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肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ)肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下)

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肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ)肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下) 国际医学放射学杂志 Int J Med Radiol 2010 Jul;33(41:356—368 知识 更新讲座 肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ) 肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下) Imaging diagnosis and differential diagnosis of liver diseases(HI) Imaging diagnosis and differential diagnosis of liver diseases(Part 2) 陈 九 如 4 伴 中央疤痕的肝脏病变 ...
肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ)肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下)
国际医学放射学杂志 Int J Med Radiol 2010 Jul;33(41:356—368 知识 更新讲座 肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ) 肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下) Imaging diagnosis and differential diagnosis of liver diseases(HI) Imaging diagnosis and differential diagnosis of liver diseases(Part 2) 陈 九 如 4 伴 中央疤痕的肝脏病变 肝脏 中最常见 的伴中央疤痕的病变是局灶性 结节增生(FNH)、血管瘤(大 、海绵样)和纤维板层肝 细胞癌 (fibrolamellar carcinoma,FLC),其 次有胆 管 细胞癌 、肝细胞腺瘤 、HCC、富血管性 肝转移 和 Budd—Chiari综合征(或其他血管病变)中的再生结 节。其 中以 HCC和 FNH的中央疤痕更具特征,通常 在超声上呈高回声的线状或星芒状[86-871。 血管瘤常因有特征性的强化模式而得以鉴别 , 但 FNH与 FLC同为好发于年轻病人且伴中央疤痕 的富血管性肿瘤性病变 ,鉴别困难。一些影像学特 征可有助于两者的鉴别( 3-6)[88-89]。 Budd—Chiari综合征可以表现为多发性富血管 病变并伴有中央疤痕。良性冉生性肝结节在 Budd— Chiari综合征中显示为多发 、小和富血管病灶。可能 是因肝脏血供不足出现萎缩 ,而在有适当血供部位 出现代偿性结节增生的结果。这类结节也见于其他 损 害肝 血 流 的 系 统 性 疾 病 ,如 自身 免 疫 性 疾 病 (autoimmune disease)、淋 巴增 生 性 (1ymph— oproliferative)和骨髓增生性 (mvelopr0liferative)疾 病 ,以及用类固醇和抗肿瘤药物治疗后 。相似的结 节也 见于 自身免疫性 肝炎[13I。这 些再 生性 结节 (regenerative nodules.RN)与结 节 性 再 生性 增 生 (nodular regenerative hyperplasia,NRH)不同(参阅后 续文中“6并发出血的肝脏病变”一节) ,后者结节 与结节之 间并无纤 维化 ,而再生 性结节 (尤 其 是>1 cm者)中央可有疤痕。在 MR T.WI上,结节有 时呈高信号,在 WI常呈等或低信号。这类结节的 多 样性有 助 于与 其 他富血 管 性 肝脏 病变 区别 。 Budd—Chiari综合征中的再生结节与继发于肝硬化 作者单位:200070.上海 长征医院闸北分院 DOI:10.3784~.issn.1674—1897.201O 04.LU0401 356 的再生结节存在以下不同:T WI上更常呈高信号; 在动脉期影像上常强化 ;>1 em病灶常见有中央疤 痕 。 5 伴钙化的肝脏病变 肝 内病变伴有钙化并不具特异性 ,它能在大多 数感染性疾病以及原发和转移性肿块中出现。某些 情况下 ,钙化的出现可缩小鉴别诊断范围。例如:一 个伴有中央疤痕的肝脏病变 ,若出现钙化 ,应考虑 诊断 FLC,而不是 FNH。 5.1 伴有钙化的肝脏病变分类 5.1.1 感染性疾病 结核、血吸虫病、包虫病、慢性 化脓性或阿米 巴脓肿。 5.1.2 肝转移 黏液腺瘤(来源于结肠 、乳腺 、胃、 胰腺 、卵巢和甲状腺)、骨肉瘤 、软骨肉瘤。 5.1.3 血管病变 肝动脉动脉瘤 、门静脉血栓、血 肿 (陈旧性 )。 5.1.4 原发肝脏疾病 FLC、肝内胆管癌、血管瘤 (海绵样)、HCC、肝细胞腺瘤、FNH(罕见)、胆管囊腺 瘤/月旦管囊腺癌、肝上皮样血管内皮瘤 、婴儿血管内 皮瘤 、肝母细胞瘤 、间叶性错构瘤。 5.2 肝脏肿瘤的钙化特点 5.2.1 FLC 钙化发生率高达 68% 】。常是小钙化。 