彭万年教授论治糖尿病及其慢性并发症的经验

； 彭万年教授论治糖尿病及其慢性并发症的经验 王 评 李吉武 (广州中医药大学，广东广州 510000) 指导：彭万年 关键词 糖尿病 中医病机 中医药疗法 中图分类号 R587．1 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2009)10—0019—03 随着糖尿病发病率的上升 ．其慢性并发症 已成 为糖尿病患者致死致残的主要原因之一 ，如何 防治 慢性并发症是目前临床研究的热点、难点。导师彭万 年教授是广州中医药大学博士研究生导师、主任医 师．从事医疗、教学与科研工作 3O余载，学术造诣精 深．临床经验丰富．擅长运用经方治疗糖尿病及其并 发症．疗效显著。现将彭教授论治糖尿病及其慢性并 发症的经验介绍如下 1 阳虚立论 传统认为糖尿病即中医的 “消渴病”，“阴虚燥 热”是其基本病机 彭师认为消渴病并不完全等同于 糖尿病 ．其因如下 ：糖尿病是一大类疾病 的统称 ，包 括 1型 、2型、妊娠及其他类型，各型证候复杂、表现 不一．三消症状明显者仅为其中部分。而消渴病以消 渴为主症得名．就古代的诊查手段而言，消渴不甚的 糖尿病误诊、漏诊的可能性极大。因此，中医学以消 渴病统称糖尿病是颇为片面的 彭师通过多年临证 观察发现．几乎所有糖尿病患者在不同程度、不同阶 段存在阳虚、气虚证候。而阴虚燥热多不明显，故提 出阳虚为本、燥热为标的病机理论。 首先．现代社会多数糖尿病患者三消症状不明 显．而以倦怠多汗、脘腹痞闷、舌淡胖、舌苔滑腻等脾 味子又恐酸敛之性有碍散寒化饮．唯细辛、五味子合 用 ，则相互制约 ，扬长避短 ，治疗肺寒咳喘 ，肺 肾两 虚，久嗽虚咳．效如桴鼓。 8 橘红、枇杷叶 橘红轻清宣肺。理气健脾，祛痰化湿；枇杷叶清 热泻肺，降气和胃．化痰止咳。二药配伍 ，一疏一降， 疏降结合，行气化痰，宣肃肺气，以治痰湿滞塞诸证。 尤老认为肺以宣发肃降为顺．脾主升清，胃主降浊。 气机郁滞，痰湿内蕴，使肺失宣肃，脾胃失健，症见咳 嗽咯痰 ，胸膈不适 ．泛恶欲吐。应用橘红、枇杷 叶二 药，行气化痰 ，调中快膈 ，泻肺止咳 ，既治肺 咳，又调 脾胃．真是一举两得 9 海浮石 、海蛤壳 海浮石清肺降火，泄热化痰，治痰结成块：海蛤 壳清泄肺热，化痰平喘，消散瘀滞。二者味咸性寒 ．合 用则清化软坚作用加强，善治老痰、顽痰诸证。尤老 认为慢性咳嗽 、哮喘反复发作 ，迁延难愈 ，临床常见 咳嗽气喘．咯痰胶黏难出．胸闷痞塞如梗，其根本为 痰瘀胶结，阻塞气道，肺失清肃。尤老认为海浮石、海 蛤壳有清肃肺热之功，以化消老痰见长，用此对药， 则肺热清、顽痰祛、咳嗽止、喘息平。若病更甚者。可 配用青礞石治之 lO 补骨脂、胡桃肉 肺为气之主，肾为气之根。肺主呼气，肾主纳气。 呼、纳相合，呼吸功能乃正常。胡桃肉补肾助阳，敛肺 定喘，润肠通便：补骨脂补肾助阳，纳气归宅，温脾止 泻。二药配伍，一肺一肾，金水相生，敛肺纳气，止咳 平喘甚妙．主治肾虚咳喘诸症．或伴腰酸腰痛，小便 频数及神经衰弱．头昏失眠等症。尤老认为气不足则 肺虚寒．血不足则肾枯燥．认为补骨脂与胡桃肉同 用 ，有水火相生之妙 ，上疗咳喘。下可强腰脚。根据临 床体会．肺源性及心源性咳喘．凡表现为吸气短。肾 不纳气者均可使用．尤其适用于缓解期．可长期服 用。 11 参考文献 [1】 王锦鸿．新编常用中药手册．北京：金盾 出版社 ，2001：122 【2】 邹积隆．古今药方纵横(第2辑)．北京：人民卫生出版社， 1998：68 第一作者 ：孙建(1969一)，本科学历，副主任中医师，从事 呼吸 内科疾病的诊 治工作。 收稿 日期：2009—04—09 编辑：傅如海 压；{51 竺兰 兰竺 塑田 莠 |；i l 虚、气虚证候居多。