12肾衰

null 第一节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) 第一节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure, ARF) GFR急剧↓/肾小管变性、坏死 ↓ 一种严重的急性病理过程 ↓ 少尿或无尿（少尿型） 尿量不少（非少尿型） 氮质血症、高钾血症、 代谢性酸中毒、水中毒等 GFR急剧↓/肾小管变性、坏死 ↓ 一种严重的急性病理过程 ↓ 少尿或无尿（少尿型） 尿量不少（非少尿型） 氮质血症、高钾血症、 代谢性酸中毒、水中毒等 一.分类和原因 一.分类和原因 (一)肾前性ARF (一)肾前性ARF 由于肾灌流急剧↓所致。(肾前性氮质血症，功能性肾衰)1.病因 1.病因 如:失血、外科手术、烧伤、 严重呕吐等所致休克的早期2. 特点 2. 特点 属功能性ARF，肾无器质性损害(二)肾性ARF (二)肾性ARF 由于肾本身的一些器质性病变和肾毒物所致的急性肾小管坏死(ATN)（器质性肾衰，肾实质性肾衰）1.病因： (1)广泛性肾小球损伤 (2)急性肾小管坏死：重金属、药物 、有机毒物及生物性毒物(毒蕈) (3)体液因素异常：低钾、高钙等 (4)异型输血（血红蛋白性肾病）1.病因： (1)广泛性肾小球损伤 (2)急性肾小管坏死：重金属、药物 、有机毒物及生物性毒物(毒蕈) (3)体液因素异常：低钾、高钙等 (4)异型输血（血红蛋白性肾病）2. 特点2. 特点肾器质性损伤(三)肾后性ARF（肾后性氮质血症）(三)肾后性ARF（肾后性氮质血症）肾盂→尿道口任何部位的梗阻所致1.病因： 1.病因： 结石，肿瘤、前列腺肥大等2.特点： 在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复正常。2.特点： 在早期，无肾实质器质性损害；若及时解除梗阻，肾功能可迅速恢复正常。二．发生机制 二．发生机制 (一).肾缺血 (一).肾缺血 (1)肾灌注压↓ (2)肾血管收缩 儿茶酚胺增加 RAS系统激活 PGE2产生减少 (3)血液流变学的改变 a.血液粘度↑ b.白细胞与肾血管阻力:白细胞阻塞微血管→血流阻力↑,血流量↓ (3)血液流变学的改变 a.血液粘度↑ b.白细胞与肾血管阻力:白细胞阻塞微血管→血流阻力↑,血流量↓ c.微血管改变：血管口径缩小、自 动调节功能丧失、血红蛋白附壁 c.微血管改变：血管口径缩小、自 动调节功能丧失、血红蛋白附壁 →微血管痉挛、增厚 进一步加剧肾缺血 →肾小管坏死4.肾缺血-再灌注损伤 4.肾缺血-再灌注损伤 (二).肾小管阻塞的损伤作用(二).肾小管阻塞的损伤作用异型输血、挤压综合征→ 急性肾小管坏死 →脱落的上皮细胞/肌红蛋白/血红蛋白形成管型 →阻塞肾小管 →管内压↑ →囊内压↑ → GFR↓（三）肾小管原尿返流（三）肾小管原尿返流 肾缺血或肾毒物 →肾小管坏死 →管壁破裂 →原尿漏入间质 →尿量↓,间质水肿 (压迫肾小管和肾血管) →GFR↓ (四)肾组织细胞损伤 (四)肾组织细胞损伤 (三)临床经过及功能代谢变化 (三)临床经过及功能代谢变化 （一）少尿型ARF（一）少尿型ARF1.少尿期（oliguric phase）1.少尿期（oliguric phase） (1)尿的变化： a.少尿：<400ml/24h 无尿：<100ml/24hb.低比重尿：b.低比重尿：尿比重固定在1.008 ~ 1.012) 尿比重最高能达1.020，常<1.015 等比重尿：c.尿钠浓度升高：c.尿钠浓度升高：肾小球毛细血管通透性增高； 肾小管受损 >40mmol/L d.血尿、蛋白尿、管型尿：null(2)水中毒：(2)水中毒：机理：排尿↓ 水负荷↑：内生水↑（分解代谢↑），输液过多等入水量相对较多后果：脑水肿，肺水肿，心衰(3)高钾血症(3)高钾血症 细胞内钾释出增多:组织分解等机理： GFR↓→排钾↓钾来源↑：含钾食物摄入↑等后果：心律失常(最危险)(4)代谢性酸中毒(4)代谢性酸中毒 肾小管泌H＋、NH4＋ ↓；机理： 肾排酸障碍（GFR↓） 分解代谢增强后果：抑制心血管、CNS；高钾(5)氮质血症 (5)氮质血症 定义：由于GFR↓→血液中非蛋白氮 (NPN)浓度水平超过正常值。 (40mg/dl或28.6mmol/L)机理：GFR↓； 组织分解加强2.