显微镜下多血管炎的诊断和治疗

蓥查 QQ 生 旦箜 鲞笪3塑 』 in Intem Med，May 2002，V。1，19．N。．3 显微镜下多血管炎的诊断和治疗 何培根 雷小妹 [中分类号]R543 [文献标识码]A [文章编号]1001—9057(2002)03．0175—02 [摘要] 显微镜下多血管炎(MPA)是一种损害小动脉、小静脉及毛细血管的少见疾病。男性 多见，平均发病年龄在 50岁以上。MPA可以累及多个脏器，尤其是’肾脏，临床上主要表现为快速 进展的’肾小球’肾炎等系统性损害。MPO～ANCA的阳性率高是其重要的免疫学特征，而免疫荧光检 查血管壁无或仅有微量的免疫成分沉积。’肾活检是 MPA区别于其他血管炎的鉴别要点。MPA的 治疗可联合使用肾上腺糖皮质激素和细胞毒药物。 [关键词] 显微镜下多血管炎； 抗中性粒细胞胞浆抗体； 肾活检 Diagnosis and treatment of microscoic polyangiitis HE Peigen，LEj Xiaome．Tlongii Hospital， 丁0ngJi Medical college，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China [Abstract] Microscopic polyangiitis(MPA)is a very rare disease characterized by the lesions of ar— teriolae，venulae and capillaries，which affects men more often than women and the average age at onset iS>50 years．MPA is often a more general disease characterized by multivisceral involvement，especially renal lesion．The main changes are related to the rapidly progressive glomerulonephritis and multiple or． gan lesions．The elevated titer of anti—myeloperoxidase ANCA is very important immunological indicator． The absence or paucity of immunoglobulin localization in vessel walls iS a ma ofj character，and the renal biopsy can help US to distinguish MPA from other vasculitis．The treatment of MPA should be started mainly with steroids and cytotoxic drugs． [Key words] Microscopic polyangiitis；Antineutrophil cytoplasmic antibodies；Renal biopsy 原发性血管炎是以血管壁的炎症和(或)纤维素样 坏死为病理基础的一组疾病，1999年美 国 Chapel Hill 根据受累血管的大小将其分为大血管炎、中血管炎和 小血管炎。显微镜下多血管炎(microscopic polyangi— itis。MPA)是原发性系统性小血管炎中的一种，以小 动脉、微动脉、小静脉和毛细血管的纤维素样坏死性改 变为主要病理特征，同时也可累及中等动脉如肾小叶 间动脉和弓状动脉等的一种疾病。MPA早期被当成 结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)的一种特 殊类型，现在认为 MPA是完全不同于 PAN的一种小 血管炎，在西方国家是很常见的一种自身免疫性疾病。 MPA以中老年男性为主，发病平均年龄>50岁，国内 也有青少年女性发病的报道。MPA临床表现复杂多 样，诊断难度相对较大。 显微镜下多血管炎的临床表现 MPA可以累及全身任何一个组织和器官，MPA 患者有发热、乏力、体重减轻和皮疹，其中以肾脏病变 最常见，表现为蛋白尿、镜下血尿、管型尿，肾功能可进 行性恶化；呼吸系统表现为肺出血、咯血、呼吸困难、肺 作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院 · 175 · · 综述 与讲 座 · 间质病变 ；消化系统有消化道出血、腹痛、腹泻、肝肿大 等；心血管系统受累有高血压、心律失常、心包炎、心肌 梗死、心力衰竭。其它有关节痛、肌痛、单或多发性神 经病、巩膜炎等。Gullevin I[1 J统计 85例 MPA病变发 生率依次为肾脏 78．8％ ，体重下降 72．9％，皮肤损害 62．4％，发热 55．3％，多发性单神经炎 57．6％，关节痛 50．6％，肌 痛 48．2％，高 血 压 34．1％，胃肠 道 损 害 30．6％，肺损害 24．7％ ，心力衰竭 17．6％。国内有学 者报道，MPA约 20％同时累及肾脏中等动脉，并因中 等动脉的病变引起广泛肾缺血，出现起病急、进展快的 急性肾功能不全_2 J。国外报道，MPA累及中等动脉的 比例更高，经肠肾活检证实其发生率达 43．8％_3 J。 显微镜下多血管炎的实验室检查 至今为止，MPA尚缺乏特异性的检测手段，必须 对患者 作 全面 系统 的检 查，包括 急相 反 应物 (血 沉、 C反应蛋白)、血细胞计数、血生化检查、尿液分析、补 体 、Cd测定、乙型及丙型肝炎相关抗原抗体检测和 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测，血管造影及活 组织检查等。活动期患者会出现不同程度的蛋白尿和 血尿，血沉增快，C反应蛋白增高，血白细胞、血小板、 肌酐增加，红细胞减少等。近年来，ANCA及活组织检 维普资讯 http://www.cqvip.com · 176 · 压 型盈查 生 旦盟 鲞第 3期 J Clin Intern Med，May 2002，vol，19．