位于纤维疤痕中央。 5.2.2 血管瘤 血管瘤的钙化可表现为多 “斑点” 状(静脉石样)或较大的、中心区钙化[921。 5.2.3 胆管癌(ch0lan ocarcinoma) 钙化继发于黏 液分泌后,较未经治疗的 HCC更常见_9 。 5.2.4 HCC 钙化常呈离心性 (偏心 ),常见于出 血 、坏死后囊变区 [92,94]。 5.2.5 FNH 极罕见,出现率仅 1.4%t蜘。 5.2.6 肝母细胞瘤 (hepatoblastoma) 是发生于 5岁 以下儿童最常见的、有症状的肝肿瘤。男孩好发,常 国际医学放射学杂志 International Journal of Medical Radiology 2010 Jul;33(4) 注: HCC可有一个真正的被膜,它在T,wI和T WI上呈低信号;且显示延迟或延长强化 ; FNH的假被膜可由周围血管或肝实质受压继发 在 T WI上呈高信 号,且有延迟强化;HCC也可有假被膜,与真被膜连同一起 ,在 T WI上表现为低信号环被高信号所围 ;”指肝血管和胆管受侵犯 淋巴结增大 .肝外病变 见有钙化。浓密、粗糙的钙化常提示为肝母细胞瘤 , 而不是婴儿血管内皮瘤 。 5.2.7 婴儿血管 内皮瘤 常发生在 6个月内婴儿 , 女 孩 好 发 ,钙 化 常 见 (组 织 病 理 检 查 者 中 50%可见)。与肝母细胞瘤相 比,钙化常较为细小且 呈颗粒样 。 6 并发出血的肝脏病变 在没有创 伤或抗凝治疗下 ,肝脏 自发性破裂 、 出血相对较少见。非创伤性肝 出血主要 由潜在的肝 内疾病所致 ,也可 由肝外病变引起。最常发生 的肝 内病变是 HCC和肝细胞腺瘤(表 3-7)[98 。 表 3-7 致肝脏自发性破裂 出血的疾病分 类 分 类 疾 病 肝脏疾病 较常发生的 HCC、肝细胞腺瘤 、肝 血管瘤 较少发生的 FNH、肝转移瘤、肝血管肉瘤、肝淀粉样变、肝紫 癜 fPH)、NRH、肝血管平滑肌脂肪瘤 其他疾病 HELI P综合 征 、结节性 多动脉炎 (PAN)、系统 性红斑狼疮 (SLE)、伤寒热 (typhoid fever)、疟 疾(malaria) 注:*HELLP综合征(溶血、肝酶增高和低血小板) 影像学对其诊断和处理有特殊作用。在临床资 料基础上 .当超声检查见一个高 回声肿块或一个肿 块伴有低回声区时,或是在 CT上发现一个高CT值 肿块时 .抑或在 MR T WI上显示肿块伴有高信号区 都应怀疑肝脏出血病变。 6.1 出血性 HCC 6.1.1 发病机制 HCC自发破裂 的机制有多种假 说:① 认为是由于寄生(附加,parasitic)动脉或静脉 【如膈下血管 、供应 (feeding)或引流 (draining)血管] 破裂 [1o1];②来自体外或体内的轻微损伤造成肿瘤浅 表撕裂 ;③因癌肿阻塞或完全阻塞肝静脉或其分 支,使瘤内急速充血 、压力增高后发生破裂l1o2]。形成 肝包膜下血肿或 (和)腹腔积血。 临床表现为 突然上腹部或右季肋骨下剧 烈疼 痛、低血压、休克(59%~90%)、腹膜炎(60%~100%)、 血性腹水 、肝脏急速增大和腹部肿大[io3】。腹腔穿刺 86%积血阳性llo4]。 6.1.2 发生率 在亚洲和非洲 HCC破裂达 6.9%一 14%,发生率与肿瘤发现和诊断时的大小有关I o51,是 男性最常见的非创伤性腹腔积血的原因。有些病人 可能有极轻微的腹部钝性损伤史 0¨2】。 6.1.3 影像学诊断 6.1.3.1 超声 可见肝脏不规则增大 、硬化肝脏内 显示有高 回声肿块或一个肿块 内有高回声区。 6.1.3.2 CT 可提示潜在病变 :位于肝脏周边部位 、 突人腹腔内、较大的 、不规则状高密度肿块 ,并且周 围缺乏正常肝实质组织 ;可以确定血肿 的期龄和 范围:急性期(24~72 h内)呈高密度 ,随后(10~30 d) CT值逐步降低 ,且有假包膜形成 ;CT上包膜下血肿 或腹腔积血显示为围绕肝脏和脾的高密度液体影 , 有时可见分层的血凝集现象。 6.1.3.3 MRI T WI上肿块内有高信号区,提示为 出血性 HCC。血液的信号强度改变依出血期龄而 异。除出血外 ,HCC脂肪性变 、细胞 内糖原或铜贮积 等也可引起llc6j。 6.2 肝细胞腺瘤 6.2.1 病理学 肝细胞腺瘤是不确定原 因的良性 肿瘤之一。自1960年口服避孕药开始使用后,其发 生率迅速增加。在每 10万个长期服用口服避孕药 者中约有 4人发病 [1o7]。组织学上 ,肝细胞腺瘤是以 分化良好的肝细胞束为特征,而没有能分泌胆汁 的胆小管存在 。肿瘤框架 内也缺乏 门静脉管道 和 终末 肝静脉 ,有别于正常肝组织或腺瘤性增生。但 肝腺瘤有恶变 危险 ,亦可 以发生破裂 、出血 ,导致 右上腹痛 ,而被拟诊为急性胆囊炎。偶见严重出血 致休_克【 o7]。 6.2.2 出血性肝腺瘤 的影像学诊断 6.2.2.1 超声 出血性肝 腺瘤可表现为低 回声肿 块 ,内有高 回声 区 ,或一个高 回声肿块伴包膜下 区 或腹腔内由液体形成的中间回声。彩色多普勒可在 肿瘤周围显示有大血管。 357 国际医学放射学杂志Int J Med Radiol 2010 Jul;33(4) 6.2.2.2 CT平扫 女性服口服避孕药者,肝肿瘤 内 发现有高 CT值影 、伴有邻近包膜下血肿或腹腔积 血 .则应做出疑似本病的诊断。 6.2.2.3 MRI 肝细胞 腺 瘤 血 表现 无 特异 性 。 T WI和 WI上均为高信号,大多呈不均质。但出血 在T WI上的高信号与脂肪存在相当,增强扫描有 助于鉴别【l嘣J:在动态增强 MRI上 可见早期动脉强 化。但其强化模式又与FNH相似,但 FNH可有中央 “星状”疤痕 ,可资区别;有时 US、CT或 MRI影像显 示为继发于小腺瘤 的包膜下血肿 ,而其原发病变并 不被发现 6.3 肝血管瘤 6.3.1 病理学 肝血管瘤是最常见 的肝脏 良性肿 瘤,尸检发现率约为 20%。