产科超声检查与报告书写

第三章 ① 第3章​  产科超声检查与书写 第1节​ 正常妊娠 实时超声显像可监测胎儿在子宫内全部生长、发育过程及妊娠并发症。 子宫从妊娠12周后从盆腔上升到腹腔，其面仅腹壁覆盖，妊娠子宫腔内的羊水、胎盘、胎儿间都有良好的声学界面，超声检查科清晰显示胎儿解剖结构、羊水、胎盘、脐带等。此外，尚能显示胎儿的生理活动如;胎心、胎动、吞咽、呼吸样运动，排尿等，是产前胎儿宫内监护的简易可靠的手段。 1、​ 超声检查适应症 （一）、早期妊娠 1、确定是否妊娠，确定单胎或多胎。 2、流产：有无闭经史、先兆流产、滞留流产、难免流产、不全流产、枯萎孕卵等。 3、异位妊娠 4、葡萄胎或恶性滋养细胞肿瘤 5、子宫畸形合并妊娠 6、子宫肌瘤或盆腔肿瘤合并妊娠。 (二)、中期妊娠 确定胎龄、胎儿是否存活、葡萄胎、多胎妊娠、子宫肌瘤或附件肿物合并妊娠、羊水的多少、胎儿有无先天性畸形、胎儿宫内生长迟缓、胎盘前置、ABO溶血、胎盘水肿、宫颈机能不全。 （三）、晚期妊娠 确定胎位、多胎妊娠、胎儿宫内生长迟缓、死胎、巨大胎儿、羊水过多或过少、胎盘定位与定级、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘异常、先天性胎儿畸形、脐带绕颈、介入性超声。 2、​ 超声检查技术 1仪器条件 尽量使用质量高的超声诊断仪，例如：彩色多普勒、高性能二维超声 诊断仪。基层医院常用二维黑白数字超声成像仪。产科多用2.5-3.5MHz的探头。 2、检查方法 孕妇取仰卧位，两腿平伸，涂耦合剂后采用纵、横、斜断面扫查。如遇阴道出血需要观察子宫颈及胎盘上缘者，则要求适当充盈膀胱。 3、测量技术 产科检查测量内容多，例如：双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨、羊水、胎盘厚度（必要时）等。每种径线的测量均有一定的指示点。 ⑴、胎囊参数的测量 ①、胎囊测量前的准备 胎囊测量以孕5-10周为宜。胎囊测量前要求适度充盈膀胱，选择其最大纵、横内径测量。胎囊形态极易受膀胱、直肠的充盈度的影响，膀胱过度充盈可使胎囊变形，膀胱充盈欠佳则显影不良。因此，认为以胎囊测量数值推算胎龄准确性较差。 虽然如此，但目前仍然将其作为常规检查内容（图3-1-1,2） ②、妊娠胎囊测量方法 A、公式计算法： 胎囊（cm）=0.72×孕周－2.543（平均内径）（Helman） 胎囊（cm）=0.747×孕周－2.89（最大纵径）（Rinold） B、查表法：见下表 孕周 均值 差 95%标准差范围 (cm) （cm） (cm) 孕周 均值 标准差 95%标准差范围 （cm） (cm) (cm) 6 3.05 0.85 2.20—3.90 7 4.06 0.89 3.17—4.95 8 4.75 1.14 3.61—5.89 9 5.90 1.15 4.75—7.05 10 6.28 1.69 5.12—7.37 11 7.24 1.80 5.74—8.74 12 7.74 1.90 5.84—9.64 ⑵、坐高的测量 坐高系指胎儿头顶至臀部之间的最大距离。此径线被认为是估算胎儿的最准确的方法。测量时务求准确，如未找出顶臀最大径线，或将卵黄囊测量在内均会出现数值偏小或偏大（图3-1-3）。此参数适宜在孕6—13周测量，先寻找出坐高，再取其平均数（图3—1-4,5）。 坐高估算方法：孕龄（周）=胎儿坐高+6.5。 胎儿坐高于胎龄的关系见下表： 孕周 均值 标准差 95%标准差范围 (cm) (cm) (cm) 孕周 均值 标准差 95%标准差范围 (cm) (cm) （cm） 7 1.33 0.12 0.59—2.07 8 1.66 0.44 0.78—2.54 9 2.15 0..62 0.91—3.39 10 2.81 0.88 1.07—4.5 11 3.62 1.18 1.26—5.98 12 4.58 1.50 1.58—7.58 ⑶、胎头的测量 胎儿颅骨环在孕12周显示清晰，胎头测量内容颇多：双顶径（BPL）、头围（HC）、枕额径（OFD）、胎头面积（HA）等。目前常用的为双顶径和头围（图3-1-6,7）。 在测量双顶径及头围前必须先找出颅骨的标准平面，此平面接近丘脑的冠状断面，这个断面为两个丘脑均呈椭圆形，此为颅骨最大径线，亦为测量胎头的标准平面。 ①、双顶径的测量方法 寻找出胎头标准平面后测量其最大横径；测量的指示点：近场颅骨壁外侧缘至远场颅骨壁内缘。双顶径在孕34周前平均每周增大3mm，孕34—36周平均增长1.5mm,孕36周后平均每周增长1mm..