系统性红斑狼疮3

null Systemic Lupus Erythematosus Systemic Lupus Erythematosus 系统性红斑狼疮null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 概述 多因素参与的特异性的自身免疫病 以抗核抗体为主的多种自身抗体 造成多系统损害 病程以病情缓解和急性发作交替为特点 肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原因 患病率为70/10万，女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性 女：男为7～9：1 概述null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 病因与发病机理 遗传 性激素 感染 环境因素：1.紫外线 2.药物、微生物病原体 3.食物病因与发病机理病因与发病机理 发病机制不明 抑制性T淋巴减少、功能下降 B淋巴细胞过度增殖、高度活化，产生多种自 身抗体 释放细胞因子 凋亡的细胞导致自身抗体产生病因与发病机理null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 病理结缔组织的纤维蛋白样变性坏死性血管炎结缔组织的基质发生黏液样水肿病理病理苏木紫小体洋葱皮样病变病理null洋葱皮样病变null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 临床表现一、全身症状 发热（低、中度热）、疲倦、乏力、体重下降等 二、皮肤与黏膜 皮疹、光过敏、口腔溃疡、网状青斑、 脱发、雷诺现象 临床表现临床表现 三、关节和肌肉 1.关节痛 常见于指、腕、膝关节 2.对称性小关节肿痛 3.肌痛、肌炎 4.股骨头坏死 临床表现临床表现四、肾脏 蛋白尿、血尿、管型尿； 氮质血症、水肿、肾性高血压； 肾功能衰竭 临床表现LN的病理分型LN的病理分型临床表现 五、心血管 1.心包炎 纤维素性心包炎或心包积液 2.心肌炎 气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 3.心内膜炎 4.心律失常 3.动脉和静脉炎 临床表现临床表现 六、呼吸系统 1.胸腔积液 为中小量双侧性 2.狼疮肺炎 发热、干咳、气促，X线可见片状浸润阴 影，多见于双下肺 3.肺间质病变 4.肺动脉高压 多出现在有肺血管炎或有雷诺现象的患者 临床表现临床表现七、神经系统 1.神经精神狼疮 中枢神经系统受累，表现为： （1）头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍； （2）幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。 2.脊髓损伤 截瘫、大小便失禁 3.外周神经病变（较少见） 临床表现临床表现 八、消化系统 1.食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 2.血清转氨酶升高 3.急腹症 胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 九、血液系统 1.贫血 2.白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 3.血小板减少 4.无痛性、轻或中度淋巴结肿大 5.脾大 临床表现临床表现十、其他 无痛性淋巴结肿大 眼部受累 1.视网膜血管炎 出血、视乳头水肿、视网膜渗出物 2.血管炎累及视神经 临床表现null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 实验室及其他检查 一、一般检查 血、尿常规异常代表血液系统和肾受损 血沉增快表示疾病控制尚不满意 二、免疫球蛋白 活动期IgG、IgA、IgM均升高，尤以IgG为主 实验室及其他检查实验室及其他检查 三、自身抗体 1.抗核抗体谱 (1)ANA：CTD的筛选试验 (2)抗dsDNA抗体：SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动 期，抗dsDNA的量与活动性密切相关 实验室及其他检查实验室及其他检查 (3)抗ENA抗体谱 抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一 有助于早期不典型患者或回顾性诊断，不代表疾病的活动性 抗RNP抗体：往往与SLE的雷诺现象和肌炎有关，对SLE诊断特异性不高 抗SSA抗体：往往出现SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲 抗SSB抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同，但阳性率低于抗SSA抗体 抗rRNP抗体:代表SLE活动，同时往往指示神经精神狼疮或其他重要内脏的损害 实验室及其他检查实验室及其他检查 2.抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性 3.抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体：以Coombs试验测得。 抗血小板相关抗体：致血小板减少。 抗神经元抗体：多见于神经精神狼疮。 4.其他 少数患者出现RF和p-ANCA。实验室及其他检查实验室及其他检查 四、补体 常用的有总补体(CH50)、C3、C4的检测 C3 ：SLE活动的指标之一 C4 : SLE活动，尚可能是SLE易感性的表现 五、狼疮带试验 阳性代表SLE的活动性 实验室及其他检查实验室及其他检查六、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后均有 价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有 重要意义。 七、X线及影像学检查 有助于早期发现器官损害。