多尿期： （多尿机理） (1)肾小球滤过功能逐渐恢复; (2)间质水肿消退,管型阻塞解除; (3)再生肾小管上皮细胞功能不完善 , 重吸收功能差; (4)原尿溶质浓度高,渗透性利尿； (5)肾代偿性排出体内多余的水。 2.多尿期： （多尿机理） (1)肾小球滤过功能逐渐恢复; (2)间质水肿消退,管型阻塞解除; (3)再生肾小管上皮细胞功能不完善 , 重吸收功能差; (4)原尿溶质浓度高,渗透性利尿； (5)肾代偿性排出体内多余的水。 多尿期早期：仍有内环境紊乱 (如氮质血症,高钾); 多尿期晚期:脱水,低钾,低钠和感染. 多尿期早期：仍有内环境紊乱 (如氮质血症,高钾); 多尿期晚期:脱水,低钾,低钠和感染. 3.恢复期：约3个月~1年3.恢复期：约3个月~1年(二)、非少尿型ARF (二)、非少尿型ARF 四.防治原则 （一）病因学防治 （二）鉴别功能性肾衰与器质性肾 衰，采取不同的补液 四.防治原则 （一）病因学防治 （二）鉴别功能性肾衰与器质性肾 衰，采取不同的补液措施 功能性肾衰功能性肾衰 --严格控制输液量 （量需而入，宁少勿多）器质性肾衰 --充分扩容（三）防治并发症（针对少尿期）（三）防治并发症（针对少尿期） 甘露醇和利尿剂的使用1）防止和处理水中毒: 计24小时液体出入量,严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）; 2)处理高钾:2)处理高钾: 透析疗法 促进细胞外K+进入细胞内： 如输葡萄糖＋胰岛素液（GI液）; 葡萄糖酸钙等; 3)纠正代酸:3)纠正代酸: --补碱如NaHCO3 4)控制氮质血症：4)控制氮质血症： 透析疗法 限制蛋白质摄入; 输G.S减少蛋白质分解;(四)其它： 营养维持 雄激素(降低蛋白质分解) 抗感染(四)其它： 营养维持 雄激素(降低蛋白质分解) 抗感染 第二节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure ，CRF) 第二节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure ，CRF) CRF： CRF： 肾单位发生进行性破坏 ↓ 残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境恒定 ↓ 代谢废物的潴留/水电与酸碱平衡紊乱/肾内分泌功能障碍 一.病因 一.病因 肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见 （50%-60%） 肾血管疾患：尿路慢性梗阻： 二.发展进程及其机制 （一）慢性肾功能不全分期： (1)代偿期（肾脏储备功能降低期） (2)肾功能不全期; (3)肾功能衰竭期; (4)尿毒症期(最危险阶段) 二.发展进程及其机制 （一）慢性肾功能不全分期： (1)代偿期（肾脏储备功能降低期） (2)肾功能不全期; (3)肾功能衰竭期; (4)尿毒症期(最危险阶段)null25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%肾 衰 临 床 现肾功能不全期肾功能衰竭期 尿毒症期无症状期肾功能不全代偿期 (二)机制： (二)机制： 1.健存肾单位日益减少 2.矫枉失衡学说4.肾小管-肾间质损害3.肾小球过度滤过学说 1.健存肾单位日益减少 （完整肾单位学说） 1.健存肾单位日益减少 （完整肾单位学说） 2.矫枉失衡学说 2.矫枉失衡学说 是指机体对GFR↓的适应过程中所发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害。 3.肾小球过度滤过学说 3.肾小球过度滤过学说 多数肾单位破坏之后,残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化(高灌流、高血压、高滤过)，最后导致肾小球硬化，慢性肾功能不全。 4.肾小管-肾间质损害 4.肾小管-肾间质损害 健存肾单位肾小管代谢亢进 (氧自由基生成↑、细胞内钙↑等） ↓ 肾小管间质损害(纤维化及萎缩) ↓ 进一步导致缺血损伤 肾毛细血管闭塞 ↓ 三.对机体的影响 三.对机体的影响null(一)尿的变化（泌尿功能障碍） 1.尿量的变化： 夜间尿量和白天相近， 甚至超过白天尿量。a.夜尿： b.多尿（早期） b.