胎儿双顶径与孕龄的关系见下表; 胎儿双顶径与孕龄的关系表 孕周 均值 标准差 95%标准差范围 （cm） (cm) （cm） 孕周 均值 标准差 95%标准差范围 (cm) (cm) (cm) 12 2.29 0.47 1.35—3.23 13 2.48 0.56 1.36—3.60 14 2.82 0.49 1.84—3.80 15 3.20 0.31 2.58—3.82 16 3.59 0.47 2.56—4.53 17 3.68 0.49 2.70—4.66 18 4.29 0.47 3.35—5.23 19 4.49 0.44 3.61—5.47 20 4.88 0.40 4.08—5.68 21 5.06 0.43 4.32—6.00 22 5.55 0.55 4.52—6.12 23 5.90 0.42 5.06--6.74 24 6.10 0.66 5.44—7.42 25 6.42 0.34 5.68—7.16 26 6.62 0.48 5.66—7.58 27 6.90 0.47 5.96—7.84 28 7.24 0.40 6.44—7.68 29 7.24 0.40 6.44—8.04 30 7.51 0.29 6.93—8.09 31 7.75 0.30 7.15—8.35 32 8.00 0.26 7.48—8.52 33 8.20 0.23 7.74-- -8.66 34 8.54 0.22 7/96—8.84 35 8.84 0.22 8.10—8.98 36 8.60 0.26 8.12—9.21 37 8.80 0.29 8.22—9.32 38 8.99 o.22 8.55—9.42 39 9.12 0.25 8.62—9.62 40 9.19 0.23 8.73—9.65 41 9.16 0.17 8.82—9.50 提示：双顶径的准确性受技术不熟练、不同头型、胎方位等因素影响；因此单独采用双顶径估计胎龄可造成误差，因此，必须参考其他参数综合推测。 ②、头围（HC）的测量方法： A、利用仪器上的圆周功能键，直接测出头围数值。 B、应用简便公式求出头围的数值; 胎儿头围径= （A+B）÷2×3.14 (A=胎头的前后径，B=胎头的横径) 意义; 测量头围可补充双顶径的不足；例如长头型的BPD测值偏小，而短头型其测值偏大，测量头围可纠正上述的不足，测值更为准确（图3-1-8）。 (4)、 腹围（AC）：胎儿腹径及腹围的测量亦需找出腹围标准平面。腹围标准平面是在胎儿脐部与脊椎垂直平面。胎腹内可看到以下四个结构：即：脊柱、脐静脉、胃泡剂肝脏，见（图3-1-9）A图为胎儿脐带部水平与脊柱垂直的断面，此为测量胎儿腹围的标准平面；B图为测量腹围的标准平面，此平面内含有：脊柱、胎肝、胎脐静脉及胎胃。 胎儿腹围的测量方法： 测量标准腹围的最大前后径和横径，从一侧腹壁外缘测至另一侧外缘的最大径为横径（B）；从腹正中前壁外缘测至背侧腹壁外缘为前后径（A）；再将测得的数值代入公式：(A+B)÷2×3.14,即得到胎儿腹围数值，或用仪器圆周功能键直接测量腹围数值。（图3-1-10，11）。 胎儿腹围与孕龄的关系见下表： 孕周 均值 标准差 均值±2SD （cm） （cm） （cm） 孕周 均值 标准差 均值±2SD (cm) (cm) (cm) 21 80.4 4.6 71.4—89.4 22 81.6 5.4 71.0—92.2 23 81.2 4.7 75.0—90.4 24 82.7 5.3 72.3—93.1 25 83.9 4.9 74.3—93.5 26 84.9 5.0 75.1—94.7 27 86.6 5.8 75.2—98.0 28 87.2 5.4 76.6—97.8 29 87.2 5.5 76.4—98.0 30 87.8 5.8 76.4—99.2 31 89.0 5.6 78.0—100.0 32 89.8 5.35 79.4—100.2 33 90.4 5.2 79.8—101.0 34 90.8 5.3 81.0—102.0 35 92.6 5.5 81.6—103.0 36 92.4 5.0 81.6—103.0 37 93.3 5.0 83.5—103.1 38 94.2 5.2 84.4—104.0 39 94.5 5.0 84.8—104.7 40 94.9 5.3 85.1—104.7 41 95.5 4.8 86.1—104.9 (5) 股骨长度（FL） 股骨是胎儿最长的长骨，它分为股骨头、颈、干、下端四部分。妊娠15周时即可显示测量，测量时必须在胎儿大腿纵切面图上同时显示其四部分全貌时，测量从一端测到另一端。 （6） 羊水的测量： 羊水与胎儿有密切的关系，因此，也能反映胎儿的生理和病理状态；正常妊娠时，羊水量随妊娠的进展而增加，至妊娠38周时达到高峰；孕42周后，羊水量迅速下降。正常足月妊娠的羊水量为1000ml。如羊水量少于500ml称为羊水过少，如羊水量超过2000ml称为过多。 目前，对羊水的常规检查也只是一个估计量（无必要精确计算羊水量，在检查时，只是对羊水量多、中、少的估计）：早、中期妊娠时检查测量羊水无回声区的垂直水平面的最大前后径（深度）。正常为4-6cm深，小于3cm为羊水偏少；小于2cm为羊水过少。大于8cm为羊水偏多，大于10cm为羊水过多。晚期妊娠以测羊水指数为佳；测量方法是：以母体脐孔位中心划成4个象限（图3-1-12）， 分别侧4个象限的垂直水平面的羊水暗区的最大深度。正常4个象限的总和一般在5-20cm之间，小于5cm为羊水过少；大于25cm为羊水过多（图3-1-13、14、15）。 （7）胎盘的成熟度 超声检查按绒毛膜、胎盘实质、基底层回声变化来判断胎盘的成熟度；胎盘的成熟度分四级，见下表：（图3-1-17） 胎盘结构 0级 I级 Ⅱ级 ⅢA级 ⅢB级 绒毛膜 直而平直 稍有波状 波浪状 出现切迹并延伸进胎盘 实质，但未达基底膜 切迹深达基底膜 胎盘实质 均匀分布细密光点回声偏高 分布均匀 细光点 分布稍不均匀 光点 散在回声增高光点 高回声光环，不规则强 光点 基底膜 无回声可见 仍无回声 散有隐约可见回声 增高光点光带 线状排列增高小光带长轴与胎盘长轴平行 光带粗回声高融合相连 3、​ 正常妊娠观察内容与报告书写 （一）、观察内容 1、首先找出胎儿颅骨，以判断其胎位。 2、测量双顶径及头围并观察颅内结构是否正常。 3、检查胎儿脊柱，自颈椎至尾椎全面检查。 4、检查胎儿胸腔、心脏、肺脏有无异常。 5、检查胎儿腹腔内脏：如胃、肠、膀胱、肾、肝等有无异常。 6、测量股骨、肱骨。 7、检查胎盘位置、级别。 8、羊水的测量。 9、脐带的检查，有无脐带缠绕。 （二）、报告书写 图像描述（图3-1-18）: 孕妇25岁，妊娠27周来院作产前检查。 【超声检查所见】 耻骨联合上方体表探查见胎头:双顶径（BPD）6.8cm，头围25.5cm；腹围24.4cm，股骨5.0cm，肱骨4.1cm，脊柱正常；可见胎心搏动，有胎动；前壁胎盘Ⅱ级，羊水6.5cm。 【超声诊断提示】 单胎、宫内孕、头位。 四、典型报告示范 正常胎儿（图3-1-19） 【超声检查所见】 胎位： ROA 测量参数：BPD 81.3mm , HC 292.9mm, AC 277.9mm ， FL 57.3mm ， HL 51.3mm ，S/D 2.50， 脑室率﹤0.5， 羊水深度：58.6mm 脊柱：正常 胎心：有，134/min,心脏大小在正常范围。 胎动：有 胎盘位置：后壁Ⅱ级，厚度36.3mm. 【超声诊断提示】 宫内孕，单胎，头位 第2节​ 异常妊娠 1、​ 早期流产的超声诊断 早期流产系指流产发生在妊娠12周以前。早期流产子宫内胎囊均有形态学改变，超 声检查可早期作出提示。早期流产时妇产科常见疾患，延误诊治可引起大量出血或感染。 早期流产可分为以下几种： ⑴、先兆流产 指妊娠28周以前，出现少量阴道流血或(和)下腹部痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者；经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，则妊娠可继续进行。若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。 临床上有闭经史，尿HCG(+),下腹部轻度坠痛感，少量阴道流血。妇科检查：宫颈口未开，胎囊未破，胎儿心跳尚可听到，子宫大小与孕周相符。 ⑵、难免流产 指流产已经不可避免。一般均由先兆流产发展而来。此时腹痛加重，阴道流血增多或出现阴道流水（胎膜破裂）。妇科检查：宫颈口已开，或已破水，胎囊突出，胚胎组织已堵塞宫颈口，子宫大小与停经月份相符或略小。 ⑶、不完全流产 多数发生在孕2+月，胎儿或部分胎物已排出，宫内尚滞留部分妊娠产物，影响了子宫收缩，仍然出血。妇科检查：见宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，一般子宫小于停经月份。 ⑷、完全流产 指妊娠产物已全部排出，腹痛、流血停止。妇科检查：宫颈口关闭，子宫大小接近正常。 ⑸、滞留流产（又称过期流产）：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇不感腹部增大，胎动消失，仍可有阴道流血。妇科检查：宫颈口未开，子宫大小较妊娠月份小，质地不软，未听到胎心；HCG可转为（－）。 ⑹、习惯性流产 指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。 （一）、超声检查的适应症 凡有上述任何一种早期流产症状者均须作超声检查。 （二）、超声检查技术 1、仪器条件 黑白全数字二维超声仪或彩色超声仪均可；采用3.5MHz探头经腹部探查。 2、检查方法 病人适当充盈膀胱，仰卧位，作纵、横、斜断面扫查。 3、测量 测量子宫内的胎囊、胎芽、被损坏的胎物等。可由图像获得超声提示。 （三）、观察内容与报告书写 1、观察内容 早期流产时，宫内胎囊均有形态学的改变，超声可根据图像改变情况判断属于哪一类型早期流产，观察其宫内图像有以下各种表现。 ⑴、胎囊变形或不规则、塌陷、狭长或呈水滴状。 ⑵、胎囊下移，子宫收缩将胎囊向下挤压而呈水滴状。 ⑶、子宫内呈双囊或三囊征。 ⑷、空胎囊。 ⑸、子宫内胎物结构紊乱。 ⑹、子宫腔内仅剩少量胎物。 ⑺、子宫颈口开大，胎囊以被挤入子宫颈管。 2、报告书写 【临床表现】 患妇34岁，闭经3个月，阴道淋漓出血20余天。 【超声检查所见】（图3-2-1） 子宫前位，增大如孕3个月大小，宫腔内见胎囊变形，囊内未见胎芽，绒毛增厚，以后壁明显，其结构呈蜂窝状，两侧卵巢未见异常。 两侧髂窝（－0. 【超声诊断提示】 ①、宫内滞留流产， ②、胎盘水泡样变， ③、水泡样胎块有待除外。 【建 议】 检查血液HCG （四）、超声报告示范 典型病例: 过期流产（图3-2-2） 【超声检查所见】 膀胱充盈欠佳；子宫位置：前位；子宫大小：饱满，增大，小于孕周。 子宫腔内可见54mm×48mm×32mm变形胎盘，未见胎芽，后壁绒毛，增厚，其结构呈峰窝状，血流呈星点状，不丰富。 双侧附件正常。 髂窝及子宫直肠窝（－）。 【超声诊断提示】 ①、滞留流产， ②、胎盘水泡样变？③、水泡样胎块带除外。 【建 议】 检查血液HCG 2、​ 异位妊娠的超声诊断 异位妊娠时妇产科常见的急腹症，若诊治不及时，则可造成损害甚至危及生命。因此，及时而准确的诊断极为重要。目前，异位妊娠的发病率有明显上升的趋势。而有的病例极不典型，因此，在作诊断时需要慎重考虑；对不典型病例一时不能正确诊断则须重复检查，或密切观察，不可轻易作出肯定诊断或轻易否定，以免漏诊或误诊。 异位妊娠的分类： 1、​ 子宫外异位妊娠（又称宫外孕） 孕卵种植在子宫腔以外的部位称为宫外孕。 1、​ 输卵管妊娠（包括壶腹部、峡部、伞部及间质部）占所有异位妊娠的95%，前三个 部位妊娠在声像图上难以区别，而间质部妊娠有其特殊声像图可由声像图鉴别。 2、​ 残角子宫妊娠。 3、​ 腹腔妊娠。 4、​ 卵巢妊娠。 2、子宫内异位妊娠 孕卵种植在子宫腔内的异常部位称为子宫内异位妊娠。 ⑴、子宫颈异位妊娠。 ⑵、子宫峡部异位妊娠。 ⑶、子宫角异位妊娠。 （一）、超声检查适应症 1、闭经史 绝大多数病人有闭经史，有淋漓少量出血，常有早孕反应。 2、下腹痛 约90%以上发生一侧下腹疼痛；输卵管妊娠常在闭经后6周出现腹痛；而 间质部妊娠及残角子宫妊娠多在3-4+月发生破裂出现剧痛。 3、阴道不规则淋漓少量出血或排除蜕膜管型者。 4、晕厥、休克。 5、妇科检查有少量血迹、宫颈触举痛明显、子宫增大且软、附件区可触及包块。 6、尿、血HCG检查阳性 凡有以上症状者即应作超声检查。 （二）、超声检查技术 1、仪器条件 二维黑白超声仪或彩色超声仪，采用3.5MHz探头，或采用阴道探头6.0MHz。 2、检查方法 病人取仰卧位，或膀胱截石位，适当充盈膀胱；经阴道检查须排空膀胱，采用纵、横、斜断面扫查。 3、测量技术 测量子宫长、宽、厚度，观察子宫腔内情况、附件包块须测量；两侧髂窝内及子宫直肠窝有无液性区，若有，测量其深度。 （三）、观察内容与报告书写 1、观察内容 申请检查可疑异位妊娠病例应按以下四个部位顺序探查（图3-2-3）,以防漏诊。 ⑴、子宫本身： ①、子宫饱满或增大如孕40天，如为陈旧性宫外孕者子宫可恢复至正常大小。 ②、子宫腔内扫查须注意两点：a、子宫腔内回声增多，表现多种多样，如网状、囊状、线条状、团块状等此为内膜组织，看不到胎囊、囊状蜕膜可误认作胎囊。 B、子宫腔内有无异常部位着床的胎囊，如子宫颈、子宫峡部、子宫角部妊娠。 ⑵、附件区包块：如尚未破者可见胎囊包块，输卵管妊娠流产或破裂后孕卵掉入附件区附近，与血液形成血肿，常在此处形成血性包块。 ⑶、子宫直肠窝及两侧髂窝常见有液性无回声区，此为内出血，应特别注意。 ⑷、腹腔; 腹腔妊娠常在子宫以外的盆腔内看见胎囊、胎物等回声，必须探查子宫以外的情况。 2、​ 报告书写 【临床表现】 病人，31岁；闭经41天，有早孕反应，尿HCG（+）；阴道少量出血，右 下腹坠痛。 【超声检查所见】（图3-2-4）：子宫前位，饱满略大，子宫内膜较厚，右侧附件区可见一包块，其内含胎囊样环状结构，直径约1.5cm，囊内见胎芽、胎芽内可见彩色血流信号为胎儿心脏；胎囊周边见滋养血流；左侧附件未见异常，子宫直肠窝及两侧髂窝均未见液性区。 【超声诊断提示】 宫外孕(输卵管妊娠，胎囊型)。 （四）、超声报告书写 例:残角子宫妊娠。（图3-2-5） 【超声检查所见】 子宫前位，略饱满；子宫体大小为：56mm×42mm×40mm.子宫腔内 膜略厚，于子宫右上方可见一圆形较大的包块，其内含一胎儿，双顶径38mm,坐高72mm.可见胎儿心脏搏动，胎动活跃，羊水35mm，前壁胎盘0级。 左附件区未见异常。右髂窝可见液性暗区为35mm；左髂窝可见液性暗区为43mm. 子宫直肠窝可见液性暗区。 【超声诊断提示】 残角子宫妊娠，活胎，残角子宫不全破裂，血腹。 3、​ 滋养细胞疾患的超声诊断 滋养细胞疾患是一种非常复杂的疾病；分为两种： ⑴、良性滋养细胞疾患 包括完全性水泡状胎块、部分性水泡状胎块、水泡状胎块 与正常胎儿共存、胎盘水泡样变。 ⑵、恶性滋养细胞瘤 包括恶性葡萄胎及绒癌。滋养细胞疾患的特点为血流特别丰富。 超声检查对以上类型的滋养细胞疾患均可作出准确的诊断。 （一）、超声检查适应症 1、有闭经史、阴道淋漓出血不断。 2、子宫大于孕周，早孕反应重，血液HCG测值很高。 3、水泡状胎块于刮宫术后，血中HCG仍很高。 4、水泡状胎块于刮宫术后子宫复旧不佳。 5、人流术后，或产后，阴道淋漓出血及血液中HCG测值增高。 （二）、超声检查技术 1、仪器条件 二维黑白超声仪或彩色多普勒超声仪，探头3.5MHz，或用阴道探头6.0MHz。滋养细胞疾患最好用CDFI检查其血流及阻力指数。CDFI为诊断滋养细胞肿瘤极其有价值的仪器，其血流之丰富是其他子宫疾患所没有的。 2、检查方法 适度充盈膀胱，仰卧位，作纵、横、斜等各种断面。 3、测量技术 先测量子宫大小，然后采用CDFI观察血流的分布，再以频谱多普勒测量子宫动脉相病灶区的阻力指数，一般均为高速低阻血流。 （三）、观察内容与报告书写 1、观察内容 ⑴、首先观察子宫大小、位置及子宫复旧情况。 ⑵、观察子宫腔内情况; 有无蜂窝样结构，即水泡状胎块存在。 ⑶、子宫壁的观察滋养细胞肿瘤病变主要在肌壁层内，因瘤栓侵入肌壁内血窦造成子宫复旧不佳，肌壁增厚而呈疏松相裂隙状，重症者出现空洞样大片蜂窝状病灶。 (4)、黄素化囊肿，存在于一侧或两侧。 ⑸、转移瘤：于阴道、盆腔内可发现转移瘤病灶，尤其是阴道转移多见。 ⑹、血流的分布： ①、水泡状胎块血流不太丰富，血流分布在子宫内壁处；子宫腔中央即水泡处血液不丰富，甚至无血液流动。 ②、恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌肌壁血流极其丰富，重症者血流呈活跃大彩团状，可分布在整个子宫，二维图像可见子宫疏松增大或见大空洞。 ③、子宫旁侵犯常成束状血流流向子宫旁，频谱检查可见动静脉瘘图像。 2、报告书写 例：某病人45岁，闭经32天，阴道淋漓出血，较重的早孕反应，扪诊检查：子宫约3个月大小，尿HCG（+），血HCG12900国际单位。妇科检查：子宫如2+个月大小、软，要求作超声检查。 【超声检查所见】 子宫如3+个月大小，子宫腔内充满蜂窝状结构，此为众多的水泡状胎块，子宫内壁血液丰富，子宫动脉阻力指数为0.58（图3-2-6）。 【超声诊断提示】 葡萄胎。 （四）、报告示范 例：恶性葡萄胎 【超声检查所见】（图3-2-7） 膀胱充盈：佳 子宫：后位，饱满，略大，测量径线：61.5mm×58.9mm×45.3mm,宫腔波不清，肌壁较厚，疏松，血流极丰富，子宫前壁两子宫角处可见空洞样病灶，内充满彩团样血流。 附件区: 双侧卵巢可见。 子宫直肠窝及两侧髂窝：未见异常。 【超声诊断提示】 恶性葡萄胎 四、胎盘疾患的超声诊断 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。晚期妊娠胎盘呈半月形，从胎盘胎儿面到母 体面依次为羊膜→绒毛膜→胎盘实质→基底层（又称蜕膜板）。蜕膜板向胎盘实质延伸（约2/3），把胎盘分成18-30个胎盘小叶，胎盘逐渐成熟。