5第十章 期前收缩

第十章 期前收缩 extrasystole premature beat 第10章​ 期前收缩 extrasystole premature beat 概念：由异位起博点先于窦房结发出激动，提早使心房或心室兴奋叫早博或期外收缩。 病因：1、各种器质性心脏病、尤其发生心衰时，经常发生器质性早博； 2、某些药物（麻黄素、副肾素、洋地黄、奎尼丁）和电解质紊乱可引起体液性早博。 3、心脏手术及心脏侵入性检查可直接引起早博； 4、精神刺激、情绪激动、过度疲劳、过度食烟、酒茶及感染均可诱发。 临床表现： 心悸、心前区不适、头晕、胸闷、新近发生者、持续时间短、反复发生者、持续时间长。 良性早博、预后良好、不需特别治疗、予以镇静剂或对症治疗 病理性早博，预后严重，须积极治疗。 分类：1、偶发性早博：每分钟发作≤5个； 2、多发性早博：每分钟发作＞5个； 3、同一导联上出现形态不一的早博，叫多源性早博，示起点不一； 4、如果同一导联上出现形态不一的早博，每分钟≥5个叫多发性多源性早博。 5、插入性或间位性早博，若每两个正常心动周期之间夹一个早博； 6、正常博动后，有规律地间隔发生早博则形成联律； 如：每个正常博动后，出现一个早博叫二联律； 每二个正常博动后，出现一个早博叫三联律； 7、连发性期前收缩：当早博连续2次出现； 8、短阵性心动过速：当早博连续3次出现。 第一节 窦性期前收缩 概念：在规律的窦性节律中，提前出现的窦性博动叫窦性早博。 ECG： 1、​ 窦性早博必须具备一般早博的两个基本特点 （1）​ 过早出现的（P-QRS-T）波群中，P形状，方向电压，时间均与同导联基本窦性心律P相同，QRS-T也正常。 （2）​ 各个窦性早博有相同的偶联间期，T-P距较前一个T-P距短； 偶联间期（配对时间）：早博与其前面窦性博动之间的时距； 2、​ 代偿间歇是等周性的：即早博至下一心动周期间隔等于正常一个窦性P-P间隔叫等周代偿。 鉴别诊断与房性早博鉴别 1、​ 窦性早博P波形态正常，房性早博P波与窦性P波形态不同； 2、​ 窦性早博后P-P间期是等周性代偿，而房性早博呈不完全代偿。 不完全代偿：即早博后的P-P间隔大于一个窦性P-P间隔； 即偶联间歇和代偿间歇之和小于2个基本心动周期。 小结：窦性早博P提前，形如“窦P”很一般； 偶尔出现二联律，代偿间歇不完全。 第二节 房性早博Atrial premature contraction 窦房结激动未发出前，房内异博点，提前发出一次激动引起心房除极。 ［ECG］ 1、​ 典型房性早博 （1）​ 提前出现的房早博P´波与窦性P波外形在同导联上不同，可正，可负，其后有正常形态的QRS-T波，或无，（心室不应期时）； （2）​ 房性早博经交界区下传时，交界处处于上一次窦性激动的相对不应期、传导慢，早博P´-R间期＞0.12S； （3）​ 房早博下传时，若心室处于绝对不应期，则其P´后无QRS波；若心室处于相对不应期，则产生室内差异性传导，为P´后有宽大畸形的Q-RS波； （4）​ 早博激动上传窦房结，使窦房结提前发出激动，使早博前后2个P-P间期没达到正常一个窦性P-P间期的2倍，为代偿间歇不完全。 2、​ 不同类型房性早博的诊断 （1）​ 当房早博出现于舒张早期时，P´波重叠于前一T波中，使T变形； （2）​ 发生与舒张期的房性早博，往下传时，心室处于不应期，P´后无QRS-T波，叫房性早博未下传； （3）​ 同一导联上，提早出现的P´形态多样，联律间期不同为多源性房性早博； （4）​ 若房早博P´后的QRS变形，为房性早博伴室内差异性传导； （5）​ 若房早博与窦性博动交替出现，呈二联律、三联律. 二联律;为一系列ECG上，每个窦性P后有一个房性P´波； 三联律：每二个窦性P后有一个房性P´或每个窦性P后有二个房性P´。 四联律：每三个窦性P后有一个房性P´波。 小结：房性早博P提前，形与“窦P”不一般，P-R间期超“12”； 代偿间歇不完全，QRS可正常，也可消失或形变。 第三节 交界性早博Junctional premature beat 由交界区异博点提前兴奋，抢在窦性博动前，提前引起心室心房兴奋叫交界性早博。 