3第三节 新生儿窒息

null第三节 新生儿窒息 Asphyxia of Newborn第三节 新生儿窒息 Asphyxia of Newborn韦 红 重庆医科大学附属儿童医院 null 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防内容要点null 新生儿窒息 是指由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，在出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 定 义null窒息的本质是缺氧 凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。 病 因 病 因 病 因 1. 孕母因素 母亲慢性或严重疾病（如严重贫血、心脏病等）；妊娠并发症：妊娠高血压综合征;孕母吸毒、吸烟或被动吸烟;孕母年龄≥35 岁或 <16 岁;多胎妊娠。 2.胎盘原因 如前置胎盘、胎盘早剥或胎盘老化等。 3.脐带因素 如脐带脱垂、打结或绕颈。 病 因4.胎儿因素 如早产儿、宫内感染、羊水或胎粪吸入、呼吸道梗阻畸形等。 5.分娩因素 如胎头过大或孕母骨盆过小、胎位不正所致难产和窒息；高位产钳、臂位、胎头吸引不顺利；产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。 病 因病理生理病理生理窒息时: 1. 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变受阻 2.呼吸改变 3.窒息时各器官缺血缺氧改变 4.血液生化和代谢改变1. 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变1. 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除 ↓ 表面活性物质分泌 ↓ 肺泡功能残气量建立 ↓ 肺循环阻力↓、体循环阻力↑ ↓ 动脉导管和卵圆孔功能性关闭null表面张力肺泡腔液面压力B 表面活性物质分泌null窒息时 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒 息 呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑ 不可逆器官损伤null 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 ↓ 呼吸加深加快 ↓ 缺氧继续 ↓ 呼吸停止、心率减慢 肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸2.呼吸改变null 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 ↓ 几次喘息样呼吸 ↓ 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓ 必须立即进行复苏！！ null呼吸暂停时心率和血压的变化null3.窒息时各器官缺血缺氧改变 (1) 原发性呼吸暂停 当胎儿或新生儿发生低氧血症和酸中毒时，呼吸和心率增快，出现机体血流重新分布，肺、肠、肾、肌肉、皮肤等血流量下降，而供给生命器官(脑、心肌、肾上腺)的血流量增加，以优先增加其供氧量。(2) 继发性呼吸暂停 在本阶段，生命器官供血减少，脑损伤发生。心、肾等多器官受到缺氧缺血损伤，并出现严重代谢性酸中毒、电解质紊乱。null血气：PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒 糖代谢紊乱：血糖↑或血糖↓ 高胆红素血症 稀释性低钠 低钙血症　4. 血液生化和代谢改变null 临床表现 1.宫内窒息 2.新生儿窒息诊断和分度 3.并发症 多器官受损 null 早期 胎动↑ 胎心率＞160次/分 晚期 胎动↓ 胎心率＜100次/分 羊水胎粪污染 1.宫内窒息窒息新生儿的表现：窒息新生儿的表现：紫绀 心动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下 2.新生儿窒息诊断和分度 null 新生儿Apgar评分表正常，哭声响慢、不规则无呼 吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管发应 >100<100无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色210评分 体征null诊断： 正常 8～10分 轻度窒息 4～7分 重度窒息 0～3分 意义： 1分钟评分 诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、预后 如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分 3.并发症3.并发症心血管系统：心肌受损，心衰，心源性休克。 呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。 神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内出血。 泌尿系统：急性肾衰。 代谢方面：低血糖，低钠血症，低钙血症。 消化系统：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎等。null出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 — 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 — 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐 辅助检查null ABCDE复苏 复苏步骤和程序 复苏后观察监护 治 疗null（一） ABCDE复苏方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键null注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和肤色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 → null （二）复苏步骤和程序 1.最初评估 2.初步复苏步骤 3. 复苏气囊面罩正压通气 4. 胸外心脏按压 5.药物治疗null 1.最初评估 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标： 是足月吗？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力好吗？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。 null2.初步复苏步骤 保暖 摆好体位 清理呼吸道 擦干 触觉刺激以上步骤要求在生后 30 秒钟内完成。null保暖null摆好体位:头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位null清理呼吸道null羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分清理呼吸道null触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法null 3.复苏气囊面罩正压通气 经过初步复苏后，若新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸，心率<100次／分；或持续性中心性青紫，应立即用100％的氧进行正压通气。null选择合适面罩 null 通气率为30～40次/分 手指压与放的时间比为1︰1.5null经30秒充分正压人工呼吸后 如有自主呼吸，再评估心率，如心率＞100次／分，可逐渐减少并停止正压人工呼吸。 如自主呼吸不充分，或心率<100次／分，需继续用气囊面罩或气管插管正压通气。 null气管内插管的指征: 有羊水胎粪吸入需要吸净者 重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者 应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或仍然发绀者 拟诊膈疝儿 拟从导管给药（如肺表面活性物质或肾上腺素） null放置喉镜的解剖标志气管插管null 4. 胸外心脏按压 如正压通气30秒后，心率持续<60 次／分，应做胸外心脏按压。 用双拇指或中示指法。按压胸骨体下1/3，频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。nullnullnull 按压深度:约为前后胸直径的1/3nullnull胸外按压和正压人工呼吸需默契配合： 胸外按压和人工呼吸的比例应为3︰1，即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。null5.药物治疗 肾上腺素：100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍<60次∕分，应立即给予1︰10000 肾上腺素0.1～0.3ml/kg脐静脉导管内注入，或0.3～1ml/kg ,气管导管内注入静脉或气管内滴入；5分钟后可重复一次。 扩容剂：给肾上腺素30秒后，HR<100次/分，且有血容量不足的临床表现，可考虑给扩容剂。首选生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血可输血。null碳酸氢钠：经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒，可5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（＞5～10 分钟）。 纳洛酮：正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制；且其母产前4～6小时有注射麻醉药史可用。每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入。间隔0.5～1 小时可重复1～2 次（注意：母亲疑为吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥）。 复苏程序的倒三角复苏程序的倒三角null出生是否足月？ 是否羊水清？ 是否有呼吸和哭声？ 是否肌张力好？保温 摆正体位， 通畅气道（必要 时） 擦干,刺激, 重新摆正体位评价心率、呼吸和肤色常压给氧常规护理 保温 必要时通畅气道 擦干 评估肤色观察护理是正常呼吸 心率 > 100次/分 及肤色红润否紫绀肤色红润2006 NRP 流程图Harris AP et al. J Pediatr 1986;109:117 Reddy VK et al. Clin Pediatr 1999;38:87 Toth B et al. Arch Gyn Obst 2002;266:105null正压人工呼吸 正压人工呼吸 胸外按压给肾上腺素 和/或 扩容复苏后护理 呼吸暂停 HR < 100次/分持续性紫绀有效通气 HR > 100次/分及 皮肤红润HR < 60次/分HR > 60次/分HR < 60* 在某些步骤可考虑气管插管null（三）复苏后观察监护 窒息复苏后送入新生儿重症监护室（NICU）监护。重点观察呼吸、心率、血压和神经系统表现；并要检查血糖、血钙、电解质和肾功能等，及时治疗并发症。null预 后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及 时方法不当+预后差!null预 防加强围生期保健，提高产科技术。 各级医院产房内需配备复苏设备。 推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医护人员。 确保每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。