肠结核和结核性腹膜炎6

null肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎第一节 肠结核第一节 肠结核第二节 结核性腹膜炎第一节 肠结核 Tuberculosis of Intestine第一节 肠结核 Tuberculosis of Intestine概 述概 述肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性炎症 由于耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。病因和发病机制病因和发病机制人型结核分枝杆菌是主要病原菌 ；饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品可感染牛型结核分枝杆菌。 主要是经口感染，也可因血行播散引起。 肠结核多发生于回盲部是由于：①含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长；②回盲部淋巴组织丰富，结核分枝杆菌容易侵犯。 入侵的结核杆菌数量多机体免疫力下降、肠壁局部抵抗力减弱而、毒力强时才会发病。 病 理病 理人体免疫力低、变态反应强，以炎症渗出为主； 细菌数量多、毒力大时，可有干酪样坏死、溃疡形成，为溃疡型肠结核； 免疫力强、感染轻，现为肉芽组织增生及纤维化，为增生型肠结核； 混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。 临床表现临床表现多见于青壮年，女性略多. (一)腹痛：常位于右下腹，隐痛或钝痛，进食可引发或加重，便后缓解；增生型并发不完全梗阻可有腹部绞痛，伴呕吐及腹胀。 (二)腹泻与便秘 ：腹泻(溃疡型)；便秘(增殖型)。临床表现临床表现（三）腹部肿块 主要见于增生型肠结核，多位于右下腹部。 溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠系膜淋巴结结核时，也可形成包块。 （四）全身症状和肠外结核表现 溃疡型肠结核常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血症状；增生型肠结核全身症状较少。 部分患者可同时有肠外结核如肺结核等的表现。并发症并发症以肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。 急性肠穿孔、肠道出血少见 。实验室和其他检查实验室和其他检查一、常规检查 轻、中度贫血； 血沉增快，是判断结核活动的指标之一； 结核菌素实验多为阳性； 粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞； 粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核杆菌阴性时才有意义。实验室和其他检查实验室和其他检查二、X线检查 溃疡型肠结核： 钡影跳跃征； 病变肠管如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，有时呈锯齿状； 肠管变形，肠腔狭窄，回肠盲肠正常角度消失。 增殖型肠结核： 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失 回肠末端、盲肠、升结肠等处肠腔狭窄。实验室和其他检查实验室和其他检查三、结肠镜检查 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠黏膜病理活检。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断如患者有肠外结核病，出现下列情况应考虑本病： 有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状； 右下腹包块、原因不明的肠梗阻； X线钡剂检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象； 肠镜发现黏膜炎症、炎症息肉或肠腔变窄等； PPD（结核菌素）试验强阳性。 本病需与克罗恩病、右侧结肠癌、阿米巴病等鉴别。治 疗治 疗治疗原则：是消除症状、改善全身状况、促进病灶愈合及防治并发症。 。 肠结核早期病变是可逆的，强调早治疗 。 治 疗治 疗一、休息与营养 可加强抵抗力，是治疗的基础。 进食营养丰富、易消化、少渣的食物。 二、抗结核治疗 是本病治疗的关键。治 疗治 疗三、对症治疗 腹痛可用山莨菪碱、颠茄等抗胆碱能药物； 便秘时可用通便药物或生理盐水低压灌肠； 腹泻严重者应注意纠正水和电解质平衡紊乱。 四、手术治疗 并发完全性肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效、慢性穿孔瘘管形成内科治疗无效者需行外科手术治疗。第二节 结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis第二节 结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis概 述概 述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年女性多见，男女比例为1：2。病因和发病机制病因和发病机制 继发于肺结核或体内其他部位的结核病 ，由结核分枝杆菌感染腹膜引起。 感染途径： 直接蔓延：是主要感染途径。 血行播散。病 理病 理 可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多 见，渗出型最多。 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。病 理病 理（一）渗出型 腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节，可融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性。 偶见乳糜性腹水。病 理病 理（二）粘连型 纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚。肠袢与肠管及网膜相互粘连成团块，可引起肠梗阻。病 理病 理（三）干酪型 多由渗出型或粘连型演变而来，属于重型，并发症常见。 以干酪样坏死为主。 常形成结核性脓肿。 可形成内瘘或外瘘。临床表现临床表现（一）症状 1.全身症状 结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲不振等 ，多为低热或中度热 高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。 后期可出现营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎等 育龄妇女可出现停经与不育。临床表现临床表现 2.消化系统症状 腹痛：常为隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时全腹；并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。 腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过3～4次。有时腹泻及便秘交替出现临床表现临床表现（二）体征 1.腹部压痛、反跳痛 一般轻微；少数压痛严重，伴反跳痛；腹部揉面感多见于粘连型。 2.腹水 少量至中等量，渗出型多见 3.腹部包块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。多由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜或干酪样坏死物聚集而成。并发症 并发症 粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔； 干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成瘘管。 实验室和其他检查实验室和其他检查（一）一般检查 部分病人轻、中度贫血。 血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高。 血沉升快，提示病变活动。 PPD试验强阳性有助于本病诊断。实验室和其他检查实验室和其他检查（二）腹水检查 多为草黄色渗出液； 比重超过1.018； 蛋白质含量＞30g/L； 白细胞升高，以淋巴细胞为主； 腹水腺苷脱氨酶活性常增高； 腹水蛋白含量可减少； 腹水离心物接种动物，阳性率可达50%以上。实验室和其他检查实验室和其他检查（三）腹部B超 可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜粘连； 可定位穿刺少量腹水或包裹性积液 。实验室和其他检查实验室和其他检查（四） X线检查 胃肠钡剂检查可见腹膜粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象 腹平片可见到钙化影 胸片可发现肺结核、胸膜炎等 实验室和其他检查实验室和其他检查（五）腹腔镜 可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，浆膜浑浊粗糙 活组织检查病理可确诊 腹膜广泛粘连者禁用 诊 断诊 断有下列情况要考虑本病： （1）中青年（尤其是女性），有结核病史核； （2）结核中毒症状，伴腹痛、腹胀、腹泻等； （3）腹部有压痛、反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征； （4）腹水为渗出液，普通细菌培养阴性； （5）X线钡餐检查示肠结核、肠粘连等征象； （6）PPD皮肤试验呈强阳性。 鉴别诊断鉴别诊断1.与产生腹水的疾病鉴别 肝硬化腹水：腹水为漏出液； 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤：血性腹水； 缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征 ：难治性腹水。 2.与腹部肿块鉴别 腹腔肿瘤及克罗恩（Crohn）病。 鉴别诊断鉴别诊断3.与发热性疾病鉴别 伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。 4.与腹痛为主的疾病鉴别 急性腹痛：常见外科急腹症； 慢性腹痛：慢性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、慢性阑尾炎等。治 疗治 疗 （一） 休息、营养。 （二） 抗结核治疗 早期、适量、联合、规则、全程。 疗效较肠结核差，疗程要长或加强用药。 有血行播散或严重全身中毒症状患者，在足量、有效的抗结核药物治疗的基础上，可酌情短期加用肾上腺皮质激素。治 疗治 疗 （三）对症治疗 适量放腹水；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 （四）手术治疗 并发急性肠穿孔、完全性肠梗阻、肠瘘经抗结核治疗仍不能闭合者应手术治疗。术后继续抗结核治疗。 null长治医学院附属和平医院 内科教研室