ECG特点： 1、​ 提前出现的QRS波与窦性QRS相同（即呈室上性） 2、​ QRS前、后可见相关逆行P´波，表现为： （1）​ P´在I、II、aVF、V5倒、aVR直，由交界处激动向上传导引起心房兴奋，导致传导途径相反所致。 （2）​ 若交界激动先传心房，后传心室，则P´在QRS前，P´-R＜0.12S； （3）​ 若交界激动先传心室，后传心房，则P´位于QRS后，R-P´间期＜0.16S （4）​ 交界激动同时传向心房、心室，则P´位于QRS中，致QRS变形，表现为窦性P-QRS-T后，出现一个变形QRS-T波，后有代偿间期。 3、​ 若交介界区激动未能传入窦房结，只使窦房结周围的窦房连接组织兴奋；当窦性激动下传时，该处组织处于不应期，使窦性激动不能下传，导致一次窦性激动脱漏，产生完全代偿间期（即交界区早博后R-R间距=正常窦性2R-R间距）。 第四节 室性期前收缩Vertricalar Premature beat 心室内某一起博点兴奋，提前发出激动，引起心室除极叫室性早博。 ECG特征： 1、​ 典型室性早博 （1）​ 提前出现的形态异常QRS波畸形，时限＞0.12S； （2）​ 其前无P波或P波与QRS波无关； （3）​ T波与QRS主波方向相反； （4）​ 代偿间歇是完全性的，即，早博后的1个R-R间隔=2个窦性R-R间隔。 2、​ 不同类型室性早博诊断 （1）​ 单源性室性早博 同一导联上，室早博波形一致，联律间期一致，叫单源性室性早博； 同一导联上，室性早博波形一致，联律间期不一致，叫并行心律性室性早博。 （2）​ 多形性室性早博，同一导联上，室性早博波形不同，联律间期相同； （3）​ 多源性室性早博，同一导联上，有2个以上提前出现的不同形态的QRS波，且联律间期不同（示源于2个以上起博点）； （4）​ 室性早博常呈二联律、三联律、四联律； （5）​ 间位性室早博（插入性），室性早博插入二个正常窦性心律之间，而无代偿间歇； （6）​ 并行心律性室性早博（自学） 1）​ 提前出现宽大畸形的QRS波，与前一窦性博动无固定联律间期（由于激动源于心室异博点，全然与窦性激动无关，故与前一窦性激动的QRS无固定关系）； 2）​ 室性早博点有其固定频率，故室早博相互间距应相等，各早博周期相等或呈倍数关系； 3）​ 室性激动与窦性激动同时发生，则各自除极与心室肌的向量产生室性融合波。 临床意义： 1、​ 功能性室早博，无器质性心脏病的室性早博； 一般无须治疗.但症状明显，影响工作，可酌情用慢心律，心律平，P受体阻滞剂等。 早博多时服药，少时停药，以减少症状为主。由药物引起者停药； 2、​ 器质性室早博：有器质性心脏病室早博有时可产生致命后果，尤其是多源性早博，成对性早博；如冠心病、心肌病、心衰时多源性早博连发≥3个以上时，心肌梗死发生RonT现象须及时治疗。 例：急性心肌梗死出现早博，应静注利多卡因，以防猝死，洋地黄中毒者，停药、给予钾盐治疗； 顽固器质性早博，常联合应用抗心律失常药，例，胺碘酮与慢心律，胺碘酮与心律平，慢心律与心得安。 第十一章 逸博与逸博心律 当窦房结功能受到抑制，频率降低，停博及窦性激动传导发生障碍，潜在起博点被动地发出激动引起1-2次心跳叫逸博，心电图示：长间歇后出现1-2次异位博动。 逸博心律，逸博连续出现3次以上的博动。 目的：防止心脏停博 第一节 房性逸博与房性逸博心律 当窦房阻滞和窦性停博时，心房被动起博点兴奋发1-2次激动叫房性逸博，连续三次者叫房性逸博心律。 ［ECG］ 1、​ 房性逸博 （1）​ 于较长的间歇后出现一个或二个与窦性P波形态不同的P´波，在QRS波前，比窦性P小，其后继以室上性QRS-T波； （2）​ P´-R间期，在0.12S-0.20S之间； （3）​ P´频率50-60次/分，房上部者，近似窦性P，房下部者为逆行P´； 2、​ 房性逸博心律 （1）​ 连续3次及以上的房性逸博； （2）​ 频律50-60次/分； （3）​ P´-R为0.12-0.2S。 