胎盘疾患的种类很多，它直接影响胎儿的生长发育；例如：前置胎盘、胎盘早期剥离，此为妊娠晚期阴道流血的主要疾病。此外，还有大胎盘、小胎盘、胎盘绒毛血管瘤、胎盘发育异常等。 (一)、前置胎盘 妊娠晚期胎盘附着雨子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，称为前置胎盘。它是妊娠晚期阴道出血的主要疾病之一；为妊娠期严重的并发症，如果处理不当，则危及母儿生命。B型超声检查前置胎盘定位准确率达95%以上，并且可重复检查，即安全、方便、又无损伤，是目前诊断前置胎盘的首选方法。根据胎盘与子宫颈内口的关系（或覆盖子宫颈内口的程度不同）将前置胎盘分为以下几种类型： ①、低置胎盘 胎盘部分分布于子宫体下段，但尚未达子宫内口。 ②、边缘性前置胎盘 胎盘边缘未达子宫颈内口，但不超越子宫颈内口。 ③、部分性前置胎盘 胎盘下缘部分覆盖子宫颈内口。 ④、中央性或完全性前置胎盘 在产程的任何时间，子宫颈内口均完全被胎盘覆盖。 图3-2-8为子宫前壁正常位置的胎盘；图3-2-9为前置胎盘的示意图。 1、超声检查的适应症 ⑴、妊娠中晚期无痛性阴道出血。 ⑵、多次无痛性出血，造成贫血者 ⑶、至妊娠晚期胎头仍高浮不能入盆者。 2超声检查技术 ⑴、仪器条件 二维黑白超声仪，彩色超声仪，采用3.5MHz探头。 ⑵、检查方法 病人检查前须适度充盈膀胱，于腹部体表进行纵扫、横扫、及斜扫； 首先确定胎盘位置，如为前、后壁胎盘，必须作正中纵断面扫查，在膀胱充盈的声窗下观察胎盘下缘与子宫内口距离或覆盖面（进行测量之）。 ⑶、测量技术 测量胎盘下缘至子宫颈内口的距离及测量胎盘下缘覆盖子宫颈内口超过的距离；以及中央性前置胎盘的厚度。 ⑷、注意事项 如为侧壁胎盘、有低置或前置胎盘时，检查较为困难，容易漏诊；超声医师必须要有立体概念。 3、​ 观察内容与报告书写 1、​ 观察内容 1、​ 首先判定胎盘的位置 2、​ 在适当充盈膀胱下观察胎盘下缘与子宫颈内口的距离，以决定是低置胎盘、边缘性 前置胎盘、部分性前置胎盘还是中央性前置胎盘。 3、​ 注意胎盘下缘处有无剥离或出血。 4、​ 观察胎盘下段的血液供应是否丰富。 2、​ 报告书写 【超声检查所见】 （见图3-2-10,11,12,13） 【超声诊断提示】 低置胎盘（图3-2-10），边缘性前置胎盘（图3-2-11），部分性前置胎盘（图3-2-12），中央性前置胎盘（图3-2-13）。 4、​ 超声报告示范 【超声检查所见】（见图3-2-14） 胎位： 右枕前位 测量参数： BPD=84.7mm HC=301.3mm AC=289.8mm FL=63.1mm HL=56.6mm S/D=2.05 脑室率=0.5 羊水深度=56mm 脊柱： 正常 胎心：141次/分 胎动：有 胎盘位置; 胎盘完全盖过子宫颈内口，胎盘较厚 其他：未见异常 【超声诊断提示】 宫内孕单胎、头位，中央性前置胎盘。 （二）、胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为 胎盘早期剥离。可发生于孕20周至分娩前的任何时期，为妊娠晚期出血的一种危重疾病。延误治疗危及母子生命。 1、​ 超声检查适应症 1、​ 妊娠晚期凡有高血压、妊高病、有阴道出血、腹部不适者。 2、​ 妊娠中晚期，如有阴道出血及腹痛并有局部压痛者。 3、​ 妊娠中晚期有外伤史、腹痛及阴道出血者。 4、​ 妊娠晚期突然腹部剧烈疼痛、子宫张力增大、压痛明显、子宫板样硬、胎动消失， 患者可陷于休克状态。 2、​ 超声检查技术 ⑴、仪器条件 二维黑白超声仪，或彩色超声仪 ⑵、检查方法 病人取仰卧位，胎儿常规检查，注意有无胎心搏动；然后找到胎盘， 观察胎盘本身及胎盘后的情况。 3、​ 测量技术 测量胎盘厚度、胎盘后血肿的大小。 3、​ 观察内容与报告书写 1、​ 观察内容 1、​ 首先常规检查胎儿及其附属物。 2、​ 找出胎盘的所在部位及胎盘厚度。 3、​ 胎盘后有无衰减包块（血肿）并测量之。 4、​ 如为全剥离时，则胎盘高度增厚，胎盘内回声呈岛屿状。 5、​ 注意胎盘内血流情况，有活动出血时可见血流信号。 2、​ 报告书写 病人36岁，已孕34周，有外伤史，突然腹部剧痛、休克、腹部板样硬。 【超声检查所见】(图3-2-15,16,17) 胎盘明显增厚呈球状，胎盘后血肿为12cm×10cm×9cm,其内回声不均匀。呈棉絮状。 【超声诊断提示】 宫内孕单胎，头位，胎盘早期剥离。 