5第五节 新生儿颅内出血

null第五节 新生儿颅内出血 Intracranial Haemorrhage of the Newborn第五节 新生儿颅内出血 Intracranial Haemorrhage of the Newborn韦 红 重庆医科大学附属儿童医院 null 病因及发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防内容要点 null早产 缺血缺氧 外伤(以产伤为主) 其他 病因及发病机制null1.早产 早产儿（胎龄＜32周） 胚胎生发基质 室管膜下出血 脑室内出血 2.缺氧 产前、产程中及产后各种引起胎儿或新生儿缺氧缺血的因素都可导致颅内出血。出血部位多在脑室管膜下、蛛网膜下腔、脑室内或脑实质中。 null胚胎生发层基质示意图（水平面）null3.产伤 由于分娩损伤使颅内血管破裂出血 硬脑膜下或小脑天幕附近。多见于足月儿。 4.其他 新生儿肝功能不成熟，凝血功能不足或患其他出血性疾病；医源性颅内出血。null 临床表现 1.常见症状和体征 2.临床分型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血 小脑出血 null神志改变 激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停 颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥 眼征 凝视、斜视、眼球震颤 瞳孔 不对称、对光反应迟钝或消失 肌张力 增高、减弱或消失 原始反射 减弱或消失 其他 不明原因苍白、黄疸、贫血 1.常见症状和体征2.临床分型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血 小脑出血 2.临床分型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血 小脑出血 null 1） 脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）缺氧为主要病因，多见于胎龄小于32 周，体重<1500g的早产儿 大多在生后72小时内发病 常表现为呼吸暂停、嗜睡、原始反射消失 是引起早产儿死亡的主要原因之一null头颅影像学检查分为四级 Ⅰ级 室管膜下出血 Ⅱ级 脑室内出血，无脑室扩大 Ⅲ级 脑室内出血伴脑室扩大 Ⅳ级 脑室内出血伴脑实质出血 null  脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级null头颅B超A 左矢状切面 B 右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头） 室管膜下出血null左矢状切面:室管膜下出血（ ） 侧脑室内出血（ ） 侧脑室无扩张头颅B超脑室内出血伴室管膜下出血null头颅B超 脑室内出血伴脑室扩张冠状切面 : 双侧脑室内出血， 侧脑室明显扩大， 左侧更明显null头颅B超脑室内、脑实质出血 冠状切面 :右侧脑室内出血( )破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（ ）. null头颅CTnull头颅CT脑室内出血( ） 脑室扩大（ ）null头颅CT脑室内出血、脑室扩大null与缺氧、酸中毒和产伤有关。是常见的出血类型 出血原发部位在蛛网膜下腔内 典型症状为生后第2天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症 少量出血者无症状。大量出血者，常于短期内死亡 2）原发性蛛网膜下腔出血（SAH）null蛛网膜下腔（箭头所示）null头颅B超蛛网膜下腔出血冠状扫描:示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙（I）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，S为矢状窦 null头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿 3）脑实质出血（IPH） 3）脑实质出血（IPH）小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致 出血部位、量不同，临床表现及预后而异 脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高 主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓 出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿 null头颅B超脑实质出血冠状切面:双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（ ） nullHIE并皮层下多发灶状出血（ ） 白质小血肿（ ） 白质广泛性水肿 头颅CTnull弥漫性皮层下出血（ ）及基底节出血（ ） ，弥漫性水肿 头颅MRInull右侧室管膜下出血（ ） 白质血肿 （ ）头颅CTnull半卵圆中心出血（ ） 皮层下出血（ ） 头颅CTnull4） 硬脑膜下出血(SDH)由产伤引起 多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）null4）硬脑膜下出血(SDH)出血量少 无症状，少数数月后发生硬脑膜下积液 出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡 null头颅B超硬脑膜下出血冠状切面:右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头） 右侧硬脑膜下大量出血。null头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）null 天幕缘出血 （箭头所示）头颅CTnull多见于胎龄<32周、 体重<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状：频繁呼吸暂停、瞳孔 变化、心动过缓，可在短时间内死亡 5）小脑出血(CH)null头颅B超小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头） 冠状切面矢状切面null诊 断 根据病史、临床表现、头颅CT、B超可确诊。脑脊液如血性有助于诊断，病情危重禁用此法。null1. 头颅B超 无创、价廉、床边操作、连续进行 对PVH-IVH及白质软化（PVL）、多囊 脑软化分辨率高→首选 生后3～7天进行，1周后动态监测 检查PVL最佳时间是生后3 ～4周null2. CT 有助于了解颅内出血类型 最适检查时间为生后2～5天 null3. MRI 分辨率高，无创、无X线辐射危害 轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示 颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变 null治 疗支持疗法 止血 控制惊厥 降低颅内压 治疗脑积水支持疗法支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作 维持正常的PaO2、PaCO2、pH 维持正常的渗透压及灌注压止 血止 血维生素K1 维生素C 止血敏 控制惊厥控制惊厥首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg， 12～24小时后给维持量，为5mg/(kg·d) 地西泮 降低颅内压降低颅内压呋塞米：首选 20%甘露醇:严重者可用 一般不主张使用糖皮质激素 治疗脑积水治疗脑积水减少脑脊液 乙酰唑胺 腰穿 Ⅲ级～Ⅳ级PVH-IVH病情稳定后连续腰穿 脑室-腹腔分流术: 梗阻性脑积水null预 后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿 脑实质大量出血严重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH神经系统后遗症预后差!null 预 防加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗 提高医护质量，避免医源性颅内出血发生