仝小林教授论继发性糖尿病的中医治疗

中 医 药 1764 学 刊 第23卷 第lO期 200 5年 1 0月 中 CHINESE ARCHIVES 医 药 学 OF TRADITIONAL 刊 CHINESE MEDICINE VoI_23 No．1O Oct．，200 5 文章编号：1009—5276【2005)10—1764—02 仝小林教授论继发性糖尿病的中医治疗 王 霞 ，赵 昱 (1．北京积水潭医院，北京 100035；2．民航总医院，北京 100025) 关键词：继发性糖尿病；中医药治疗；经验；仝小林 中图分类号：R259．871 文献标识码：A 继发性糖尿病(Secondary Diabetes Mellitus)是指由 已知的原发疾病所导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这 些原发疾病的一种并发症【1 J。除 1型糖尿病、2型糖尿 病、营养不 良相关糖尿病及某些特殊类型如 MODY、线 粒体糖尿病以外，有多种因素和疾病可引起葡萄糖耐量 减低和糖尿病，其中包括胰腺疾病、肝脏疾病、代谢性疾 病、内分泌激素异常、药物与化学物质以及先天性或遗传 性综合征等【2I。对于继发性糖尿病的中医治疗，相关文 献论述较少．仝小林教授认为，由于继发性糖尿病在病因 上与原发性糖尿病有很大的不同．证候现也较前者更 为复杂多变，因此在治疗上应以治病求本为原则，在积极 治疗原发病的基础上，根据病证的不同特 点，详审病机， 辨证论治。本文总结了仝小林教授对几种临床常见继发 性糖尿病的治疗经验，兹介绍如下。 1 肝源性糖尿病 肝源性糖尿病是指继发于慢性肝实质损害而发生的 糖尿病。在临床上，多种肝脏疾病特别是肝硬化有极高 的糖代谢异常发生率。根据 WHO诊断，大多数文 献报道，约有 30％的肝硬化患者可表现为糖耐量减低或 糖尿病【2I。其发病机理，与以下几方面因素有关：①肝细 胞广泛受损，不易合成肝糖原储存，而出现高血糖。②肝 硬化时，肝细胞数量减少，门一体分流及 Disse腔毛细血 管化，可使肝内胰岛素受体数量和生理效应降低，引起肝 脏对胰岛素抵抗。表现为肝摄取和处理葡萄糖能力降低． 肝糖生成增加。③肝硬化时，胰岛素拮抗物质如胰高血 糖素、生长激素、皮质醇、儿茶酚胺等在肝内灭活减少，使 血液中胰岛素拮抗物质增多．游离脂肪酸升高，亦导致外 周组织对胰岛素的抵抗．而使血糖升高。④肝硬化病人 低钾、低锌可抑制胰岛素分泌，降低周围组织对胰岛素的 敏感性。⑤肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏和 胰岛 8细胞。对于肝源性糖尿病的病因病机认识，仝教 授认为其病理基础是木郁土壅，气滞血瘀。在治疗上，应 从 以下 3个方面入手。 1．1 活血化瘀通络 改善微循环 仝教授认为，瘀血阻 络是导致肝纤维化及肝源性糖尿病胰岛素抵抗的重要原 因，治疗肝源性糖尿病，活血化瘀通络是关键。肝主藏血 而通调气机，体阴而用阳。肝病 日久，必然会影响肝脏的 正常疏泄功能．导致肝失疏泄，肝气郁结。气郁 日久，必 黄汤加四君子汤加仙鹤草、生黄芪。③清心，即交通心肾 法，杞菊地黄汤加交泰丸加安神药炒枣仁、柏子仁、夜交 藤、远志。④润肺，即清金滋水法，杞菊地黄汤合百合固 金汤。⑤清胆，即降火滋阴法，杞菊地黄汤合知柏地黄汤 加生栀子、龟板。⑥利湿，即清利湿热法，杞菊地黄汤合 八正散加川革薜、土茯苓、车前草、生薏苡仁。 5 内外同治 沈教授治疗男子不育同治女性不孕一样，强调不能 只投内服，要内外同治。一般情况下在内服有效方加花 椒 20粒再煎坐浴，或用蛇床子、女贞子、菟丝子、补骨脂、 川楝子、香附子各 10～15g煎水，熏洗，内灌．浸泡。如前 列腺炎也可用土茯苓 15g．川革薜 10g，生薏苡仁 15g，泽 兰 10g，白花蛇舌草 30g，甘草梢 15g，生黄柏 30g粉碎煎 水坐浴及灌洗。