女性好发(女:男为 5:1)。 雌激素(estrogen)可以导致肝血管瘤生长。肝血管 瘤大多较小 (直径<3 eln),无症状。>4 em者被称为 巨大(海绵样)血管瘤,易 自发性破裂出血 J,并出 现严重腹痛等症状。组织学上表现为互相连接的衬 有 内皮的血管被包 围在疏散 的成纤维基质 内。切面 上可见有纤维化 、出血 、钙化 ,尤其是在较大的血管 瘤中l】071。 6.3.2 影像学诊断 在已知血管瘤病人中,如病变 较大,超声上显示有增高的回波发生;在 CT上有密 度增高区;或在 MR T。WI上有高信号区时,应诊断 出血性血管瘤_Io91。出血量较多者 ,还可伴有包膜下 血肿或腹腔积血发生。 6.4 肝转移瘤 6.4.1 病理学 原发于肺 、胰腺 、胃、肾、乳腺 、前列 腺 、睾丸 、胆囊 、皮肤 (黑色素瘤)和鼻咽部肿瘤的肝 转移⋯o-⋯1以及来 自绒毛膜癌 和肝淋 巴瘤⋯ 的肝 转移可引起 自发性破裂后出现腹腔积血。其中肺 癌 、肾癌和黑色素瘤的肝转移是最常见的出血性肝 转移。 临床表现多变 .可表现为不明原冈的、不同程 度的失血、休克或类似急腹症征象。出血性肝转移 在临床上很少能在术前做出诊断。当出现急腹症表 现时,常被误诊为胃或十二指肠溃疡穿孑L。 6.4.2 影像学诊断 在 已知有肝转移或 已知有 原 发肿瘤存在的影像上,如在一个或多个肝脏病变 内 能确定有血液存在时,则应怀疑出血性肝转移。如 果出血严重.可见到包膜下血肿或腹腔积血。然而 腹腔积血更常见于原发性肝脏肿瘤 ,『大J为它们较转 移性病变有更丰富的血供。转移瘤则倾向于更多纤 358 维化与较少血供。对转移性腹腔积血的唯一措施是 控制出血 ,但预后极差 ,多数病人生存不足 6个月 , 有的仅 6周 ol。 6.5 FNH 6.5.1 病理学 FNH是继血管瘤后第 2位常见肝 脏 良性肿瘤 ,发生率约为 3%。发病年龄可从 3周一 74岁.但最常出现在 30~40岁间 ,女性好发(男女 比例约为 1:2)。口服避孕药可促使其生长⋯4】。病变 大多为偶然发现。仅 20%病人可有继发于肝脏肿块 的症状和体征。FNH并不具侵袭性或恶性病程。 FNH极少出血。但曾有腹腔出血伴有 FNH者的文 献报道 。 FNH大多呈实质性 、结节性肿块 ,常位于肝脏 表面,清楚界限,无包膜 。中央见“星形”含多血管的 疤痕是其特征l“ 。有较大的动脉和静脉出现在病灶 周围以及 中央疤痕部位。腹内出血可由这些血管糜 烂(erosion)而引起 1。 6.5.2 影像学诊断 虽然 FNH破裂、出血远比肝细 胞腺瘤少见,但仍可以发生。如服用避孕药的年轻 妇女突然出现激烈腹痛时 ,这一情况还是应当加以 考虑或排除 。CT平扫对 FNH并发出血诊断有价 值 .可显示为病灶密度不均匀 、孤立的包膜下或腹 腔内积血 。 6.5.2.1 CT 平扫时 FNH常表现为等密度、等或轻 度低密度肿块 ,30%病例伴有更低密度的中央疤痕。 由于 FNH的供应血管主要来 自动脉 ,故在 CT动态 增强动脉早期(20~30 S)病变明显强化 ;而在门静脉 期 (注射 70~90 S后)FNH与正常肝组织呈等密度 , 并伴有低密度 的中央疤痕。但中央疤痕对对比剂的 洗脱较缓 故在延迟期可显示有延迟强化l1】4】。FNH 的典型 “轮辐征 (spoke whee1)”并不常见 ,一旦 出现 有助于诊断。 6.5.2.2 MRI 在非增强 MR T WI上病变与正常肝 组织呈等或略低信号,而在 T2WI上呈等或稍高信 号。中央疤痕在 T,WI上则呈低信号,T2WI呈高信 号 FNH含有较多 的 Kupffer细胞 ,静脉注射超顺 磁性氧化铁颗粒 (SPIO)被病灶内 Kupffer细胞吞 噬 ,由于 缩短 ,使 FNH在 T WI上信号强度明显 降低 ,这有助于病变定性以及与肝转移肿瘤 、肝细 胞腺瘤等鉴别【114.116]。 6.6 肝淀粉样变 淀粉样变被定义为细胞外淀粉 样纤维蛋白沉积(fibrous protein amyloid),它可发生 在躯体的一个或多个部位,尤其在肝脏 、肾脏 、脾和 国际医学放射学杂志 International Journal of Medical Radiology 2010 Jul;33(4) 心脏较 明显。肝脏常受淀粉样变侵犯 ,淀粉样蛋白 无 固定形态 ,沉积于肝窦间隙内 。然后进 行性侵犯 邻近肝实质细胞及肝窦 出现大面积的肝组织被替 代,质地似橡胶样、肝体积增大,肝细胞破裂少见。 也有 自发性肝破裂伴有淀粉样变的报道⋯ 】。 肝淀粉样 变中 自发性肝破裂被认 为是 由于淀 粉样侵犯造成肝实质变硬 以及受 累血管变脆所致 。 腹腔积血或包膜下血肿可由US或 CT做出诊断。淀 粉样肝破裂的病例少见 .大多数 已报道病例均在几 小时到几天内死亡⋯ 】 6.7 肝 NRH NRH是 由类似于正常肝细胞组成 的 弥漫性增生结 节为特征 。在结节周 围没有纤维变 性。NRH的病凶不确定 它能伴同于骨髓增生性或 淋巴增生性疾病ll【xJI。男女发病比例相等,但年龄范 围较大。病人可无症状或 出现于非肝硬化门静脉高 压(noncirrhotic portal hypertension)。 肝 CT和 MRI可显示正常 .也可显示 有多发性 结节 ,而误认为肝转移性病变。但也可罕见有肝硬 化表现者l141。在结节病灶间无纤维变性 的特征 ,使 NRH 可与 出现 于 Budd—Chiari综 合征 中的 RN区 别 RN的结节间有纤维变性发生[12】。肝 NRH可有出 血.但较少见 6.8 肝血管肉瘤 在肝脏血管肉瘤(hepatic angios— arcoma,HAS)中强化通常并不表示是血管性病变 。 在 HAS中的局灶性 强化 区 。其 CT值要稍低 于主 动脉且形 态不规则 ,可位于巾央或呈“环状”。