实验室及其他检查null皮肤狼疮带null 肾穿刺检查null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 诊断及鉴别诊断ACR1982年的SLE分类诊断标准(11项)： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定红斑。 盘状红斑：面部的隆起性红斑，上附有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生检查证实。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 关节炎：非侵袭性关节炎≥2个外周关节。 肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。 SLE诊断及鉴别诊断病情活动性判断 皮肤黏膜表现：新发红斑，脱发，黏膜溃疡 中枢神经系统受累：癫痫、精神异常、器质性脑病、 狼疮性头痛、脑血管意外 血液系统受累：白细胞下降、血小板减少 肾脏受累：管型尿、血尿、蛋白尿、肾功能异常 其他：如发热、关节肿痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管 炎、 补体下降、血沉增快 病情活动性判断病情轻重程度判断 诊断明确后要判断患者的病情以采取相应治疗。根据以下三方面判断。 疾病活动性或有急性发作 疾病的严重性依据受累器官的部位和程度 并发症有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等，则往 往使病情加重 病情轻重程度判断null 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 治疗 一般治疗 1.进行心理治疗 2.急性活动期要卧床休息，病情稳定的患者可适当工作， 避免过度劳累 3.及早发现和治疗感染 4.避免使用可能诱发狼疮的药物；避免活动期妊娠 5.避免强阳光暴晒和紫外线照射 6.缓解期才可做防疫注射 治疗治疗轻型治疗 仅有皮疹、低热、关节炎、肌肉痛，无重要 脏器损伤者 非甾体抗炎药 羟氯喹 小剂量糖皮质激素治疗治疗 糖皮质激素 一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙，只有鞘内注射时用地塞米松。 对不甚严重病例：1mg/kg·d晨起顿服，8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至小剂量0.5mg/kg·d不良反应已不大，在能控制SLE活动的前提下，加用免疫抑制剂。 急性暴发性危重SLE： 激素冲击疗法：用甲泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中，缓慢静注，每天一次，连用三天，接着使用大剂量泼尼松。 重型治疗治疗治疗免疫抑制剂 活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免 疫抑制剂。常用免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉） 羟氯喹 重型治疗治疗治疗 1.环磷酰胺 冲击疗法：每次10～16mg/kg+0.9％NaCl 200ml 静点，时间超过1个小时。除病情危重每2周冲击一次外，通常每4周一次，冲击六次后改为每3个月冲击一次，至活动静止后一年停止冲击。 不良反应：胃肠道反应、脱发、肝损害等，尤其是血白细胞减少，应定期检查，白细胞＜3×109/L时，暂停使用。 治疗治疗 2.硫唑嘌呤 不及CTX，仅适用于中等度严重病例，脏器功能 恶化缓慢者。剂量 2mg/kg·d。SLE活动已缓解 数月后，本药应减量，酌情服用一段时间后可停用。 不良反应：骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应。 治疗治疗 3.环孢素 如果大剂量激素联合免疫抑制剂治疗4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素。剂量5mg/kg·d，分两次服，服用3个月，以后每月减1mg/kg，至每日3mg/kg维持。 不良反应：肝、肾损害，使用期间应予以监测。 治疗治疗 4.麦考酚吗乙酯（骁悉） 剂量0.75～1g/d，分两次口服。本药可与激素或其他免疫抑制剂同时应用。对白细胞、肝、肾功能影响极小。 5.羟氯喹 每次0.2g，每日二次。对皮疹、关节痛及轻型患者有效。对血象、肝、肾功能影响很小，久服后可能对视力有一定影响。 治疗治疗 6.雷公藤总甙 每次20mg，每日三次。病情控制后可减量或间歇疗法。 不良反应较大：对性腺的毒性、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。应用时应小心监测。 治疗治疗 静脉注射大剂量丙种球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者，或(和)并发全身性严重感染者。本疗法是一种强有力的辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。 剂量：0.4g/kg·d，静脉滴注，连用3～5天为一疗程。 治疗治疗人造血干细胞移植 生物制剂 血浆置换术治疗治疗 1.轻型 以皮损和(或)关节痛为主，选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素0.5mg/kg·d。 2.一般型 有发热、皮损、关节痛或浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用泼尼松0.5～1mg/kg·d。 3.狼疮肾炎 泼尼松1mg/kg·d和(或)甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可用骁悉或环孢素。 4.神经精神狼疮 泼尼松1mg/kg·d和甲泼尼松龙冲击疗法，同时CTX冲击，鞘内注射地塞米松10mg及甲氨喋呤10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药，降颅内压等对症支持治疗。 治疗妊娠与生育 无重要脏器损害 病情稳定一年以上 免疫抑制剂停药半年 口服激素为小剂量时 可考虑妊娠 病情不稳定者不宜怀孕妊娠与生育null长治医学院附属和平医院 内科教研室