根据病人寒热虚实情况下配合针刺、艾 灸关元、气海、足三里、三阴交、百会、命门等穴，以增强补 肾调肾效果。 6 “三疗”综合 沈教授非常强调男子不育不能只靠药疗，要“三疗” 收稿日期：2005一O4—27 作者简介：王霞(1968一)，女，江苏徐州人，主任医师，硕士，研究 方向：中医糖尿病的临床诊治。 即意疗、体疗、食疗综合。意疗即以情胜性，及以理怡情。 通过和病人交谈．树立必胜信心，调动病人积极性。使患 者放松紧张焦虑情绪．以利病人的神经内分泌调节，起到 事半功倍效果。即“善医者，必先医其心．而后医其身”。 体疗，即健身练志及转移稳态。通过体疗可以收到促进 血液循环．改善大脑营养．有助于保持精力和稳定情绪， 促进胃肠蠕动，利于消化吸收．促进和改善脏腑自身的血 液循环，利于脏腑的生理机能，提高机体免疫功能等。此 外，对男子不育，沈教授体疗还提倡常练强肾保精 5个功 法⋯1，对行房．对健身，对延年均其益无比，五个功法具体 为 ：①叩齿提肛，②搓摩涌泉，③双掌摩腰，④疏通任督， ⑤男子固精。食疗，中医有“药食同源”的理论，食疗具有 不伤脏腑，适合久服的优点，故以食治病，常常胜于用药， 所谓“药补不如食补”。因此辅以食疗，也是提高疗效的 必要手段。具体到男子不育就分忌口：香菜、芹菜、油菜、 棉子油等对精子有影响的食物不食，韭菜、虾、磨菇、木 耳、花生、蚕蛹等对提高精子质量有益的食物多食。故药 疗之外巧伍意、食、体“三疗”，是为至治，上乘妙法。 参考文献： [1] 沈绍功．沈绍功中医方略论[M]．北京：科学出版社，2004， 1 31 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 10期 王 霞等：全小林教授论继发性糖尿病的中医治疗 致血瘀，正如(周氏医学丛·脏腑药式)中云：“肝主血， 而气者所以行乎血，气滞则血凝，行血中之气正行血也”。 因此慢性肝病病人尤其是肝硬化病人，均有不同程度的 瘀血表现，临床上可通过观察病人的面色、舌色、舌底及 有无肝掌、蜘蛛痣来判定瘀血的轻重，而分别采用活血、 化瘀、通络之法。如仅见舌质偏黯，说明瘀血较轻，可选 用川I芎、桃仁、红花等活血之品以治之；如舌有瘀点、瘀斑 或舌下静脉增粗迂曲，说明瘀血较重，可以三棱、莪术等 化瘀之品以治之；如出现舌底瘀点、瘀斑。甚至见到肝掌、 蜘蛛痣，说明病深入络。当以土鳖虫、水蛭、地龙等通络之 品治之 。 针对慢性肝病不同阶段瘀血的轻重，选择不同的活 血、化瘀、通络药物治疗，体现了诊治疾病的层次性以及 用药的准确性。由于从慢性肝炎到肝纤维化再到肝硬 化，是肝细胞不断受损，不断纤维化的一个渐进过程，所 以慢性肝病的各阶段之间又往往是相互渗透，没有严格 界限的，此时则需要活血、化瘀、通络之品并用。 1．2 辛开苦降 健脾和 胃 全教授认为。治疗肝源性糖 尿病，在活血化瘀的同时还要注意固护脾胃。肝属木，脾 胃属土；肝主疏泄，胃主受纳与和降。脾 胃的升降功能正 常与否，与肝的疏泄功能有密切的联系，肝失疏泄，木郁 土壅。会进一步影响脾 胃的运化功能，正如(血证论)所 云：“木之行主于疏泄，食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之 而水谷乃化。”说明脾主升清降浊有赖肝之疏泄，肝气得 疏，则胃气得降，情志不畅，肝气郁结，最易伤害的器官就 是脾胃，因此慢性肝病患者多有纳呆食少，脘腹胀满，倦 怠乏力，大便或溏或干等脾失健运，胃失和降的表现。临 床上可以小半夏加茯苓汤佐以黄连、生姜，辛开苦降，健 脾和胃以治之。 1．3 苦酸制甜 降糖敛阴 全教授在治疗糖尿病时，十 分重视苦味药和酸味药的选用，认为苦酸最能制甜。糖 是甜味剂，药味中可以直接对抗甜味的是苦味，可以中和 甜味的是酸味，因此提 出在降糖选方用药上要“苦酸制 甜”。苦以三黄汤为基础，还可酌加龙胆草、苦参、山栀子 等．酸味药可选择乌梅、石榴皮、白芍、酸枣仁、山茱萸等。 