在延 迟期进行性强化 ,这有助于与肝细胞癌鉴别。此 外 ,在 HAS中最常见 的脾转移对与 HCC的鉴别亦 有帮助 I 6.9 HELLP综合征 6.9.1 病理学 1982年 Weinstein描 述了溶血 、肝 酶升高和低血小板综合征 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count,HELLP综合征 )in91。 其在子痫(eclamptic)或先兆子痫妇女分娩前或婴儿 出生后瞬间发生 ,很快 即出现严重并 发症 ,即弥漫 性血管内凝血 (DIC)、肝坏死和出血性梗死【阻 。 组织学上 .肝门区被纤维蛋 白沉 积 、出血 和肝 细胞坏死所包 围I 21。纤维蛋白沉积在窦状隙、门静 脉管道和肝动脉 ,可继发于 DIC。但也有假说是节段 性血管痉挛 (vasospasm)促使血管 内皮细胞损害 ,使 纤维蛋白沉淀。继发于休克的低灌注也促使肝坏死 和梗死。然而肝梗死较门静脉周围坏死或出血更为 少见 ,可能是缘于肝脏的双重血供关系。虽然肝梗 死是严重 的肝脏受侵 ,但肝实质内出血可发展成包 膜下积血 ,甚至破裂人腹腔 ,是更 为严重 的危及生 命的并发症ll2 1。 6.9.2 影像学诊 断 HELLP综合征在临床早期 常 因病人 出现右上腹痛而应用超声来排除胆囊病变 , 超声能发现肝包膜下 和肝 内血肿 j。CT可显示包 膜下血肿和肝破裂伴有腹腔 内出血 :肝梗死也可在 CT上显示为肝周边区低 CT值的楔形区,并无肿块 效应 [1241。 7 伴有脂肪的肝脏病变 7.1 肝脏内含脂肪与脂质 的病变 有些肝脏病变 内可含有肉眼可见的脂肪(macroscopic fat),而有些 病 变 的细胞 内可 含有 镜下 脂 质 (microscopic fat, intracellular lipid)(表 3—8).HCC、肝腺瘤 、肝转移和 局灶性结节样增生既可含有脂肪亦可含有 (细胞内) 脂质。最常见的含有脂肪和(或)脂质的肿瘤是肝细 胞癌和肝腺瘤 2¨5],肝转移和局灶性结节样增生较罕 见。腺瘤病(adenomatosis)中脂肪变较单个腺瘤更多 见 :FNH中,肉眼脂肪与镜下脂质均罕见}】26]。在 CT、 MRI和 US横断面影像上显示病变内含有脂肪(fat) 或类脂质 (1ipid)有助于肝局灶性病变的定性或缩小 鉴别诊断范围。 7.2 肝内脂肪浸润的 CT与 MRI表现 CT上表现 为肝脏密度低于脾 (正常时脾 CT值为 6~12 HU,低 于肝脏 );脂肪 出现 和消失快 ;肝 内血管结构显示 “相对密度增高”;脂肪沉积可呈局灶性(foca1)、叶性 (1obar)、节段性(segmenta1)或补丁样 (bizarre)分布 ; 脂肪较少沉积 区域 :尾叶 、方叶 、被膜下 、胆囊 窝。 MRI上表现为 T WI和 T,WI上无明显信号改变 ;在 反相位像 、自旋 回波 (Dixon S技术)、脂肪抑制技术 和短 T 反转恢复序列 (STIR)上 ,脂肪呈低信号强 度。因此 ,肝脏病变内所含肉眼脂肪容易在 CT(低密 度、负 CT值)和 MRI(T WI和 T WI上呈高信号,在 脂肪抑制影像上信号丢失)上分别被定性。在包虫 囊肿内则可见脂肪小滴(fat droplets)。而肝脏病变细 胞 内所含的镜下脂质只能被 MRI化学位移 、正和反 相(T WI,In一和 out—of—phase)梯度回波序列表现为 信号丢失以及在动态钆剂增强上加以确定。 7.3 肝细胞内含镜下脂质 (intracellular microscopic lipid)的肝脏病变 7.3.1 局灶性脂肪变性 肝局灶性脂肪变性 (focal steatosis)因过多的甘油三酯 (triglyceride)沉积引起, 它可以呈均匀的 、片样或点样 。局灶性脂肪变性在 359 国际医学放射学杂志 Int J Med Radiol 2010 Jul;33(4) 表 3—8 含脂肪(肉眼、镜下)的肝脏病变 含脂肪 (肉眼)的肝脏病变 含细胞内脂质(镜下 )的肝脏病变 局灶性肝脂肪变性 再生性结节 :罕见 肝细胞癌 肝细胞癌 肝腺瘤/腺瘤病 肝腺瘤 肝转移 肝转移 :罕见 局灶性结节样增生 :罕见 局灶性结节样增生 :罕见 血管平滑肌脂肪瘤 脂肪瘤 脂肪 肉瘤 包虫囊肿 脂肪性肝紫癜症 肝 肾上腺剩余肿瘤 腔静脉周 围脂肪 假脂肪瘤 肝畸胎瘤 髓外血细胞 生成 髓质脂肪瘤 嗜伊红细胞性肉芽肿 超声上可显示呈高回波的肿块性病变,如血管瘤 、 血管脂肪瘤或转移性肿瘤。CT上诊断弥漫性肝脂肪 变性 (diffuse hepatic steatosis)需在平扫 时 CT值较 脾低 8—10 HU。局灶性肝脂肪变性常表现为肝左叶 内段 、邻近镰状韧带 、Ⅳ段 的顶部和沿胆囊部位 的 局部病变 J.可呈多灶性 有时肝脏内可发生不同 程度的肝脂肪变性 ,CT上在肝脏弥漫性脂肪变性的 基础上,可显示有局部更低密度(含更多脂肪 )区。 MRI对评估局灶性脂肪变性有一定价值 反相 T.W 梯度回波成像对鉴别局灶性脂肪变性与肿瘤性 肿块具有较高正确性。局灶性脂肪变性在正相影像 上呈等或高信号,同时在反相影像上呈均匀性信号 丧失 。其形态大多能与肿瘤 内脂肪 (fat within tumors)区别,如 HCC、腺瘤 、血管平滑肌脂肪瘤或脂 肪瘤。局灶性脂肪变性在 MR T WI钆增强影像上表 现为有角 的、楔形边缘 ,境界常相对清楚 、与肝 脏 等信号fJ281。对肝血管或胆管均无占位效应,且常可 见血管影横(越 )过脂肪变性 区 ,这也可 与肿瘤性 病变鉴别 7.3.2 HCC 在组织学上,肿瘤的分化程度、纤维 组织的数量 、出现瘤 内坏死或出血 ,以及细胞 内糖 原 、脂肪或金属离子等都严重地影响 HCC的影像 学表现 ,特别是对 MRI的影响 ,在 T。