彭师指出上述情况的出现原因在 于人们生活方式的改变，如高热量、高脂、高糖的饮 食方式，休作不规律、熬夜，竞争压力增大．久坐少动 等均是引起脾胃损伤的重要因素。就岭南地区而言． 人们性喜凉茶、冷饮等寒凉之品．尤易损伤脾阳 脾 虚则气少，气少日久必阳虚，“气虚为阳虚之渐．阳虚 为气虚之甚”，正如张景岳所云 ：“气不足便是寒 ．寒 盛阳必衰。”(《景岳全书·卷五十》)临床上许多初发 糖尿病患者即可见畏寒乏力、畏食生冷等脾阳虚弱 证候 ，可见 ，脾气(阳)虚是糖尿病的重要病机之一 。 其次，部分糖尿病人有明显的三消表现．可归于 消渴病范畴。但细查其因，诸症之根由是多尿、尿糖， 阳虚失于固摄、封藏，津液、精微物质流失才是致病 之本。正如《外台秘要》云：“消渴者，原其发动，此则 肾虚所致．每发即小便至甜”，“腰肾既虚冷．则不能 蒸于上．谷气则尽下为小便者也，故甘味不变”。《景 岳全书·卷十八》明确指出：“阳不化气 ，则水精不布 ， 水不得火则有降无升．所以直入膀胱．而饮一溲二 ⋯ ⋯ 是皆真阳不足 ．火亏于下之消证也 ”可见 ．肾阳 虚是消渴的重要病机之一 脾虚致消古已有论述．如 《类证治裁 ·三消论治》云 ：“小水不臭反甜者 ，此脾气 下脱 ，症最重。”《证治汇补 ．消渴》指出 ：“脾 胃气衰 ， 不能交媾水火．变化津液而渴者。”可见，脾虚亦是消 渴的重要病机。肾为先天之本，脾为后天之本，两者 生理上互生 ，病理上也相互影响、互为因果 ，因此 。消 渴病病程中脾肾亏虚往往同时存在．共同促进消渴 病的发生 、发展。以上所论 ，阳虚为消渴致病之本 ．阳 虚气化不利．津液不布而发燥渴：脾不能为胃行其津 液，胃火炽盛，则消谷善饥；糖即阴精 ，尿糖长期丢 失，导致阴精亏损 ，阴虚更助燥热．故临床常有阴虚 燥热之标候 。 随着疾病的进展．或因治疗不当 ．过用寒凉滋腻 之品 ．或饮食不节 ，或劳逸失常 ，或久服西药 ，或房事 不节 。或年事渐高等 ，以上种种 ，均耗伤脾 肾阳气 ，终 使阳气大虚．五脏俱弱，正虚邪盛．变证迭出。这表现 在糖尿病中后期，脾肾阳虚加重，阳气温煦、气化、推 动功能减退 ，以至血脉不利 ，水液不化 ，气机不畅 ，终 使痰浊、瘀血、水饮、湿毒等病邪丛生 ，故而变证百 出。晚期 。由于阳虚不能化阴，加之精微物质 (尿糖 、 尿蛋 白等)不断流失．往往出现阴阳两虚证候 。 2 重视脾肾 彭师指出．糖尿病及其慢性并发症尽管病变广 泛、证候复杂．但其病机总属本虚标实。早期 ，或脾 虚，或肾虚，或脾肾两虚。然而虚损不甚，兼有燥热、 痰浊、瘀血等标邪；中晚期，以脾肾虚损为主，正虚邪 盛 。虚实错杂 脾 肾亏虚是贯穿全程的致病因素 ，也 是贯穿全程的重要病机环节 抓住脾 肾亏虚这个关 囝 璺 兰苎 中医药 键环节，则可牵制整个病程的发展，治疗游刃有余． 故而疗效显著。观彭师遣方用药。方中多有四君子 汤、山药、熟附子。四君子汤、山药健脾益气．平补脾 肾。脾气健运，则气血津液生化充足，津液、精微物质 得以输布，脏腑方能得以滋养 ，同时脾旺则精微、津 液得以固摄 ，是为治本之法。正如李用粹《证治汇补 。 消渴》所云：“又五脏之精华，悉运乎脾．脾旺则心肾 相交 ，脾健则津液 自化 。故参苓 白术散为收功深药 也。”熟附子量少久服，取其少火生气之意．久则肾气 充、元阳足、阴寒消、气化利、津液行，安有消渴之症? 诚如赵献可所云：“盖因命门火衰 ，不能蒸腐水谷 ⋯ ⋯ 不能四布水精⋯⋯其所饮之水．未经火化直入 膀胱⋯⋯饮一斗溺一斗 ．试尝其味 ．甘而不成可知 矣。故用附子肉桂之辛热 ，壮其少火。灶底加薪．枯笼 蒸溽，槁禾得雨，生意维新 ”(《医贯．消渴论》)另外。 彭师注重分期论治．根据疾病的不同阶段遣方化裁． 