6肺结核

null肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis流行病学流行病学全球疫情：高流行与GDP低水平相对应 我国疫情：“三高二多二低一差异” 高感染率、患病率、耐药率 死亡人数多、中青年患病多 递降率低、实施DOTS患病率低 地区之间差异大病 因一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂 分型：人型、牛型、鼠型和非洲型 分群：按生长速度不同分为A、B、C、D四群病 因结核分枝杆菌病 因病 因 A群：生长旺盛、繁殖力强、存在于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，易被抗结核药物杀灭 B群：细胞内菌，繁殖缓慢，处于半静止状态 C群：偶然繁殖菌，可有间歇、短暂生长繁殖 D群：休眠菌结核分枝杆菌病 因病 因耐药性 --初始耐药（天然耐药） --获得性耐药（继发耐药）多于用药不规则或中断治疗有关结核分枝杆菌结核病的感染途径结核病的感染途径传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者) 传播途径：飞沫传播最常见 人群易感性： --自然抵抗力低下 --获得性特异性抵抗力低下影响传染性的因素影响传染性的因素 患者排出的结核菌量的多少 结核病患者是否接受正规的化疗 空间含结核菌微滴的密度及通风状况 接触的密切程度和时间长短 吸入结核菌者的免疫力状况发病机制和免疫发病机制和免疫人体对结核菌的反应： 自然免疫力（先天免疫力）：非特异性 获得免疫力（后天免疫力）：特异性 人体对结核的免疫主要是细胞免疫 变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应 Koch现象 原发结核 继发结核发病机制和免疫Koch现象Koch现象Koch现象-动物实验Koch现象-动物实验 实验1：给豚鼠接种一定数量的结核菌→10～14天后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散 →豚鼠死亡。 实验2：同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内→2～3天后注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死→不久即可愈合，局部淋巴结不大，不发生全身播散→豚鼠不死亡发病机制和免疫Koch现象-概念Koch现象-概念 机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称为Koch现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。发病机制和免疫病 理病 理结核病的基本病理变化： 渗出为主的病变 →充血、水肿、细胞浸润 增生为主的病变 →类上皮细胞、朗汉斯巨细胞 变质为主的病变 →凝固性坏死、干酪样坏死病 理病 理结核病变的转归： 渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死 增生性病变→缩小吸收仅留纤维疤痕 干酪性坏死→钙化、空洞、播散结核病灶的播散 血行播散 支气管播散 结核性胸膜炎 消化道结核结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同原发性肺结核原发性肺结核隐性菌血症→愈合 急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展继发性肺结核继发性肺结核浸润型肺结核 亚急性、慢性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核的临床类型肺结核的临床类型Ⅰ型：原发性肺结核 Ⅱ型：血行播散型肺结核 Ⅲ型：浸润型肺结核 Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 Ⅴ型：结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展临床表现临床表现起病及发现形式： 逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊 无症状，经X线普查发现 反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊 诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳 不明原因的咯血 应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重症状症状症状→可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛临床表现体征因病变不同而各异、无特征性体征 可无阳性体征 肺实变体征、 胸腔积液体征、 胸膜肥厚体征、 干湿啰音、 代偿性肺气肿体征痰的检查痰的检查结核菌检查→确诊肺结核的主要依据 痰涂片抗酸染色查结核菌 清晨胃洗液查结核菌 痰培养结核菌及药敏 痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA辅助检查影像学检查影像学检查是诊断肺结核的必要手段 重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚 活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、 胸腔积液、 非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚辅助检查辅助检查辅助检查原发综合征胸内淋巴结结核辅助检查辅助检查急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核辅助检查辅助检查双肺上叶浸润性肺结核伴霉菌感染辅助检查结核菌素（结素）试验：参考指标 种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 辅助检查意义：强阳性→活动性肺结核 阳性→曾感染过结核： 儿童意义大 阴性→无结核感染； 结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。辅助检查其他检查 血常规 血沉 血结核抗体（结明试验） 纤支镜检查 浅表淋巴结活检辅助检查诊 断诊 断Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血行播散型肺结核 Ⅲ型 继发型肺结核 Ⅳ型 结核性胸膜炎 Ⅴ型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核 结核病分类标准和诊断要点-1999年痰结核菌检查-确诊的方法痰结核菌检查-确诊的方法痰标本的收集 痰涂片检查 痰培养-金标准 药敏：临床耐药病例的诊断和方案制定 PCR和核酸探针检测：研究阶段诊 断记录格式记录格式 按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核 病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下 痰菌检查：阴（-）、阳（+） 判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期诊 断诊断记录举例诊断记录举例继发型肺结核（浸润性） 右上 涂（+），初治 原发型肺结核 左中 涂（—），初治 继发型肺结核（纤维空洞性）双上 涂（+），复治并自发性气胸诊 断鉴别诊断鉴别诊断肺癌 肺炎 肺脓肿 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 纵隔和肺门疾病 其它（伤寒、败血症、白血病）治 疗治 疗抗结核化学药物治疗 1.重要性 2.合理化疗 3.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程 4.适应证 5.抗结核药物：异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、 链霉素（SM,S）、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、 对氨基水杨酸钠（PAS,P）治 疗治 疗抗结核化学药物治疗 6.抗结核药物与结核菌 结核病灶中生长速度不同的结核菌： A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFP B群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP C群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP D群：休眠菌 全杀菌剂→INH RFP 半杀菌剂→SM PZA 抑菌剂 →EMB PAS治 疗治 疗7.化疗方法： 标准化疗:INH+SM+PAS,1～2年or1～1.5年 短程化疗：6～9个月 强化阶段、巩固阶段、间歇用药 督导用药、顿服化疗 8.化疗方案----初治方案 初治涂阳病例： 2SHRZ/2H2R2 3H2R2Z2/2H2R2 1SH/11HP(E) 粟粒型肺结核、空洞型肺结核治 疗抗结核化学药物治疗 9.化疗方案----复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K） 丙硫异烟胺（1321 Th ） 卷曲霉素（Cp） 治 疗对症治疗-中毒症状对症治疗-中毒症状糖皮质激素治疗 适应证：干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、部分结核性胸膜炎 要求：抗结核在先，应用激素在后 用法：强的松5 mg 口服，一日3～4次，1~2周后每周递减5 mg,总疗程6~8周治 疗对症治疗-咯血1.小量咯血：卧床休息,镇静止咳 2.中、大量咯血：加用止血药物 3.大咯血合并窒息的抢救： （1）保持呼吸道通畅 （2）应用止血药物,必要时行BAE对症治疗-咯血治 疗治 疗手术治疗指征： ＞3cm结核球与肺癌难鉴别 复治的单侧纤维厚壁空洞 单侧的毁损肺伴支气管扩张 结核性脓胸和或支气管胸膜瘘 反复大咯血 禁忌征：活动性、全身差、功能差治 疗预 后预 后愈合方式：吸收（消散） 纤维化 钙化 结核球 净化空洞 临床治愈 肺结核痊愈预 防预 防防结核宣传教育 实行病例登记、和转诊 卡介苗接种 预防性化学治疗（异烟肼300 mg/d 6～8个月）null长治医学院附属和平医院 内科教研室