多尿（早期） 残存肾单位血流量增多，原尿形成↑ 原尿中溶质浓度↑→渗透性利尿 肾小管上皮细胞对ADH反应下降 髓质高渗环境破坏，尿浓缩功能降低：>2000ml/24hc.少尿（晚期）c.少尿（晚期）2.尿渗透压的变化 2.尿渗透压的变化 a.低渗尿：尿比重最高只能到1.020(正常尿比重:1.002~1.035) (肾浓缩功能障碍) b.等渗尿： b.等渗尿： 尿比重固定在1.008 ~1.012 尿渗透压为266 ~ 300mOsm/L (肾浓缩稀释功能障碍) 3.尿液成分的改变 3.尿液成分的改变 a.蛋白尿： 滤过膜通透性↑ 肾小管重吸收蛋白↓b.血尿和脓尿： 基底膜通透性↑ (二)氮质血症 (二)氮质血症 （三）水、电解质、酸碱平衡紊乱 （三）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1.水代谢紊乱 2.电解质紊乱(1)Na+代谢障碍：低钠 (失盐性肾)(2)K+代谢障碍：变化不一 (3)Ca2+和P代谢障碍： (3)Ca2+和P代谢障碍： 高血磷，低血Ca2+ null 早期：血磷不升高 (虽然GFR↓，但PTH增多的矫枉作用抑制肾小管对磷的重吸收) a.高血磷: a.高血磷: （晚期）(矫枉失衡) GFR↓ PTH增多加强溶骨,骨磷释放增多。 b.血钙↓: b.血钙↓: 血磷↑→血钙↓(钙×磷=常数) 肠排磷↑→难溶解的磷酸钙形成 ,妨碍肠钙的吸收1,25(OH)2D3合成↓→肠钙吸收↓降钙素抑制肠道对钙的吸收 毒素→小肠粘膜受损→肠钙吸收↓ 3．代谢性酸中毒 3．代谢性酸中毒 (四)肾性高血压(四)肾性高血压(2)钠水潴留：(1)RAS激活： (3)抗高血压物质↓： PGE2,PGA2 ,缓激肽肾素依赖性高血压 钠依赖性高血压 （五）肾性贫血 （五）肾性贫血(3)红细胞破坏↑(1)促红素（EPO）生成↓(2)血液毒性物质抑制RBC生成(4)铁再利用障碍及铁缺乏(5)铝中毒 (最主要) (6)出血 （六）出血倾向：（六）出血倾向： --血小板功能异常（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良 CRF时，由于钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进、VitD代谢障碍和酸中毒等引起的骨合并症总称。 (肾性骨病)骨合并症包括：骨合并症包括： 肾性佝偻病（见于幼儿）骨软化症/骨质疏松/骨硬化(成人) 1)钙磷代谢障碍 和继发性甲状旁腺功能亢进： 1)钙磷代谢障碍 和继发性甲状旁腺功能亢进：高血磷导致低血钙 ↓ 骨质疏松和硬化 甲状旁腺分泌PTH↑ ↓ 2)VitD代谢障碍： 2)VitD代谢障碍： 肾小管对磷的吸收↓ 1,25(OH)2D3合成减少 肠对钙磷吸收障碍→血磷↓影响骨和软骨基质的钙化 ↓ ↓ 3)酸中毒： 3)酸中毒： 抑制肠吸收钙磷 促使骨盐溶解 干扰1,25(OH)2D3合成酸中毒→ 第四节 尿毒症 第四节 尿毒症 肾功能不全发展到严重阶段 肾功能不全发展到严重阶段 全身中毒症状 诸多器官、系统功能紊乱大量代谢产物、尿毒症毒素潴留 水电、酸碱平衡紊乱 内分泌功能严重失调 ↓ ↓ （尿毒症）一.发病机制 一.发病机制 3.尿素：1. PTH 2.胍类化合物：4.胺类;中分子毒性物质;酚类;铝等（尿毒症毒素） (最主要毒素) 甲基呱毒性最强其毒性作用与其代谢产物-氰酸盐有关 二、功能代谢变化 二、功能代谢变化2.周围神经病变：(一)神经系统: 1.尿毒症性脑病：最主要的症状 大脑抑制→昏迷等 肢体感觉异常→ 运动障碍 (二)心血管系统 (二)心血管系统 约50%患者死于心衰和心律失常 纤维素性心包炎 null(四)皮肤变化:(三)消化系统：最早出现/最突出症状面色 瘙痒： 继发性甲状旁腺功能亢进 (五)其他： (五)其他： 内分泌系统; 免疫系统; 代谢紊乱等 呼吸系统： “氨臭” 参 考 1.步宏主编.病理学.人民卫生出版社， 2002，8 2.陈主初主编.病理生理学(七年制教材). 人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学. 人民卫生出版社，2002，8 参 考 书 1.步宏主编.病理学.人民卫生出版社， 2002，8 2.陈主初主编.病理生理学(七年制教材). 人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学. 人民卫生出版社，2002，8