若病人有气阴两虚之易汗、皮肤潮红等表现，可重用酸收 之药，以敛气敛阴。肝病日久，必伤肝阴，苦可坚阴，酸可 敛阴，苦酸相配，降糖敛阴，对于肝源性糖尿病的治疗十 分有益。 1．4 软坚散结 消除瘸瘕 对于肝硬化病人，尤其是伴 有门静脉高压，脾大的患者，可选用败龟板、醋鳖甲、炮甲 珠等滋阴柔肝，软坚散结之品以对症治疗。 2 胰源性糖尿病 胰源性糖尿病是指由胰腺炎、遗传性胰腺炎、胰腺囊 性纤维化，以及因胰腺炎、胰腺癌等行胰腺切除术后所引 发的糖尿病。对于胰源性糖尿病，全教授认为重在调理 脾胃。胰腺属脾，与肝胆共主中焦脾胃的升降运化，胰腺 与脾在生理上有密切的联系，在病理上则相互影响。胰 腺疾病。必然会影响脾胃的正常运化功能，导致脾失升 清。胃失和降，最终而成消渴，正如张锡纯在(医学衷中参 西录)中所言：“盖月萃为脾之副脏，⋯⋯月萃尾衔接于脾 门，其余体之动脉又自脾脉分支而来，故与脾有密切之关 系，⋯⋯迨至辟 病累及于脾，至脾气不能散精达肺则津 液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。” 胰源性糖尿病最常见的是由急慢性胰腺炎引发而 来，临床上以肝胃郁热，气滞血瘀为主要证候特点，病人 多表现为心烦口苦，胸胁或脘腹胀满，口干 口渴，大便干 燥，舌红苔黄，脉弦数或滑实有力等症，可以大柴胡汤加 减治疗。方中柴胡、黄芩疏肝解郁，清肝泻热；白芍滋阴 柔肝，与柴胡相配，一散一收，调理肝气；大黄、帜实通腑 导滞，以泻胃肠积热；半夏、黄连，辛开苦降，开畅中焦，以 恢复脾胃正常的升降功能。全方配伍共奏疏肝解郁．清 胃降火．通腑导滞之功，使郁热得解，中满得消。肝胃郁 热日久，必耗气，如慢性患者兼有倦怠乏力，纳差食少，腹 胀便溏等脾虚的表现，可以半夏泻心汤、小柴胡汤攻补兼 施以治之。 由于气滞、热郁的存在，必然导致血行瘀阻，因此急 慢性胰腺炎尤其是胰腺术后的患者，均有瘀血内停的病 理基础存在，活血化瘀法同样要贯穿于胰源性糖尿病治 疗的始终。临床上抵挡汤、复元活血汤、桃仁四物汤在活 血化瘀．改善胰腺微循环障碍方面，均有很好的疗效。 3 类固醇性糖尿病 根据 1997年美国糖尿病协会(ADA)提议的糖尿病 分类标准，类固醇性糖尿病属于其他类型糖尿病范畴，其 发病率大约为糖尿病的 5．5％～14％。关于该病的发生 机制人们多归因于糖皮质激素促进糖异生，抑制周围组 织摄取、利用葡萄糖(即胰岛素抵抗)作用，而较少提及在 糖代谢过程中占重要作用的胰岛内分泌腺。全教授认 为，类固醇性糖尿病的病机特点为阴虚火旺，水湿内停， 治疗上可分为两个阶段：即激素应用期与激素停用期。 激素为火毒之品．重伤阴液，故病人在应用激素期间多有 阴虚火旺的表现，糖尿病亦为诸多阴虚火旺症状之一。 由于激素的另一个副作用是水钠潴留，故该病常表现出 湿邪与阴虚并存的病理特点。病人在激素应用期间的治 疗，当以滋阴降火，活血利水为主，可以知柏地黄丸配水 蛭、地龙、竹叶、滑石、生甘草等药以治之。与激素应用期 相反．病人停用激素后，常常表现出一派阳虚之象，气虚 寒凝则血瘀，此阶段的治疗当以温阳敛气，活血化瘀为 主，可以金匮肾气丸、二仙汤配以温阳之巴戟天、葫芦巴； 敛气之白芍、石榴皮；活血之桃仁、水蛭以治之。 总之，不同病因的继发性糖尿病，有其不同的病理特 点及其证候表现，因此在治疗上也各有侧重，如肝源性糖 尿病重在活血通络；胰源性糖尿病重在调理脾胃；类固醇 性糖尿病则重在滋阴降火。仝小林教授认为，中医对于 继发性糖尿病的治疗与现代医学一样，治疗重点在于原 中 发病，在此基础上根据病证的各自特点辨证论治，才可取 璧 得满意的疗效。 — — 参考文献： l／bb [1] 廖二元，超楚生．内分泌学()[M]．北京：人民卫生出 洋 版社，2001．1617 刊 【2] 朱禧星．现代糖尿病学【M]．上海：上海医科大学出版社． 2000．121～122 维普资讯 http://www.cqvip.com