甲状腺功能亢进症4

null甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 概 述概 述　　　简称甲亢，是由多种原因所致血循环中甲状腺激素过多，引起高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。 以弥漫性毒性甲状腺肿最多见。 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲亢的病因分类甲亢的病因分类一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.滤泡状甲状腺癌 5.碘甲亢 6.TSH受体基因突变致甲亢 7.新生儿甲亢 8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢甲亢的病因分类二 、垂体性甲亢 　1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 　2.垂体型TH不敏感综合征 三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢 　1.恶性肿瘤伴甲亢 　2.HCG相关性甲亢 四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲亢的病因分类甲亢的病因分类甲亢的病因分类五、暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 　　（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等） 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 六、药源性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿主要概述 病因、发病机制 病理 临床现 实验室和其他检查 诊断、鉴别诊断 治疗 主要内容概 述概 述弥漫性毒性甲状腺肿 　　又称Graves病 　　 临床表现有 　1.高代谢综合征 　2.弥漫性甲状腺肿大 　3. 眼征 病 因病 因是一种器官特异性自身免疫性疾病 血清中存在TSH受体抗体（TRAb） TSH受体刺激性抗体（TSAB） 　　效应同TSH，GD的致病性抗体 TSH刺激阻断性抗体（TSBAB）发病机制发病机制 病 理病 理1.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润 2.眼 　　球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺聚糖沉积，眼外肌肉肿胀 3.胫前黏液性水肿 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 ４.其他临床表现临床表现一、甲状腺毒症表现 1.高代谢 　　疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，危象时可有高热 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统 　　心动过速，脉压增大，心律失常，心脏增大、心衰 4.消化系统 　　多食消瘦，老者可厌食。排便次数增多，肝功能异常 5.运动系统 　　眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力 6.其他(生殖、血液）临床表现甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大二、甲状腺肿 弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音临床表现临床表现临床表现三、眼征 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） 眼裂增宽 上睑迟滞（von Graefer征） 瞬目减少（Stellwag征） 双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） 辐辏不良（Mobius征）临床表现临床表现2.浸润性(恶性突眼) 病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退 突眼度超过正常值上限4mm 临床表现临床表现四、特殊临床表现 1. 甲状腺危象 　　是甲亢急性加重的一个综合征 诱因　感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现 　危象前期　体温39℃以下，心率120～159次/分，烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显下降 　危象期　体温39℃以上，心率160次/分以上，大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻 临床表现临床表现2. 甲亢性心脏病 　　心律失常（房颤常见） 　　心脏扩大 　　心力衰竭 　　二尖瓣脱垂 　　心绞痛或心电图显著改变 排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断 甲亢控制后心脏病变可明显好转 临床表现临床表现3.淡漠型甲亢 　　多见于老年患者 　　高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 　　表情淡漠，反应迟钝 　　常有心律失常，房颤多见 　　消瘦,腹泻临床表现临床表现4. T3型甲亢 　　T3升高，T4正常，TSH降低 　　见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期、治疗中或治后复发早期。 临床表现５.妊娠期甲亢 　正常妊娠时血清T T3和TT4增高 　诊断除结合临床外，需测定血清FT3、FT4和TSH临床表现临床表现临床表现６.胫前黏液性水肿 　　多见于小腿胫前下段，对称性 　　早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏 　　后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿 胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(1)实验室和其他检查实验室和其他检查一、血清TT4、TT3 无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标 T3型甲亢仅有TT3增高 如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3 实验室和其他检查实验室和其他检查二、血清FT4、FT3 不受TBG影响 较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是首选指标 三、血清rT3测定 　甲亢患者血清中rT3明显增高实验室和其他检查实验室和其他检查四、促甲状腺激素（TSH） 反映甲状腺功能敏感指标 GD患者TSH水平低于正常 使诊断亚临床甲亢成为可能 sTSH是筛查甲亢的一线指标实验室和其他检查实验室和其他检查五、131Ｉ摄取率 正常　3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时 甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移 实验室和其他检查六、血清TRAb和TSAb测定 TRAb、 TSAb可升高，是诊断GD的重要指标 七、其他检查 甲状腺超声 核素扫描（SPECT） CT、MRI 实验室和其他检查正常显像 正常显像 甲状腺核素显像诊 断诊 断一、甲亢的诊断程序 １.