WI上 ,可从低 信号到等或高信号,以及在T WI上从低信号至高 信号中的不同信号表现 2¨9j。有时HCC可含有脂肪。 36o 有脂肪变态 (fatty metamorphosis)的 HCC约占l7%。 有些研究 已提示脂肪变态是一些 HCC在 T。WI上 呈高信号的原因,认为这一表现有助于确诊 [129-13o1。 然而 ,在常规 白旋 回波 T.WI上呈现高信号的其他 原因包括糖原 的含量 、亚 急性 出血 、透 明细胞 形成 (clear cell formation)和过多的铜积聚等“301。 Semelka等ll2 j认为应用化学位移成像在硬化的肝 脏 中发现 脂瘤性 结节 (1ipomatous nodules)可 对 HCC中脂肪成分定性 。然而 .肝内良性再生结节也 可能含有脂肪。 7.3.3 FNH FNH是一个有明确境界的肿块。并无 真正的包膜,但有特征性的中心疤痕。其典型的 MRI表现为在 T WI和T2WI上呈等信号或接近等 信号。中央疤痕在T WI上呈低信号,而在 T2WI上 呈高信号。在 MRI钆剂动态增强动脉期 ,病变显示 高度强化 ,而中央疤痕不强化。在门静脉期病变内 对比剂快速洗脱 ,成为与肝脏等信号。而中央疤痕 可显示延迟强化[ 】。Stanley等 报道 由于病变内存 在大量脂肪,使 FNH成为明显不均质。 7.3.4 肝细胞腺瘤/腺瘤病 肝细胞腺瘤是一种不 常见的原发性 良性肿瘤 口服避孕药和雄激素治 疗已可明确其病因。在大多数病例中.腺瘤表现为 单发 、境界清楚的肿瘤。组织学上腺瘤由糖原和脂 肪增多的肝细胞索组成。糖原和脂肪是 T。WI上形 成腺瘤高信号的主要因素。然病变内亚急性出血区 也可在 T.wI上呈明显高信号。依据化学位移在反 相(opposed—phase)影像上所显示的肿瘤信号降低 可确认存在脂肪成分 ,而不是 由出血所引起 [129]。在 MRI动态增强动脉期病变显示早期强化并快速洗 脱 ,表明其典型的富血供(管)特性 I。 7.4 肝内含肉眼脂肪(macroscopic fat)的病变 7.4.1 血管平滑肌脂肪瘤 发生于肝脏 的血管平 滑肌脂肪瘤较少见lI3 。可呈一个孤立的肿块性病 变 ,亦可伴同结节性硬化(tuberous sclerosis)发生I。351。 组织学上是由成熟脂肪、平滑肌和血管混合组成的 良性间质性肿瘤。瘤体因其组成 比例『脂肪、血管和 平滑肌三者相等 、脂肪成分 明显为多(达 90%)、脂 肪成分较少(仅 10%)1不同致其影像学表现多变【l35]。 Hooper等 J报道在 l2例血管平滑肌脂肪瘤 中 有 11例在未增强 CT上表现为低密度病变。而在增 强动脉期有 8例中心血管明显强化。门静脉期 8例 中有 6例中心血管保持强化。认为在病变内出现中 心血管是肝血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。尽管 国际医学放射学杂志 International Journal of Medical Radiology 2010 Jul;33(4) 富供应血管也可见于其他富血供病变 ,如 HCC和 FNH,但它们常位于病变的外围。 MRI脂肪抑制和多相动态增强扫描时 。病变也 因其组成比例不同 ,可有不同的信号强度 ,在 I WI 上可有从弱到强的高信号强度。MRI的动态增强也 能在病变内见中心血管强化[135-1361。 影像学上 ,脂肪成分 占优 的血管平滑肌脂肪瘤 常不能与髓质脂肪瘤(myelolipomas)或脂肪瘤区别。 而脂肪成分较少者又常与 HCC伴有脂肪变者难 以 区别 。两者都可 以表现为富血供 、伴有脂肪区的肿 块。但仍有一些特性有助于两者鉴别 (表 3-9)。 表 3—9 肝血管平滑肌脂肪瘤与肝细胞癌 的特性 比较 7.4.2 肝转移瘤 肝脏转移瘤中有脂肪者较少见。 转移瘤常反映原发肿瘤 的组织特性 ,含脂肪 的原发 肿瘤 ,如畸胎瘤、脂肪肉瘤 、Wilms瘤 、肾细胞癌[128-129] 以及转移性卵巢皮样囊肿(ovarian dermoid)[” 等可 转移至肝脏 。在 MR T.WI上呈高信号强度 。 7.4.3 脂肪瘤和脂肪 肉瘤 肝脂肪瘤较血管平滑 肌脂肪瘤更少见。呈局限性、均质性病变 ,脂肪瘤也 能多发。 CT上呈脂肪密度 ,增强后不强化 , 。 MRI上与脂肪类肿瘤一样 ,在 T。WI上呈 高信号 , T2WI脂肪抑制序列上呈低信号 ]。 脂肪 肉瘤是罕见 的间质性恶性肿瘤 ,常起源于 后腹膜和四肢。原发性肝脂肪 肉瘤极罕见 ,首例报 道于 1987年。肝脂肪肉瘤超声上显示为境界不清、 分叶的、浸润性 回声肿瘤 ,伴有 因继发出血和坏死 而呈现的不均质阴影 区。CT上则可 由脂肪密度的低 CT值肿块加以佐证 。 7.4.4 脂肪性肝 紫癜 肝 紫癜症是 以肝窦状隙扩 大 、充 满 血液 为特征 。然 而 ,脂 肪性 肝 紫癜 症 (1ipopeliosis)被认为是另一截然不 同的紫癜样病变 (peliosis—like lesion).其发生于被移植 的、因小 叶中 央肝细胞损害和坏死后脂肪变的肝脏[139-140[,是一种 不 常见 的肝 脏疾 病 。肝 窦 状 隙 被 脂 肪 液滴 (fat globules)充满 。虽然脂肪性肝紫癜是指发生在移植 肝脏 的肝细胞脂肪坏死 ,但任何受缺血性损 害的肝 脏脂肪都可引起相似的病变[13%140】。 7.4.5 包 虫病 肝脏是最常被包虫囊 肿感染的器 官。Mendez Montero等⋯报道在包虫囊肿内可显示 有脂一液平面或脂肪小滴 (droplets)。并确认囊壁上 有大穿孔 .与主胆管根交通 .认为包虫囊肿 内脂肪 滴是由胆汁中脂质成分所衍生 。 7.4.6 邻近肝内下腔静脉的局限脂肪 在 CT上可 于邻近下腔静脉见局限脂肪 ,这一改变可看作正常 变异 ,但更常见于慢性肝病病人。