临床意义：房性逸博出现，示心脏有潜在的逸博起博能力，它本身无临床意义，无症状，临床上应处理原发病。 小结： 1​ 房性逸博，“长周期”后出“房P”，“房上”直立“房下”“逆”，P-R期多正常，室上“Q”群“总相继”。 2​ 房性逸博心律，三次以上“房逸博”，“逸博心律”慢规则，“窦P”消失，“房P”缓，“逆P”与“交”须斟酌。 第二节 交界性逸博与逸博心律 窦性长间歇后，延迟出现单个或成对的交界性博动，频率在40-60次/分者叫交界性早博，连续三次以上为交界逸博心律。 ［ECG］ 1、​ 交界性逸博，应具备下述3项表现 （1）​ 在窦性停博，窦性或房性激动过缓，房室传导阻滞时发生一较长间歇后，延迟出现室上性QRS-T波群，其周期相似，在1.0-1.5S之间，频率40-60次/分； （2）​ QRS-T形态同室上性，P-R间期＜0.12S P´-R间期＜0.12S R-P´间期＜0.16； （3）​ 延迟出现的P波与QRS波相关性 1）P-位于QRS前，P--R间期＜0.12S； 2）P-位于QRS后，R-P-间期＜0.16S； 3）P-位于QRS中，无P-波。 小结：“窦缓”、“窦停”出“逸博” “Q-群”前后逆P波， 或为“窦P”P-R短， “Q群”形态正常多。 2、​ 交界性心律：连续三次以上的交界性逸博。 第三节 室性逸博与室性逸博心律 较长的心室间歇后延迟出现的室性QRS波叫室性逸博,连续三次以上叫室性逸博心律。 ［ECG］ 1、​ 逸博 （1）​ 在较长间歇后出现QRS宽大畸形，时间＞0.12S，频率为30-40次/分，T与QRS主波相反； （2）​ 室性逸博前后无相关P波； （3）​ 继发性ST-T改变。 2、室性逸博心律 连续三次以上室性逸博，其前后无相关P波； 逸博周期在1.5-3.0S之间，室率35-40次/分。 临床意义：室性逸博是一种延迟出现的室博，时常是患者临终前心电表现，多由双束支传导阻滞而产生高度房室传导阻滞引起。尤其是频发性室性逸博，发生于心脏停博的基础上，出现血流动力障碍，应及时安装人工心脏起博器。（因心室以上起博点受抑制）。 第十二章 心动过速心电图 当早博连续三次或三次以上出现时，叫阵发性心动过速，是异位心律发作的一种形式，由一系列过早博动构成。 分类： 1、依发作持续时间长短分 （1）把持续数10秒钟的阵心速叫短阵性阵心速； （2）把持续数1-2分以上的阵心速叫长阵性阵心速（阵发心动速）。 2、依发作心动过速的起源部位分 （1）室上性阵发性心动过速； 由于房性，交界性阵心速时，其异博点在心室上方，心博快，P波常埋入前一个T波之中，不易区别二者，故统称之。 （2）室性阵心速：起博点位于心室，频律慢； 3、按发作特点分 （1）阵发性心动过速：心率快＞150次/分，突发突止； （2）非阵心速：心率多在100次/分左右，无突发突止。 第一节 阵发性房性心动过速Atrical tachycardia 凡连续3个及以上房性早博出现叫阵发性房性心动过速。 1、典型表现 （1）房性P´波与窦性P波不同，频率150-250次/分,P´-P´间隔规整； （2）QRS波形呈室上性，QRS时间＜0.11； （3）P´常可埋入前一个T波之中； （4）突起突止，为阵发性，发作终止后有一代偿间期。 2、非典型改变 （1）多源性房性心动过速，同一导联上有3种及以上的P波连续出现,P´-P´间期和P´-R间期均不同； （2）房阵心速伴室差，束支阻滞，预激综合征时，出现宽大QRS波； （3）房阵心速伴房室传导阻滞 1）房性阵心速心率＜180次/分，P´-R间期延长＞0.20S示房阵速伴I度房室阻滞； 2）房性阵心速，心率＜180次/分，P´-R间期，逐渐延长，直至QRS漏博，示房阵速伴II度I型房阻； 3）房性阵心速，心房率＞心室率叫房阵心速伴II度II型房室传导阻滞。 临床意义，常见，预后好，有时见正常人（紧张、多嗜烟酒、过度劳累、妊娠、月经期有关）。 也可见器质性心脏病、二狭、冠心病、心肌梗死、甲亢、洋地黄中毒。 第二节 阵发性交界性心动过速Junctional tachycardio 连续3次或以上的交界性早博叫阵发性交界性心动过速。 