甲状腺毒症的诊断 ２.确定甲状腺毒症的原因 　诊 断二、GD的诊断 （1）甲状腺毒症 （2）甲状腺弥漫性肿大 （3）血清甲状腺激素水平增高与TSH减低 （4）眼球突出 （5）胫前黏液性水肿 （6）TRAb、TSAb阳性 　　以上六项中，（1）、（2）、（3）项为诊断必备条件，（4）、（5）、（6）项为诊断辅助条件 诊 断鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺肿　 　　甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，TT4、TT3、TSH正常 多结节性毒性甲状腺肿　 　　核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布 甲状腺自主高功能腺瘤　 　　肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀疏 其他 　　结核病、慢性结肠炎、癌症 治 疗 治 疗 一、一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 二、抗甲状腺药物治疗 　　硫氧嘧啶类和咪唑类 　　机制　通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 　　主要药物　甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU)治 疗 治 疗 适应证 病情轻、中度 甲状腺轻中度肿大 年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗后的辅助治疗 恶性突眼 孕妇慎用治 疗 治 疗 禁忌证 对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者 应用ATD治疗两个疗程复发者 周围白细胞持续低于3×109/L者 疗法 长程疗法 控制期---减量期---维持期 单剂短程疗法 阻断-替代疗法 联合疗法 治 疗 不良反应 　　 白细胞／粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等 皮疹最常见　严重时停药 白细胞低于3×109/L或者中性粒细胞低于1.5×109/L停药 治 疗 治 疗 治 疗 停药与复发问题  停药依据 症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失 眼征好转或消失 甲硫咪唑维持量小于2.5～5mg/d T3、T4和TSH正常 血TSAb浓度明显下降治 疗 治 疗 2. 放射性131I治疗 适应证 成人GD伴甲状腺肿大2度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢治 疗 治 疗 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 Graves眼病治 疗 治 疗 剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 重度甲亢患者先服用ATD等治疗4～8周，症状好转后再予治疗 治疗后 2～3周症状减轻，甲状腺缩小 3月后60%以上可治愈 如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 治 疗 治 疗 并发症 放射性甲状腺炎 个别可诱发危象 甲减治 疗 治 疗 四、手术治疗 适应证   中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 治 疗 治 疗 禁忌证 浸润性突眼 有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后) 病情轻可用药物治疗者 TSAb滴定度高者不宜手术 治 疗 治 疗 术前准备   术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围 于术前开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日２～3次，以减少术 中出血 并发症 出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化 治 疗 治 疗 五、甲状腺危象的治疗 抑制TH合成　首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid 碘剂抑制TH释放　服PTU后1～2h再加用复方碘溶液 降低周围组织对甲状腺激素反应　普奈洛尔 糖皮质激素　拮抗应激 对症治疗　镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症 治 疗 治 疗 六、 浸润性突眼的治疗  1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术 治 疗 治 疗 七、 妊娠期甲亢的治疗 1.首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限　 　 2.如产后继续服药，一般不宜哺乳 3.普萘洛尔慎用或禁用 4.妊娠期不用碘治疗 5.如手术，宜于妊娠中期施行治 疗 八、胫骨前黏液性水肿治疗 轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗 但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗 如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次 局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。 口服泼尼松或环磷酰胺等 治 疗 复习思考题复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？ 2.Graves病的病因和发病机制？ 3.有哪些特殊临床表现的甲亢？ 4.甲状腺危象的诊断和治疗？ null长治医学院附属和平医院 内科教研室