也可被误认为含 脂肪肝病[ 】。 7.4.7 其他 肝肾上腺剩余肿瘤 、格利森包膜 (Glisson capsule)假性脂肪瘤及肝畸胎瘤也可含有 脂肪 。最近有研究报道 ,肝 内局灶性髓外血细胞生 成也含有脂肪【1431。 8 伴包膜回缩的肝脏病变 肝包膜 回缩 (retraction ofthe liver capsule)常与 邻近 的肝肿瘤伴 同发生 ,但也见于非肝肿瘤 的病变 中(表 3—10),是一个非特异性征象。如果伴有肿瘤 发生 ,它可能是继发于肿瘤坏死和促结缔组织增生 性反应 。 典型的包膜 回缩征象 出现 于较 罕见的肝脏肿 瘤——肝上皮样血管 内皮细胞瘤。它是一个低度恶 性的血管性肝肿瘤.其临床病程是介于海绵样血管 瘤与血管 肉瘤之间的中间型 ,发生于成人 ,平均年 龄 45岁,女性略占优势。肿瘤 由上皮样细胞在纤维 黏液样基质上组成。除肿瘤的纤维基质成分和在包 膜下的位置常造成肿瘤的包膜回缩外口44],其他影像 学表现有多发性 、周 围性结节样肿块及其聚结 、相 互融合成的肝包膜下大肿瘤。由于肿瘤中心的相对 少血管和肿瘤周围的相对富血管的特性 ,在增强后 可形成特征性 的“靶 ”样表现 ,中心低 密度 ,四周有 强化的边缘和围绕高密度“缘”的低密度“晕影 ”,构 成低一高一低 3层结构【l45】。 表 3—10 伴有肝包膜回缩征 的肝肿瘤和非肝肿 瘤病变 (肝 内、外病变 ) 肝肿瘤 非肝肿瘤病变 肝转移 :可发生于治疗 前或治疗 后 以及病变增 大或缩 小时 肝 内胆管癌 上皮样血管内皮细胞瘤 血管瘤 :常见于>4 em的病变 肝细胞癌 纤维板层肝细胞癌 局灶性结节样增生 肝硬化:融合性肝纤维化 胆管阻塞 原发性硬化性胆管炎 外伤 复发性化脓性胆管炎 胆管坏死 从表 3—10可以看出肝包膜 回缩多见于肝脏恶 性肿瘤 。影像学检查有助于对它们进行鉴别【 。47]。 36l 国际医学放射学杂志 Int J Med Radiol 2010 Jul;33(4) 8.1 伴发肝包膜回缩的肝细胞癌 McLarney等【 441 认为纤维板层肝细胞癌含有大量纤维组织和瘢痕 , 常发生肝包膜 回缩改变 (发生率约占 10%),如瘤块 过大(已替代了肝脏全段)则回缩征可能不被发现。 在纤维化不显著或未经治疗 的 HCC中极少见到肝 包膜回缩 ,但经化疗或消融治疗后的 HCC,病变缩 小和纤维化增加,更易引起包膜回缩 】。罕见的硬 化型肝癌或胆管一肝细胞混合癌有引起包膜 回缩倾 向。纤维板层肝细胞癌具有常发生于年轻人 ,肿块 常较大(>10 cm)、呈均质性 、境界清楚和分叶状 ,病 灶中心可见钙化和大量纤维瘢痕和间隔,60%以上 病人可有淋巴结肿大等特征。此外,由HCC引起肝 包膜回缩者,可有慢性肝病的临床病史 ,血液中肿 瘤标记物升高。以及有关影像学表现和门静脉或肝 静脉受侵犯等表现有助于鉴别。 8.2 胆管癌 胆管癌 内有明显的纤维基质 ,易引起 肝内胆管阻塞 :而慢性周围性胆管阻塞常是节段性 肝实质萎缩和包膜 回缩 的原因 ,故胆管癌亦常会造 成肝包膜回缩。临床诊断胆管癌的依据有原发性硬 化性胆管炎,或其他慢性胆道炎症的病史。最常伴 有肝包膜回缩的周围型胆管癌 ,在平扫 CT影像上 常显示为一个低密度的球形肿块。注射对比剂 10min 后 。可显示含大量纤维组织肿瘤强化的特征性表 现,即延长的中等度强化 】。 8.3 肝转移瘤 肝转移瘤也是极常见的局灶性肝 包膜回缩的原因。其形成机制包括:肿瘤内存在纤 维基质、邻近肝实质的局部萎缩、肿瘤治疗后发生 体积缩小和纤维化。包膜回缩常发生于邻近包膜下 的转移性肿瘤化疗 、放疗或射频消融治疗后。未经 治疗 的转移灶也可引起包膜回缩 ,尤其是含有或能 产生纤维组织的原发瘤 ,如肺癌 、乳腺癌 、结肠癌和 类癌口5ol。确定转移性肝包膜回缩的病因,需依据临 床(原发肿瘤病史)和影像学资料。肝转移在 CT上 常表现为多发 、球形病变 ,大多是乏血供 ,在 CT平 扫和增强扫描时。均表现为低密度(CT值低于正常 肝脏);如原发瘤为富血供者(来 自胰岛细胞、甲状 腺和类癌等内分泌性肿瘤).则可在 CT增强动脉期 时出现一过(暂时)性高于肝脏密度。重度的包膜回 缩形成的假性肝硬化表现是经化疗的乳腺转移癌 的特征ll5 l。 在非肿瘤病变中,包膜回缩征则多见于晚期肝 硬化的融合性肝纤维化 ,呈楔形 ,常发生在肝前段 和内段 21。肝脏其他良性病变(如肝血管瘤、胆道阻 362 塞或肝创伤等)能引起肝实质纤维化、瘢痕形成和 萎缩者都可能并发邻近肝包膜回缩现象。CT检查能 提供这些病变的特征 ,大多数情况下 ,能找出“肝包 膜回缩征”的原始病因。 9 肝内结节性病变 9.1 结节性肝细胞病灶的命名和分类 1994年世 界胃肠病学术会议对肝细胞病灶进行界定和分类, 并依据 肝细胞结 节是否是再生结节或异形增生结 节以及病灶邻近基质的特性,提出肝内细胞性结节 分为再生性和异形增生性病灶两大类 ,但其中也包 括了肝细胞肝癌 (表 3一l1)。 表 3一ll 肝细胞结节分类 再生性病灶 单腺泡再生结节 无纤维间隔的弥漫性结节增生,即:结节性再生性增生 有纤维间隔的或肝硬化中的弥漫性结节性增生 多腺泡再生结节 肝 叶或肝段增生 肝硬化结节 单腺泡肝硬化结节 多腺泡肝硬化结节 局灶性结节增生 局灶性结节增生 ,实质型 局灶性结节增生 ,毛细血管扩张型 异形增生性或肿瘤性病灶 肝细胞腺瘤 异形增生灶 异形增生结节 异形增生结节,低级别 异形增生结节,高级别 肝细胞癌+ 注: 将 HCC定义为由肝细胞分化的细胞构成的恶性肿爝 9.2 肝细胞再生结节与异形增生结节 肝细胞结 节主要由再生结节和异形增生结节两大类组成 ,其 中更派生出许多不同结节,不同类型的增生性肝细 胞结节特征不一(表 3一l2)。 