No．3 查备受医务工作者的青睐，大大提高了 MPA的确诊 率 ： 1．ANCA：是一种以中性粒细胞胞浆颗粒和单核 细胞溶酶体成分为特异抗原的自身抗体，可分为胞浆 型(cANCA)和核周型(pANCA)。前者主要靶抗原为 蛋白酶 3(PR3)，与韦格纳肉芽肿密切相关；后者主要 靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)，其他次要靶抗原包括 杀菌／通透性增高蛋白(BPI)、乳铁蛋白(LF)、组蛋白 酶G(CG)和人自细胞弹力蛋白酶(HLE)，pANCA与 MPA和局灶节段性坏死性肾小球肾炎密切相关。约 74．5％的 MPA患者出现 ANCA阳性，其中 86．8％为 pANCA{ 。 在我国可能由于样本量普遍较小的缘故， ANCA的阳性率更高。由于 MPA患者 ANCA靶抗原 仅为MPO，我们通常称其为 MPO—ANCA。有研究表 明。MPO—ANCA阳性的 MPA较 PR3一ANCA阳性患者 更易出现肾小球硬化、肾小管萎缩坏死、肾间质纤维化 和上皮内浸润[ 。ANCA的检测不仅有助于 MPA的 诊断，对患者的治疗及预后也有一定的指导作用(滴度 愈高，预 后 愈 差 )，ANCA 阳性 患 者 其 复 发 率 也 较 高[ 。 2．活组织检查 ：MPA的诊断往往依赖于活组织检 查，尤其是肾组织的活检，是 MPA区别于其他血管炎 的鉴别要点。以节段性坏死性肾小球肾炎伴新月体形 成为特征，免疫荧光检查 往往 无免疫球 蛋白及补体 的 沉积。无或有中等动脉受累者均可有肾小管多灶状萎 缩及肾间质多灶状炎症细胞浸润。后者病情往往进展 更快，但对治疗敏感，治疗后解除了肾小球的缺血，预 后相对较好，前者由于已发展为新月体肾炎，疗效相对 较差。 3．血管造影：由于 MPA患者是广泛的小血管炎， 血管造影结果往往正常或呈现非特异性改变，但对于 少数有特殊器官受累的患者仍不失为一种可行的检测 手段 显微镜下多血管炎的诊断和鉴别诊断 中年男性出现以肾脏病变为主的系统性病变时要 考虑MPA，ANCA检测有参考意义，其确诊依赖于肾 脏活检。其鉴别诊断有以下几点。 1．结节性多动脉炎：二者肾脏均可受累，但该病无 晡出血表现，可有 HBV感染，ANCA少见，血管造影 显示中等大小动脉有微小动脉瘤样扩张、界限分明的 节段性狭窄及剪枝样中断，肾脏活检可以鉴别。 2．韦格纳肉芽肿：可有肺出血和肾脏病变，但其标 记性抗体 ANCA多为 cANCA，动脉 造影 可有 动脉瘤 和狭窄，组织活检示血管炎和坏死性肉芽肿。 3．肺出血一肾炎综合征：两者肺出血及肾脏病变均 可出现，但该病多无其他血管炎及多系统受累表现， ANCA阴性，而抗肾小球基底膜抗体阳性。 显微镜下多血管炎的治疗 目前国内外对 MPA的治疗建议采用联合治疗， 主要为肾上腺糖皮质激素与环磷酰胺的联合治疗l5]， 特殊情况下可考虑血浆置换术。不同病例应根据不同 情况制定不同的治疗。 1．糖皮质激素：第 1～3天以甲基强的松龙 0．5 g／ d静脉冲击治疗，继之强的松每天 1 mg／kg，口服，减 量及停药与其他自身免疫性疾病相似。也有主张第 15天开始减量，每周减 10 mg，至 30 mg／d后每周减 5 mg，6个月后<12．5 mg／d。 2．细胞毒药物：主要是环磷酰胺(CTX)，每天 2 mg／kg，口服或 0．75 g／m ，每个月一次，病情缓解后至 少 6个月，ANCA滴度低于在 1：64可停药，疗程 至少 1年 ；若 ANCA滴度在 1：64以上，则缓解后 12个月才 能停药。CTX使用过程中应注意监测外周血白细胞 变化以调整用量。老年患者更应减少 CTX的用量。 也有主张 CTX使用 3个月后改用硫唑嘌呤以减少 CTX毒副反应。 3．血浆置换术：部分重症患者可使用血浆置换术 结合上述药物治疗，每周一次，每次置换血浆 60 ml／ kg，连续 3～4次，并补充晶体液、白蛋白或新鲜血浆。 参 考 文 献 [1]GuiUevin L，Gsselin BD，Cevallos R，et a1．Microscopy polyangiitis： clinical and laboratory findings in eight—five patients．Arthritis Rheum， 1999。42：42i-430． [2]孙奇志，赵明辉，刘王春，等．并发肾脏中等动脉受累的显微镜下多 动脉炎的临床病理持点．中华肾脏病杂志，2001，17：231-234． [3]Kirkland GS，Savige J，Wilson D，et a1．Classical polyrteritis nodosa and microscopic polyarteritis with medium vessel involvementa compar． ison of the clinical and lab0ratory features．Clin Nephrol， 1997，47： 176—180． [4]Haure HA，Bajema IM，Van Houwelingen HC，et a1．Renal histology in ANCA-associated vaseulitis：differences between diagnostic and sero— logic subgroups Kidney Int，2002，61：80—89． [5]Haubitz M，ScheLlog S，Gobel U，et a1．Intravenous pulse administra— tion of cyclophosphamide versus daily oral treatment in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody．．associated vaseuliris and renal in．． volvement： a prospective， randomoized study Arthritis Rheum， 1998．41：1835—1844． (收稿 日期：2002—03—06) (本文编辑：李庆宪) 维普资讯 http://www.cqvip.com