巢综合征的中西医治疗[J]．中国实用妇科与产科 杂志，2002，8(1)：651—653． [5]桑海莉．补。肾加针刺治疗多囊卵巢综合 35例临床观察[J]．中医 杂志，2000，41(7)：412—413． [6]华苓，张巨明，柴松岩，等．益肾健脾养血通利法治疗多囊卵巢综 合征[J]．北京中医杂志，2002，21(6)：323—326． [7]王佳楣，李广文．中西药物对多囊卵巢综合征生殖和代谢功能的 影响[J]．山东中医药大学学报，2002，26(3)：203—206． 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