4、​ 超声报告示范 胎盘早期剥离，见图3-2-18 【超声检查所见】 胎位：臀位 测量参数;BPL=69mm HC=245.3mm AC=210.9mm FL=48.8mm HL=45.2mm 羊水深度=4.0mm 脊柱; 正常 胎心：无 胎动;无 胎盘位置; 前壁Ⅱ级，增厚达60,6mm，绒毛板向宫腔内突出，后方可见低回声紊乱的包块约60.2mm×60.8mm×40mm大小。 其他;胎儿颈部可见脐带压迹，但未见血流。 【超声诊断提示】 宫内孕、单胎、臀位； 胎盘早期剥离； 宫内死胎； 脐带绕颈。 4、​ 死胎的超声诊断 超声诊断胚胎或胎儿死亡，优于其他任何检查方法。 (一)、超声检查适应症 1、闭经史、阴道淋漓出血、下腹坠痛者。 2、早孕期间，阴道少量出血，妊娠免疫试验多为阴性，早孕反应停止，子宫不再增 大，反而缩小。 3、中晚期妊娠，胎动消失，子宫缩小，听不到胎心音。 （二）、超声检查技术 1、仪器条件 二维实时超声仪，彩色超声仪；采用3.5MHz探头。 2、检查方法 仰卧位，行腹部纵扫、横扫、斜扫；妊娠早期扫查时必须充盈膀胱。 3、测量技术 胎儿应测量各种径线，如：双顶径、头围、腹围、股骨等常规测量完成后，须观察羊水多少，并进行测量。 （三）、观察内容与报告书写 1、观察内容 ⑴、早孕期间须要观察子宫内胎囊形态改变，有无胎儿心跳等。 ⑵、中晚期妊娠胎儿死亡须注意以下表现：①、胎儿即刻死亡者其形态无任何改变，主要注意有无胎心搏动及胎动；②、胎儿死亡一段时间后，除胎心搏动及胎动消失外，胎儿尚有明显形态上的变化。例如;胎儿颅骨重叠或塌陷，脊柱肋骨变形；颅内结构不清，头皮水肿与颅骨变形，羊水减少等。 2、报告书写 【超声检查所见】 孕24周：胎死宫内，宫腔内羊水影像不清，胎头胎体均变形、萎缩。（图3-2-19右）。 孕30周：死胎颅骨变形重叠，张力减低，后部头皮剥离（图3-2-19左）。 【超声诊断提示】 ①、宫内孕、头位、单胎；②、死胎（颅骨重叠、变形）。 (四)、超声报告示范 死胎;见（图3-2-20) 【超声检查所见】 胎位：头位 测量参数： BPD=68.9mm HC=258.6mm AC=224mm FL=52mm HL=49mm 羊水深度：25mm 脊柱;平直 胎心：无 胎动：无，宫内寂静感。 其他：胎儿颅骨重叠并塌陷，头皮剥离，颅内结构紊乱。 胎儿腹部张力欠佳，内脏结构不清。 【超声诊断提示】 宫内孕，单胎，头位。 宫内死胎，羊水过少。 5、​ 宫颈机能不全的超声诊断 子宫机能不全为习惯性流产及早产的一个主要原因；其病理变化是子宫颈内口闭锁不 全。随胎儿及附属物迅速生长，宫腔内压力增大，致使子宫颈内口无力抵御而扩张，胎囊突入子宫颈管内至一定程度破膜而流产，病人又常有两次以上晚期流产或早产而胎儿均正常的病史。 (一)、超声检查适应症 1、有宫颈创伤史正在妊娠期间者。 2、有2次以上晚期流产或早产史者。 3、子宫颈管缩短且松弛者。 (二)、超声检查技术 1、在适当充盈膀胱下测量子宫颈长度。 2、测量子宫颈内口的宽度及子宫颈管的宽度。 (三)、观察内容与报告书写 1、观察内容 ⑴、在检查前适度充盈膀胱，以便观察整个子宫颈的长度与子宫颈管的松弛度。 ⑵、常规检查胎儿及附属物。 3、​ 子宫颈的观察： 首先测量其子宫颈的长度，然后测量子宫内口的宽度及子宫颈管 的宽度。 4、​ 一般妊娠早期子宫颈内口直径大于或等于1.5mm，妊娠中期子宫颈内口大于或等于 2mm应作为本病的考虑。如见子宫颈内口有扩张，胎囊膨入子宫颈管则可诊断成立。 2、报告书写 病人32岁，孕36周。既往有2次5个月流产史，一天前自觉阴道少量流血，腹坠腰酸来院就诊。 【超声检查所见】 在良好的膀胱充盈的声窗下，可见子宫颈内口已开大7.8mm，胎囊突入子宫颈管，箭头所指为环扎处的缝线（图3-2-21）。 【超声诊断提示】 ①、宫内孕，头位，单胎； ②、子宫颈机能不全。 （四）、超声报告示范 子宫颈机能不全：见图3-2-22。 【超声检查所见】 胎位; 头位 测量参数： BPD=75.1mm HC=277.2mm AC=248.9mm FL=55.8mm HL=50.6mm S/D=2.20 脑室率﹤0.5 羊水深度=48.8mm 脊柱: 正常 胎心；有 胎动：有 胎盘位置：后壁Ⅰ级 其他：子宫颈长46mm，子宫颈管扩张，羊膜囊呈细管状突入子宫颈管内长40mm，子宫颈内口开大12.3mm. 【超声诊断提示】 ①、宫内孕、单胎、头位； ②、子宫颈机能不全。 6、​ 先天性胎儿畸形的超声诊断 胎儿的先天性畸形的发病率并不高，但种类繁多，且产妇在孕期并无异常表现。除部 分伴羊水过多（胎儿畸形合并羊水过多约占全部羊水过多的40%而引起临床警觉外，因而临床产前诊断较困难。而许多畸形（80%）在孕12周前已经发生。