如疾病早期阳虚不甚 ，燥热明显，当滋阴兼清燥热． 同时不忘培补脾 肾之 阳，以防燥热清 、阳气伤 ．多用 金匮肾气丸加味；晚期脾肾阳衰，燥热不显．阴寒内 盛，当健脾补肾扶阳为主，兼以驱邪。视痰浊、水饮、 瘀血等病邪盛衰 ，随证治之 ，多选用 四逆汤、真武汤 合四君辈加味 3 学崇仲景 彭师精研《伤寒杂病论》数十载 ，临证推崇经方 ， 灵活化裁，效如桴鼓。糖尿病积年不愈．并发症多，证 候复杂 ，往往表里相兼 、寒热错杂 、虚实夹杂 ，但从六 经辨证上看属三阴证居多．总不离脾肾阳气之损益。 彭师于长期临证中总结出一基本方：党参、白术、云 苓 各 20g，柴胡 8g，赤芍 、枳壳 、菟丝子 、山萸 肉各 15g，淮山药 20g，熟附子 、三七片各 lOg，玉米须 20g， 炙甘草 8g。方 中以四君子汤健脾益气 ，培补后天 ；菟 丝子 、山萸 肉补益肾元 ；四逆散调畅气机 ；三七活血 通络：淮山药脾肾双补：玉米须利尿祛湿，使邪有出 路 ；熟附子温补元 阳．阳气得复，则阴邪 自消。全方紧 扣病机，配伍严谨．坚持服用，不仅可降糖止消，而且 在防治糖尿病并发症方面．有着良好的作用 彭师在上方基础上，“观其脉证，知犯何逆，随证 治之”．将六经辨证融入糖尿病整体、全程辨治过程， 疗效显著 具体运用如下 ：(1)呼吸道 、皮肤等感染 ， 病在表。可归属于太阳病，“其在表者，汗之可也”。根 据寒热虚实之不同．或合麻黄汤散寒解表．或合桂枝 汤和营解肌．或合麻黄附子细辛汤太少两解。(2)三 消明显。病在胃肠．可归属于阳明病 。审其阴伤燥热 之偏盛，或合三参汤(沙参、丹参、党参)以滋阴清其 燥热．或合三承气汤涤荡积热，或合白虎人参汤益气 清热。(3)伴发抑郁症、肝胆疾病者，病在肝胆，可归 属于少阳病 审其郁热、气滞、抑郁之异，或合小柴胡 汤清其郁热．或合大柴胡汤涤荡胃肠积滞，或合柴胡 加龙牡汤解其抑郁。(4)胃轻瘫、慢性胃肠炎等，病在 中焦．多归属于太阴病。审其虚寒、水湿、气郁、气虚 之不同、或合理中汤以温中健脾，或合厚朴生姜半夏 甘草人参汤以健脾行气消胀，或合苓桂术甘汤以温 阳化气利水，或合茵陈五苓散、茵陈术附汤以利湿退 黄 (5)糖尿病中后期诸并发症迭出，证候复杂，常合 并心、肾损伤，病在心肾，证属少阴。观其心‘肾阳虚之 侧重．或合桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补 心阳．或合茯苓四逆汤、四逆汤、真武汤以温补肾阳。 (6)合并抑郁焦虑症。肝胆、胃肠等疾病，表现为寒热 错杂证候．可归属于厥阴病，或合乌梅丸、柴胡桂枝 干姜汤寒温并用．或合芍药甘草附子汤以阴阳双补。 4 综合调治 彭师学识精湛 ．博通中西．他指出糖尿病多同时 存在糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢异常，且常合并 高血压、高脂血症、高尿酸血症等多种心血管疾病危 险因素。因此．糖尿病应贯彻综合调治原则，采取多 种手段以同时控制好血糖 、血压 、血脂 ，延缓或避免 各种心血管事件的发生 ．这与中医治未病思想有异 曲同工之妙 。 首先．重视健康教育。健康教育是糖尿病的防治 基础。西医健康教育模式注重疾病的控制，往往忽视 个人的生存状态．导致治疗依从性差。彭师多年来采 用中医传统养生理论结合西医教育方法对患者进行 综合教育．患者依从性好，疗效确切。具体有： (1)起居有常 ，避免熬夜 ，顺 四时而养生 ，达到“必顺 四时而适寒暑．和喜怒而安居处．节阴阳而调刚柔” (《灵枢·本神》)；(2)避邪防病，使患者做到“虚邪贼 风，避之有时”(《素问．上古天真论》)，注意防寒保 暖，提高机体卫外抗邪的能力：(3)调畅情志，做好心 理疏通，使患者“恬恢虚无，真气从之．