1、典型ECG表现 （1）P´波特点 1）QRS前后，无P´波，其后QRS为室上性，为P-埋入前一T波之中； 2）P-波可出现在QRS前，呈逆行P´波，P--R间＜0.12S， P-波出现在QRS后，R-P-间＜0.16S； （2）心率140-200次/分，QRS波形正常，时间正常； （3）刺激迷走神径可终止发作； （4）突发突止：发作前见有交界性早博，有固定联律间期，阵速后有一个较长间隙。 2、分型表现 （1）房室结内折返心动过速 由房室结内存在功能性纵行分离的快慢径路，当激动在2个径路之间折返时而形成。 示：房室结传导纤维在中下部形成纵行分隔，分为快径路B路，慢径路A路。 1​ 慢快型，房结内折返为慢径下传，快径逆传； 2​ 快慢型，房结内折返为快径下传，慢径逆传。 当房室结下传激动达快径路不应期时，则发生快径路单向传导阻滞；交界处的激动只有沿不应期短的慢径路缓慢下传心室。 当激动传导至交界处远端时，β径路已恢复应激期，激动沿β路径逆传交界处近端，逆行激动心房，同时房结近端的激动继续沿a径路再传心室。 1）​ 慢——快型交界区折返性心动过速，AVNRT 特点：激动经慢径路下传心室，再经快径路逆传心房，反复折返。 ECG：①P-波，心室率160-240次/分，P-位于QRS中难以分解；若P-位于QRS后，则R-P-间期＜0.08S，R-P-＜1/2 P-R； ②突发突止； 3​ 连续三次及3次以上的快而规则的室上性QRS波； 4​ 刺激迷走N可诱发或终止发作（房性早博、室性早博可诱发）。 2）​ 快——慢型交界区性折返心动过速 特点：慢径路不应期长于快径路，当心房率快时，激动被阻于慢径路，经快径路下传心室，同时，在交界处远端径慢径路逆传心房，这种激动下传于快径，逆传于慢径的交界区性折返心动过速叫快——慢型交界区性折返心动过速。 ECG：①P-呈逆行性，位QRS前，R-P-＞P—R； ②R-P-＞1/2R-R间期； ③心率为100-150次/分。 第三节 阵发性室性心动过速 源于束支分支以下的异博点，连续引上起3次及以上快速异常QRS波。心室率＞100次/分以上。 ECG特征： 1、典型表现（诊断要点） （1）QRS宽大畸形，时限＞0.12S，心率100-280次/分，节律齐； （2）若中间突然出现正常形态QRS波，可考虑为心室夺获或室性融合波； （3）P与QRS无关，频率低； （4）ST-T方向与QRS主波相反。 2、分类表现 （1）单形性室性心动过速 具有室性心动过速表现，同一导联QRS形态，时限均一致，每次发作时由3-7个室性早博连续出现构成； （2）多形性室性心动过速 指连续变化的QRS波形态不同，时间不同,电压不同,节律不规则，但方向相同，频率＞200次/分，并持续10次以上的心博动者。 ECG特征： ①同一导联QRS形态，时间，电压不同，QRS变化是逐渐的发生，逐渐过渡，QRS方向不变，R-R间期均齐； ②可由R-ON-T室性早博而诱发； ③室率＞200次/分。 （3）多源性室性心动过速 由多源性室性早博构成，室性早博具有二种以上不同方向、形态时间、心率＞100次/分。 ECG： ①同一导联上QRS形态、时限、电压、方向均不同，呈宽大畸形QRS至少≥2种以上； ②R-R间期不等，发作前后无Q-T延长； ③多由3-10个室性早博组成； ④心室率＞100次/分。 （3）尖端扭转性室性心动过速 心动过速发作时，QRS主波方向围绕基线上、下扭转，（即QRS波群形态多变，主波以等电位线为轴，时而向上，时而向下地出现扭转而得名，同时伴QRS电压和频率变化）。 ECG： 1）宽大畸形QRS形态、电压、时间易变化，QRS主波不断变化，每隔3-10个QRS波方向使绕基线上下扭转一次，R-R不整； 2）可由R-ON-T或R-ON-P的室早博诱发，以前者为主； 3）多由不同程度Q-T延长，T波宽大切迹，U电压增大，T-U融合； 4）心室率达200-250次/分，发作时间短，可自行终止，危重病人可转为室颤； (5）双向性室性心动过速。 宽大畸形的QRS主波方向一正一负交替出现，QRS主波向上者，ST下移，T低平倒立，心室率100-200次/分。 