近年来阴道超声检查在妇产科范围较广泛应用，因此，能于近12周时在许多先天性畸形开始发生之后即能被发现。目前，超声检查对形态上有改变的胎儿畸形的检出率非常高，绝大多数先天性畸形胎儿均可由超声检查而获得产前确诊。随超声仪技术的提高，在早期晚及中期妊娠期间，即可检出各种先天性畸形胎儿，在优生学方面起着重要筛选作用。目前，超声检查已成为产前诊断的首选方法。在临床检查方面，除可查处羊水过多或过少及胎儿宫内发育迟缓外，还能判断属于何种畸形。 （一）、超声检查适应症 1、羊水过多的孕妇。 2、临床可疑羊水过少，IUGR病人 3、有过畸胎生产史者。 （二）、超声检查技术 1、仪器检查条件 二维黑白超声仪或彩色超声仪，采用3.5MHz探头。 2、检查方法 孕妇取仰卧位，行腹部纵扫、横扫及其他所需要的各种断面的扫查。 3、测量技术 常规测量胎头、胎腹、股骨、羊水等。如遇胎儿有异常处须仔细观察及测量。 (三)、观察内容及报告书写 1、观察内容 ⑴、常规测量胎儿各个径线及附属物。 ⑵、观察胎儿各种系统的发育、胎儿从神经系统的头、颅内、脊柱均要查到；其他如：泌尿系统、骨骼系统、淋巴系统、联体畸形双胎的畸形，胸水等均要查清。 2、报告书写 某病人24岁，孕38周；羊水过多；要求作B超检查。 【超声检查所见】 经胎儿腹部横切面扫查所见：胎儿腹部内见两个椭圆形无回声区（即：双泡征），FT为胎体，AMN为羊水。 【超声诊断提示】 ①、宫内孕单胎，头位；②、胎儿十二指肠闭锁（双泡征）；③、羊水过多（图3-2-23）. (四)、超声诊断报告示范 例：（图3-2-24） 【超声检查所见】 测量参数：AC=125.7mm FL=25.1mm HL=20.2mm 羊水深度=59mm 脊柱：颈段欠规则 。 胎心：有， 胎动：有，胎盘位置：前壁Ⅰ级 其他：胎头未见颅骨光环，头结上可见眼眶和鼻骨。 【超声诊断提示】 ①、中期妊娠； ②、胎儿畸形：无脑儿 第3节​ 生育—宫内节育器的检查 宫内节育环主要为不锈钢环形节育器；此外，尚有塑料环和尼龙环。20世纪70年代中期，节育器的研制发展到了第二代，即：含带药物或铜丝、铜片的节育器。这些节育器仍以塑料制品为其携带的支架，所携带的药物有激素和抗流血的药物等。宫内节育器的形状有圆形、T形、蛇形、麻花形、V形及混合形多种。超声探查节育器的价值在于能清晰显示节育器在宫内的位置，即：节育器在宫内位置是否正常，有无下移、变形、嵌顿、穿孔、外游及带节育器妊娠。 1、​ 超声检查适应症 1、​ 带节育器定期常规检查。 2、​ 带节育器后出现月经不规则、淋漓不断出血等。 3、​ 带节育器后下腹部疼痛。 4、​ 带节育器期间闭经，排除怀孕。 5、​ 带节育器失败，欲在B超引导下取环。 2、​ 超声检查技术 1、​ 黑白二维超声仪，3.5MHz探头。 2、​ 检查方法： 检查前，首先让受检查者充盈膀胱，然后取仰卧位，找出子宫图像后， 进行纵、横扫查，观察节育器情况。 3、​ 测量技术： 1、​ 测量子宫的径线。 2、​ 测量节育器上端至子宫底外缘的间距。 3、​ 观察内容与报告书写 1、观察内容 首先观察子宫大小及其径线测量，然后观察节育器在子宫内位置是否 正常，有无环下移、变形、嵌顿、穿孔、外游及带环妊娠。 2、报告书写 某病人26岁，上环5年，月经不规则；现闭经50天，有早孕反应。 【超声检查所见】 子宫饱满略大，前位，宫底部见一妊娠囊，（椭圆形无回声区）其内可见胚芽，有胎心搏动；妊娠囊下方见节育器，下移至子宫下段及子宫颈管内（图3-3-1）。 【超声诊断提示】 ①、宫内节育器下移；②、合并早孕。 4、​ 超声报告示范 例1、【超声检查所见】 （图3-3-2） 膀胱充盈：佳 子宫位置：水平位 子宫大小：正常大小，测量径线：56.7mm×55.0mm×45mm大小 宫腔：其内可见避孕器，位置正常 附件区： 双侧卵巢可见，未见异常 髂窝：（-） 子宫直肠窝：（-） 【超声诊断提示】 宫内环 例2、【超声检查所见】 （图3-3-3） 膀胱充盈：佳 子宫位置：前位，偏左 子宫大小：饱满。测量径线：59.8mm×55.2mm×40,2mm大小 宫腔波：线条形 肌壁：左前壁可见两个强回声光斑，声影不明显 附件区：双侧卵巢可见 髂窝：（--） 子宫直肠窝：（--） 血流情况：不丰富 【超声诊断提示】 残留环肌壁内嵌顿。 例3、【超声检查所见】 （ 图3-3-4） 膀胱充盈：佳 子宫位置：前位 子宫大小：正常大小 子宫体：55mm×45mm×40mm 宫腔：内见一光团靠近子宫角，似穿过浆膜层 附件区：（--） 髂窝：（--） 子宫直肠窝：未见液性区 【超声诊断提示】 子宫穿孔。