精神内守 ．病 安从来?”(《素问．上古天真论》)；(4)饮食有节，避免 寒凉生冷、酸辣煎炒之品，而“食能以时，身必无灾” (《吕氏春秋·尽数》)；(5)合理运动 。劳逸结合 ，重视 中国传统的养生运动如“八段锦”、“太极拳”等 的作 用；(6)药膳结合，辨证施膳。阳虚明显，以高丽参、三 七片各 10g合竹丝鸡炖服 ，有温阳通络之效 ：阴阳两 虚，以高丽参、西洋参、三七片各 l0g、薏苡仁 3Og合 猪骨头 500g炖服，有平补阴阳、活血通络之功；阴虚 明显 ，以西洋参 、三七片各 l0g、山药 20g合猪骨头 500g炖服，取其滋阴益气 、活血通络之意。 其次，病证结合。中医辨证论治，“有是证，用是 药”，对控制症状、改善患者体质疗效确切，且价格低 廉，毒副作用少，但其在降低血糖、血脂、血压等生物 学指标方面效果不佳，且有时面临无证可辨的尴尬 境地。现代医学对糖尿病及其机制有了深刻的认识． - 薯誊． 囊 各种治疗措施疗效是肯定的，尤其在降低各项生物 学指标方面疗效显著，但存在副作用大、费用昂贵等 缺点 彭师在强调辨证论治灵活性的同时，特别强调 从病因和病理方面对糖尿病进行认识及治疗 ，中西 结合。优势互补。中医通过辨证以治“病”，一般来说， 证灵活多变．证候变化终归是现象，具有表面性。影 响证候变化的原因可能并不是本质的，而可能是同 一 病因和病理作用在不同环节导致的。如果不针对 病因和病理．而仅针对证候．则很难有效控制疾病发 展 因此对糖尿病的中医治疗不但要辨证，而且要辨 病．结合西医学先进的诊治手段综合治疗。 5 典型病例 徐某某 ．女，66岁。2008年 3月 10 El初诊。 患者有糖尿病史 1O余年．3年前出现下肢麻木 灼痛 ．夜间尤甚 ．近半年加重 ，出现间歇性跛行 ，右下 肢冷痛，腰痛乏力。一直服用二甲双胍、拜糖平治疗 ， 空腹血糖 8．5mmol／L左右 ．餐后血糖 16mmol／L左右。 1周前出现双下肢轻度浮肿．右第二足趾皮肤颜色变 暗．破溃，渗液，下肢发冷。刻下：口干不欲饮，纳寐欠 佳．小便量少，大便烂。需人搀扶行走，面色无华，言 语低微 ，双下肢轻度浮肿 、冰冷 ，右第二趾色暗红发 黑 ．皮损处较多渗液。舌淡暗胖大、边有齿痕、苔黄 滑。脉沉细涩。西医诊断：2型糖尿病。糖尿病足 1期， 糖尿病肾病。中医诊断：消渴、坏疽，辨证属脾肾两虚 兼气滞血瘀 、痰浊内阻。治以健脾补肾 ．行气祛瘀除 湿。处方： 熟附子 、三七(均先煎)各 10g．党参 、白术 、云苓 、 淮 山药各 2Og，丹参 、枳壳 、玉 米须各 15g，鸡 血藤 30g，肉桂末 6g(冲服)，柴胡、炙甘草各 8g。用法：每 日l剂，水煎分 2次服。同时予聚维酮碘消毒，外敷 阿莫西林药粉．棉纱包扎 服用 7剂后复诊：皮损处渗液减少，肤色变淡 ， 下肢冷痛、腰痛减轻，纳寐改善，小便量增多，浮肿减 轻 ，精神好转。前方熟附子增至 15g，党参增至 30g， 续服 7剂。三诊 ：皮损处开始结痂，下肢浮肿完全消 退，能自行缓慢行走，时有呃逆。前方加海螵蛸 20g， 续服7剂。四诊：皮损已完全结痂．皮色暗红，稍觉肢 端发冷．余症好转．查空腹血糖6．8ramo1／L。餐后血糖 11．2mmol／L。上方加减调理 2月余，诸症缓解，行走有 力。复查血糖空腹7．3mmol／L，餐后 10．7mmol／L 继服 中药半年后 ．患者无明显不适 ．于 20o8年 l0月 l0 日复查肝肾血脂均正常．空腹血糖 6．5mmol／L．餐后 血糖 9．5mmol／L。 第一作者：王评(1979一)，博士研究生，从事经方治疗糖尿 病及其并发症的临床及 实验研 究。 收稿 日期：2009—06—15 编辑 ：傅如海 压 ! 团