RN 可 发 展 为 低 级 别 (1ow grade dysplastic nodule,LGDN)和高级别异 形增生结节(high grade dysplasitic nodule,HGDN),再发展为含 HCC亚灶 的DN,进一步发展为小肝癌(<2 eln),最终形成肝 癌[153]。肝硬化和慢性病毒性肝炎病人中每年有 3%~10%发生 HCCt I,其中大多数由 RN逐步发 展而来。 9.2.1 再生结节(regenerative nodule,RN) 为坏死、 血循环变化或其他刺激导致的一个增大的边界清 楚的肝实质 区域。 如仅含一个门道 区的再生结节 国际医学放射学杂志 International Journal of Medical Radiology 2010 Jul;33(41 注:较小的腺瘤不伴出血很难与FNH或分化良好的HCC相鉴别;单发肝细胞腺瘤应与肝内其他肝细胞结节相鉴别 为单腺泡再生结节 ,常多发 、殃及大部分肝脏成为 弥漫性结节增生(diffuse nodular hyperplasia,DNH)。 DN『H不伴有纤维间隔者即 NRH。如含一个门道 区 以上的 RN,发生于硬化肝脏或 门静脉 。肝静脉 、血 窦有严重病变 的肝脏 ,即为多腺泡结节 ,也常多发 。 如 由肝细胞组成、且被纤维间隔所包围的 RN即肝 硬化结节(cirrhotic nodular,CN)。肝硬化 中较大 f> 3 mrn)的RN,称大 RN,其血供与正常肝脏相仿 。主 要为 门静脉供血 ,动脉供血较少 ,纤维 间隔供血则 为肝脏小动脉,而门静脉供血甚少。故在 CT肝动脉 成像 (CTHA)时 ,以门静脉供血为主的大 RN呈现为 无明显强化结节 ,但结节 中可见代表门道区内小动 脉的点状高密度影。 9.2.2 异形增生结节 (dysplastic nodule,DN) 是指 一 组有异形增 生即存在细胞质 和细胞核异常而在 组织学上无恶性依据 、直径在 1.0 cm以上的肝细胞 群 。可见于硬化与非硬化肝脏 。异形结节中高级 别异形结节 (HGDN)的血供动脉与正常门道区的小 动脉不 同.为新生的动脉或异形动脉 。但经 CTHA 和 CT动脉门静脉成像(CTAP)确认 RN的供血与 正常肝实质相仿 ,主要 为门静脉供血 。而在 HGDN 的供血就有所改变,除正常门静脉供血外,尚有上 述的异形动脉供血 ,且级别越高的 DN,其门静脉供 血越少 ,而异形动脉供血就越 多。当 DN转变 为 HCC后 ,则基本全 由异形动脉供血 ,是 DN与早期 HCC之间误诊的原因之~ 此外 ,高级别 DN的细 胞质 内含有脂肪 小球[156],低级别 DN fLGDN)内也 有较正常肝细胞为多的脂肪ll5 7l。为此,Kojiro等[1551 设想 DN内脂肪沉着可能与 DN转化为 HCC的机 制有关 9.3 影像学表现 9.3.1 CT 9.3.1.1 再生结节 平扫时大的含铁 RN呈略高密 度,包围的纤维间隔呈条状或点状低密度影。但由 于大 RN的血供绝大多数与正常肝脏或其邻近肝实 质相仿 ,故动态增强扫描动脉期 、门静脉期 和延迟 期都难以显示[158-159】 而少数大 RN可因不明原因的 门静脉血供减少 .而肝动脉代偿性血供增加n6叫,则 于动态扫描动脉期可显示为高密度结节 ,门静脉期 可为高、等或低密度【l6 1。实际上大 RN周围的纤维间 隔有足够厚 ,并 于动脉期强化较 明显时 .就能刻 画 出相对不强化或强化较少的大 RN,并可持续至动 态增强的门静脉早期 。 9.3.1.2 异形增 生结节 硬化 肝脏 中 DN相 比大 RN少见[162],通常为 2 mm~2 em大小。CT平扫呈等 密度 ,常不被显示。含铁量较高的 DN.平扫显示为 高密度结节:含脂质较多者,平扫则呈低密度结节。 大多数 DN的动脉供血与其邻近肝实质相仿 , 而其 门静脉供血可能略有减少 。因此 .在动态增强 CT的动脉期 、门静脉期和延迟期 ,DN均与周围肝 组织呈等密度 ,不能显示 ,或动脉期呈等密度 ,而 门 静脉期或 (和 )延迟期仅呈现为略低密度 】。有时 DN周围的纤维间隔较厚 ,则在动脉期增强后 ,可由 强化的纤维间隔刻画出密度相对较低的 DN,与见 于大 RN的情况相仿 。少数 DN也可能有轻度异常 动脉供血增多(通过非lllx,~动脉而来 ).以补偿通过 门道 区而来的肝动脉和门静脉供血减少 .以致在动 态增强动脉期 DN可呈现为部分或全部强化的结 节。部分强化结节还可表现为较大低密度结节中有 较小的强化结节 ,称之为 “结节中结节”。可能为 363 国际医学放射学杂志Int J Med Radiol 2010 Jul;33(4) HGDN中含有癌灶的表现。 9.3.2 MRI 9.3.2.1 再生结节 RN可分为铁质沉着 RN和非 铁质沉着 RN两类 MRI对它们检查的敏感性高于 CT和 US。非铁质沉着 RN在 T WI和 T WI上大多 为等信号,少数呈现为 T。WI高信号和 T I低信 号ll641。RN几乎不呈现为 T:WI高信号 (除 Budd— Chiari综合 征并发肝硬化的 RN可能出现 T WI高 信号区外)。而铁质沉着 RN则MRI T WI和T WI上 均呈现为低信号,以 T2WI显示为佳。与正常肝者类 似 RN血供主要来 自门静脉,少部分来 自肝动脉,故 动态增强成像时均难以显示。但肝硬化时较厚的纤 维间隔于增强门静脉期常强化,呈相对高信号,使 不强化的RN呈现为相对低信号。 9.3.2.2 异形增生结节 约 25%DN有铁质沉着 ], 在 T。WI和 T2WI上均显示为低信号 。非铁质沉着 DN在 rr】WI和 T WI上多呈等信号 ,然足够厚的硬 化肝纤维间隔在 T.WI和 1r2wI上分别呈低和高信 号 ,从而在其对比下使 DN分别呈 T WI和 T WI相 对高和低信号,与 RN所见相仿。