第十四章 扑动与颤动 flutter and fibrillation 自发性异位博动的频率超过阵发性心动过速的范围时，则形成扑动与颤动。是房性和室性主动性异位心律。扑动又叫震动、颤动又叫纤颤。 第一节 心房扑动Atrial flutter 当心房异位心律的频率达到250-350次/分时，使心房快而规则的收缩。 病因：高心病、冠心病、肺心病、风心病、先心病、心肌病。 诱因：运动、情绪激动、创伤、感染、缺O2、甲亢、药物中毒。 临床：心悸、胸闷。 ECG特征： 一、典型表现 1、窦性P波消失，代之以连续，快速而规则的锯齿状F波，无等电位线； 2、F波特点 （1）外形呈三角形锯齿状，升支短直，降支斜长，形态、大小、间隔相同； （2）频率250-350次/分，F-F之间无等电位线； （3）以II、III、aVF、V1导联比较清楚。 3、QRS波、呈室上性，形态时间正常，常与F波呈2：1、3：1、4：1，若按4：1以上者考虑有II度房室阻滞。 （二）分型表现 1、I型房扑，II、III、aVF的F波倒立，呈锯齿形，无等电位线； 2、II型房扑，II、III、aVF的F波直立，下呈圆凸形，可见等电位线。 第二节 心房颤动Atrial fibrillation 心房内异位激动频率超过扑动频率，ECG上表现为大小，方向不同,快而不规则的小 F波。 ECG： （一）典型表现 1、P波消失，代以大小不一，形态不一，圆钝形或尖峰形小F波； 2、小F波特点 （1）振幅0.1-0.5mv(V1可达1.0mv)，电压、时间不同、大小形态不同，比大F波纤细，间隔不均匀。 粗大型颤动叫粗颤，率慢易于纠正； 纤细型颤动叫细颤，率快难以纠正。 （2）频率350-600次/分，等电位线消失； （3）在II、V1明显。 3、QRS波 （1）呈室上性：形态常有变化，常有如下几种形态异常； 1）室内差异性传导，当QRS宽大畸形时，提示室差； 2）伴室性早博； （2）R-R间隔不齐； （3）心室率120-180次/分； （4）依心室频率将房颤分 1）缓慢型房颤 心室率＜50次/分 2）较慢型房颤 心室率50-100次/分 3）快速型房颤 心室率101-180次/分 4）极快型 心室率＞180次/分 临床意义： 1、常见二狭、冠心病、高心病、甲亢心、开胸手术、低温麻醉； 2、房扑、房颤可致心排血 ，心衰加重、栓塞； 3、处理要点 （1）将房扑、房颤转为窦性心律 ①GS 20ml 缓慢静脉注射, ②奎尼丁，胺碘酮转复正常心律。 （2）控制顽固性房颤、房扑的心室率，同上，GS20ml，西地兰0.4mg/iv慢，每2小时一次，视情追加0.2mg，当室率＜90次/分，停用。 第三节 心室扑动 介于室性心动过速与心室颤动之间的异位心律，心室快而微弱无效收缩，丧失泵血功能，是一种极为严重的心律失常，属临濒死ECG范围易转为室颤。 ［心电图特征］ 1、出现规则而匀齐，连续不断，宽大，正弦曲线样波形，不能辨认出QRS-ST-T波，无等电位线，时限＞0.12； 2、心室率180-250次/分，心房波被掩盖； 3、若扑动波夹有颤动波叫不纯性室扑。 ［临床意义］ 1、扑动短暂，易转为颤动； 2、扑动持续8-10S，可猝死，或心源性脑铁血（阿斯征）； 3、立即电复律。 第四节 心室颤动 心室肌杂乱无序的电活动，为极危重的快速室性心律失常，心室已不能进行正常而有节律的舒缩活动，完全丧失排血功能，如持续稍久，患者可昏厥、昏迷、抽搐，若不及时处理，可迅速死亡，为临终前表现。 ［心电图特征］ 1、P-QRS-T消失，代之以振幅、形态，时距绝对不同，大小各异的颤动波，室率180-500次/分，无等电线； 2、颤动前有，急性心肌梗死，ST-T改变，E大T或U波，Q-T延长，高度房室阻滞，室性早博，心室扑动； 3、分型 （1）依心室颤动波粗细分型 1）粗波型室颤，颤动波振幅＞0.5mv电击除颤成功率高； 2）细波型室颤，颤动波振幅＜0.5mv电击除颤成功率低； （2）依心室颤动频率分型 1）快速型，颤动频率＞100次/分，可望电除颤复律； 2）缓慢型，颤动频率＜100次/分，易转为停博。