新农合问题

1、家庭账户 VS 社会统筹政策建议：取消家庭帐户，即便在现阶段为了吸引农民参合不能马上取消的情况下，也应当使政府的财政补助按一定比例计入家庭帐户，加大政府对农民基本医疗卫生服务的支出，保障农民基本的医疗服务需要。这是提高医疗卫生公平性的重要手段。 2、保大病 VS 保小病       政策建议：新农合试点之初，筹资水平较低的情况下，主要分担农民较大的疾病风险是适当的。但如今随着新农合接近全覆盖，筹资水平不断提高，就需要将干预重点适当向基本公共卫生以及常见病、多发病的治疗与控制上转移，以扩大参合农民的受益面。       3、医疗机构为主体 VS 农民为主体 政策建议：新农合的要真正以农民为主体，就要做到一切从农民的利益出发，一切从满足农民的需要出发。这其中，一方面要通过对医疗服务提供者的有效监管保证新农合资金切实“用之于农民”，另一方面要从满足农民需求出发，简化手续，提高保障水平，真正做到口惠实至。       4、自愿参保 VS 强制参保     政策建议：新农合筹资难所反映出来的绝不仅仅是筹资问本身，更多折射出的是政府信用危机的问题。唯有建立政府在农民心目中的公信力，筹资难的问题才能得到解决。只要政府切实为农民着想，一切从农民需要出发，使农民得到实惠，那么，对于新农合这样一项惠民工程，无论是自愿，还是强制，农民都会举双手赞成的。 5、定点医疗机构 VS 农民自主选择？     政策建议：当前制度安排下，完全取消定点医疗机构不现实，但至少应充分尊重农民的意愿，符合农民的就医习惯和当前农村医疗卫生体系的现状。在保障常见病、多发病的政策定位下，要充分发挥村卫生站的作用，通过改善其硬件设施，提高现有乡村医生业务水平等多种途径，努力把农民的基本医疗问题解决在最基层。同时政府通过加大投入，推进体制创新，进一步提高县乡医疗机构的医疗服务水平，使其尽快满足医治一般疾病、甚至大病的需要，真正使农民“有地方看病、看得起病、看得好病。” 一）管理落后，监管不力。其一，由于培训的不到位和业务知识的匮乏，各地不同程度地存在着管理人员对当地农户的实际情况缺乏了解，识别假单据能力不高的问题。在实际操作当中难免出现问题。其二，对乡镇新农合要害部位人员实施监督的主体仅是上级主管部门，缺乏完善的法规和系统的监督体系。一些工作人员违规操作，不按程序办事、擅自滥批乱报新农合资金，更有人监守自盗，采取出具假证明、假处方、假病历和假票据等手段，骗取新农合基金。其三，参合农民利用政策漏洞套取新农合基金。个别地方参合农民出租(借)合作医疗证，如有的将合作医疗证转借给未参合的亲友使用，在农村拿着别人的就诊卡冒名顶替去看病开药的大有人在。同时，部分农民钻门诊报销政策的“空子”，在政策的“空子”内无病乱开药的现象经常发生，更为严重的是个别地方出现了参合农民伪造转诊证明、病例和发票等全套新农合报销资料，试图套取新农合基金的案例。     （二）药价虚高，损害患者利益 乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构。去医院开方，到药店买药等现象时有发生。部分农民宁可选择个体诊所而不去新农合定点医疗机构看病，新农合报销的费用在一定程度上被高药费抵消，以致造成“医院挣了钱，农民不受益”现象。主要有以下几个原因：首先是“以药养医”的普遍存在。据调查，目前，药品收入占医院总收入的60％～70％，乡镇卫生院甚至达到了80％以上。由于存在体制上的问题，国家财政投入少，自身运转经费不足，再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决，个人收入主要来源于药品的差价收入，医院只能靠药品来维持自身发展。本来是福利性质的医院成了营利性、创收型的单位。有些乡镇卫生院为追求最大的经济利益，将药品价格定在了接近最高限价的水平。药品实际进价低于发票进价较为普遍。“以药养医”的现实影响了农村医疗卫生事业的健康发展，使农民在乡镇卫生院就医的利益很难保障到位，从而也影响了农民参保的积极性。其次是药品的流通体制问题药品具有特殊属性。它的终端用户病人，没有自主选择权，只能被动地接受医生建议。因此，药品价格出现“逆调解”现象，即与普通商品大打价格战等手段相反，药品生产企业的竞争策略是逆向定价，竞争越激烈，越得提高价格。药品定价越高，其中间环节可实现的回扣就越高，产品的市场竞争力就越强。销售利润大多通过回扣提成流向批发商、代理商和医药代表等中间环节。众多的中间环节无形中也抬高了药价。由于多年来药品生产审批体制存在的弊端，导致同药不同名的现象。药品生产企业通过改变商品名、规格、包装和剂型等，将老药“改头换面”申报新药。原来几角、几元的药品，价格比原来升高10倍、20倍甚至更高。此外，“回扣”等非正常营销方式大行其道。厂家药品要入医院，还要支付医院和医生“开药提成费”，约占药品零售价的20％-25％。部分抗生素和专科用药高达30％～35％。部分医生受高额利润诱惑，医德缺失、法律意识淡薄，致使医生青睐“大处方”，视收回扣和受贿为“行规”。