部分DN含有脂 质,在T WI和 T wI上均可呈高信号或等信号,采 用脂肪抑制序列后,呈高信号者可变为等或低信 号.呈等信号者可变为低信号。 DN多数大于 RN.因此有研究者认为可以结节 的大小来区别两者,然而DN大小颇多变异 1。大 RN一般为 0.3~1.8 emt’661.故>1.5 em者大多为 DN。 DN的供血虽有变异,但大多数的DN (包括 HGDN和 LGDN)主要是 由门静脉供血,少数 DN动 脉供血较多(主要为 HGDN)。因此,一般情况下,动 态增强 T WI的动脉期常不能显示 DN有所强化。但 是 .纤维间隔 (动脉供血 )较厚且强化较明显时 ,显 示为高信号,DN则显示为相对低信号。门静脉期时 DN强化呈高信号.部分呈等信号:平衡期或延迟期 部分呈等信号,部分呈低信号。 10 Itq:lt0O瘤性病变的诊断与鉴别 10.1 肝脏原发肿瘤分类 肝脏原发性 良、恶性肿 瘤均可起源于上皮组织 、问充质 (脉管 、肌 肉、脂肪 ) 以及其他胚胎性组织等f表 3—13)t167],且大多具有相 对应的良恶性病变,然而两者在临床处理及其预后 截然不同。为此 ,影像学诊断极为必要。 10.2 肝脏肿块(肿瘤)性病变的鉴别 在评估肝脏 肿块性病变时除高质量的影像学资料外 ,临床病史 也极为重要,两者结合有利于明确诊断或缩小鉴别 364 诊断范围。 l0.2.1 临床资料 在诊断中必须重视的 3个重要 因素是 :病人的年龄 、性别以及是否(或 已经)存在 肝外的恶性病变。 lO.2.1.1 年龄因素 ①成人。小于 4O岁可见的肝 肿瘤包括肝转移 、FLC、FNH和肝细胞腺瘤 ;而大于 50岁者最常见的肝肿瘤有肝转移 、典型的 HCC、肝 内胆管腺癌(ICAC)、血管肉瘤和血管瘤。②儿童。血 管性(婴儿血管内皮细胞瘤和血管瘤)肿瘤可见于 6 个月以内婴儿 :而肝母细胞瘤 常出现于 3岁儿 童 (虽然也见有出生时发病者 但高峰年龄是 18个 月):良性问叶性错构瘤的发病也与肝母细胞瘤相 似。③较年长儿童和青春期。则可发生HCC和胚胎 性未分化肉瘤(UES)。 在年龄 因素中 。值得注意的是 ,无论是在儿童 或成人中,肝转移性肿瘤的发病都较原发性肝肿瘤 更为常见。 1O.2.1.2 性别 因素 男性以肝脏原发性恶性肿瘤 更常见 :女性则以肝脏原发性良性肿瘤更常见。 l0.2.1.3 药物史 有长期使用类固醇类药物和口 服避孕药史,与使用类固醇有关的肝肿瘤主要是肝 细胞腺瘤,其次有 FNH、NRH、血管瘤和 HCC。 l0.2.2 影像学诊断 l0.2.2.1 影像学分析 应用多种影像学检查有利 于对肝肿瘤的评估。动态增强 CT、MRI和超声能提 供重要的诊断线索以获得最终诊断。当分析肝脏影 像时,应考虑的参数有是单个抑或是多个肿块,大 小(均匀 、不均匀 ),分布(局限 、弥漫),肿块轮廓(锐 利 、模糊 ),病变质地 (实质性 、囊性、囊实性 ),钙化, 对 比剂强化 (有 、无 、持续性 ),血管开放或闭塞 (patency of vessels)与血供 (富或乏 )以及有无 向肝 外扩展等。 在全面客观地获得上述各种影像学的参数后, 尚需进行综合分析,如病灶大小常需结合病变数, 甚至需与其分布 、质地等一并加以分析。目前横断 面影像学技术 已能发现更多 、更小的肝 内病变 ,但 也带来了许多新问,被发现的较小 (直径<15 mm) 病变其临床意义更不确定(可无临床意义,但也可 能是极为严重病变的早期)。如前所述,依据影像学 表现做出“肝脏小囊肿 ”诊断时 ,并 不能完全 否定 (即使概率很小)这是一个正在发展中的“肝转移病 灶 ” Rappeport等 应用 CT技术研究一组拟诊肝 肿瘤者。发现单个、小(<1.5 era)病变中,良性病例占 国际医学放射学杂志 International Journal of Medical Radiology 2010 Jul;33f4) 上皮性 肝细胞性 :再生结节 腺瘤性增生结节(异形增生结节) 局灶性结节样增 生 肝腺瘤 胆管细胞性:胆管腺瘤 胆管腺囊瘤 间质性 脂肪性:脂肪瘤、肌脂瘤 、血管平滑肌脂肪瘤 肌肿瘤 :平滑肌瘤 脉管肿瘤:血管瘤 婴儿血管内皮细胞瘤 肝紫癜病 其他 :问皮瘤 混合组织性 问叶性(充质)错 构瘤 良性畸胎瘤 其他 肾上腺剩余肿瘤、胰腺剩余肿瘤 上皮性 肝细胞性 :肝母细胞瘤(儿童发病) 肝细胞 癌 胆管细胞性 :胆管腺癌 胆管腺囊癌 间质性 肌肿瘤 :平滑肌肉瘤 横纹肌肉瘤 脉管肿瘤:血管肉瘤 上皮样血管 内皮细胞瘤 Kaposi肉瘤 其他 :胚胎性未分化肉瘤 、纤维 肉瘤 其他 癌肉瘤 、鳞状癌 畸胎瘤 、卵黄囊瘤 类癌 淋巴瘤 65%;多个 (2—4个 )微小(tiny)病变 中,良性病例也 占59%。当病变数 目增加或另有较大病变出现时 (结合病变数 与病变大小不均匀分析 ),则恶性可能 性增加。同样,即使有肝外恶性病变存在,这类小病 变中仍有 51%是良性者。这一发现提示,肝内多发 性 、小病变并非都是肝转移性病变 。对将行肝手术 切除的肝转移病人,应考虑其他病变仍有可能是良 性 的。 事实上 ,肝内多发占位病变不只是肝转移。尚 有 许 多 其 他 病 变 ,如 脓 肿 、囊 肿 、髓 外 造 血 (extramedullary hematopoiesis)、 肝 内 胆 管 腺 癌 (ICAC)、多灶性或 弥漫性 HCC、血管 肉瘤 、NRH或 (和)血管瘤等都有可能是多发的。 影像学 的诊断与鉴别诊断必须按照循证放射 学 (evidence—based radiology)的要求 ,参阅文献中的 前瞻性研究和可靠的资料荟萃成果,正确认识和运 用敏感性、特异性和正确性较高的影像学征象.进 行全面和科学的分析。 10.2.2.2 手术与非手
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