医疗机构以药养医的传统模式、现行药品定价机制和流通体制的不完善造成药价虚高，导致医药费用增长过快．农民就医负担加重。     （三）违规套现，增加风险 由于新农合制度采用第三方(即新农合基金)付费模式．少数定点医疗机构利用专业优势和垄断地位诱导需求，提供过度服务，继而影响新农合基金的安全性。尽管目前采用了一些控制手段和措施，但部分医院和医生的违规现象仍时有发生。在门诊收费上，存在擅自增加收费项目、重复收费、分解收费、自立名目收费、超收费、无医嘱收费和虚开发票或将未参合人员费用记入参合人员费用的违规现象。在检查治疗上．存在不合理检查、任意增加不必要诊疗项目或套用高价位的诊疗项目、故意串换治疗项目和结算项目、医生搭车开药、开“人情方”、大处方和贵处方的现象；在住院管理上，一些定点医院以“住院获得补偿多”等为由诱导参合农民住院治疗，将不符合住院标准的人收住入院管理、随意放宽入院标准、无故延长住院时间，由此造成大量不必要的住院诊疗，甚至个别地方发现有帮助病人冒名住院、违规挂床或造假病历、计空账等违规套取新农合基金的现象。少数定点医疗机构的监管缺乏制度和体制保障，客观上形成了医疗服务的提供方对农民利益和新农合资金的潜在威胁。由于报账的费用被医院多收了，国家补贴的钱都被医院和医生套去了，农民得到的实惠也大打折扣。长此以往，势必损害参合农民的利益，加大新农合基金的支出，导致基金运行风险。     二、进一步完善新农合基金运行机制的对策 （一）提高新农合经办机构的工作效率和管理能力 新农合经办机构是新农合基金的组织和管理者，其工作效率和管理能力的高低直接影响到基金的运行状况。在人才队伍建设方面，一方面要足额保证经办机构的公用和专项经费，在有条件的地方，还可试行预算、财务单列、提高工作、生活待遇，增强对人才的吸引力；另一方面对现有人员还应就专业知识和服务意识方面加大培训力度，提高对违规行为的鉴别能力。在内部控制方面，严格遵循“不相容职务相分离”的原则，做到分工明确。各部门、各岗位之间相互约束，从源头规避风险。在技术保障层面，要投入足够的财力和人力，打造区域网络平台，精心设计“健康网”，对参合农民患者的医疗服务信息、医药费用信息进行同步跟踪监测，分析研究如单病种费用、次均住院费用、新农合目录外用药规定比列和参合农民住院补偿率等信息，及时发现问题，防范各种违规操作，促使新农合基金效益最大化。在监管能力建设方面，强化新农合监委会的工作力度，突出执法能力建设，完善工作体制，实施“全天候”监管；增强工作透明度，广泛吸引相关部门、专家及技术人员、参合农民代表、会计师事务所和审计师事务所参与监管。综合运用经济和行政手段，保障新农合基金支付的可靠性、合基金的使用效率和制度的可持续真实性。     （二）放开乡镇医疗服务市场 新农合制度是公益性政策，而乡镇卫生院却是营利性质强过公益性质，二者统一的基础不牢固，乡镇卫生院对公益政策“动心思”具备原始冲动。如何保证乡镇卫生院提供医疗服务时“守实”，有两个路径可以选择：一是完全改变乡镇卫生院的营利性质，对乡镇卫生院采取公益性改革，加大政府投入，逐步改变“以药养医”的现实，抑制其营利冲动。二是放开乡镇医疗服务市场，引入市场竞争主体，改变目前乡镇卫生院“一店独大”的局面。有条件地适当降低新农合定点医疗机构的进入门槛，让市场规范各经营主体的经营行为。一方面可促使医疗价格合理回归和医疗服务水平的提升；另一方面也可避免即使乡镇卫生院违反新农合政策时不想也不能让其停业的尴尬局面。     （三）改变新农合基金的运行管理模式 一是中央财政资金直拔到县，省略中间环节，以免出现资金滞留和挪用。二是借助外部力量，打破管办一家的运行格局。三是针对不同情况采取不同的新农合基金运行模式。可以借鉴“城镇医保基金”的管理办法，采取收支两条线的基金管理模式，在有条件的地方也可以采取“封闭运行”模式，但经办机构的工作人员要完善账务处理，并加盖财政公章的复印件入账，以利于财政部门和经办机构相互监督，相互制约。     （四）加强对新农合基金的监督管理 新农合涉及三方之间的利益关系：即政府分管部门、定点医疗机构和参合农民，要从不同的角度完善监管行为。政府行为要从会计学的角度进行控制，会计区间确定、明细账和会计科目的设置都要突出监管这个重点。并通过建立会计电算化，及时准确地处理会计信息。在实施方面，要对认真落实基金收支管理的单位进行相应奖励，对违规单位和个人进行必要的处罚。对合作医疗定点机构，主要从以下几个方面人手进行管理：对服务质量监管，主要是促进合理诊疗，合理用药与合理检查。对服务费用监管，主要是看有无虚抬价格行为。对套现行为监管，主要是看有无虚假报销。对参合农民，要定期对农民就医报销资格进行审查，对转诊、搭车开药等进行严格把关。     （五）完善相关法律法规和制度体系 国家应尽快出台新农合基金管理专项法律法规。各级地方政府也应根据实际情况，制定并完善针对新农合基金安全、高效运行的法律法规，为基金监管提供强有力的法律依据，强化对违规行为处罚的针对性。对现行的《新型农村合作医疗基金财务管理制度》、《新型农村合作医疗基金会计核算制度》要及时修订，使其适应不断出现的新情况、新问题。