2009心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议修订版

·46· ·建议和指南· 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议 (2009年修订版) Guidelineforcsrdiacresynchronizationtherapyinpafien缸withchronicheartfailure(updata2009) 张澍黄德嘉华伟沈法荣王方正，代表中华医学会心电生理和起搏分会 心脏再同步治疗专家工作组 背 景 心力衰竭的流行病学及治疗现状 慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使 患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严 重疾患。流行病学资料显示：美国大约有500万人 罹患心力衰竭，每年新增病例55万；全球心力衰竭 患病人数高达2250万，每年新增病例数约200 万u引。我国2003年一项心力衰竭流行病学调查资 料显示，在35—74岁人群中，心力衰竭患病率为 0．9％。按此比率推算，我国35～74岁人群中约有 心力衰竭患者400万人HJ。心力衰竭的病死率与临 床严重程度相关。就中、重度心力衰竭而言，5年病 死率可达30％～50％【5J。与此同时，因心力衰竭相 关的医疗花费相当巨大旧1。 几十年来，随着血管紧张素转换酶抑制剂和／或 血管紧张素受体拮抗剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗 剂等药物在临床上广泛应用，心力衰竭的治疗取得 了很大的进展，然而仍有相当数量患者疗效不 佳【墙J。另一方面，鉴于传统观念、心脏供体有限及 技术等原因，对晚期心力衰竭采用心脏移植疗法受 限。而20世纪90年代后期发展起来的起搏治疗逐 渐显现出良好应用前景。 心力衰竭起搏治疗的发展历程 心脏起搏用于治疗心力衰竭已有近20年的历 史，发展过程可分为4个阶段： 第一阶段：1990年Hoehleitner首次提出使用双 腔起搏及短AV间期可以改善心功能，标志着心脏 起搏治疗心力衰竭时代的开始一J。虽然随后研究 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007—6638．2010．01．013 作者单位：100037IfI国医学科学院心血管病研究所北京协 和医学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心(张澍、华伟、土方 正)，网川大学华两医院心内科(黄德嘉)，浙?l：医院心内科(沈法荣) 通信作者：黄德嘉。Email：huangdjmd@yahoo．com 华伟，Email：drhua@vip．sina．tom 显示疗效不一【10‘12j，但1998年美国心脏病学会／美国 心脏协会(ACC／AHA)起搏指南中仍将药物难治性心 力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证o13]。2000年北美心 脏起搏和电生理学会(NASPE)最终否定了其疗效，指 出双腔起搏用于慢性心力衰竭没有临床府用价值。 第二阶段：20世纪90年代初即开展了三腔起 搏的一系列基础研究工作。直到1998年Daubert 等[141首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜 起搏电极导线，才实现了左、右双心室同步起搏，即 后来称为心脏再同步治疗(cardiacresynchronization therapy，CRT)。2001年，第一个商用双心室起搏装 置在美国问世，次年得到美国FDA批准。期间及此 后进行了多个临床试验，其结果证明左、右双心事同 步起搏可以改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者 的心功能，提高其生活质量¨}19J。为此，2002年 ACC／AHA／NAsPE将QRS时限延长的心力衰竭列 为双心室同步起搏的IIa类适应证啪J。 第三阶段：2003年JAMA发表的荟萃分析口¨、 2003年的COMPANION‘笠1和2005年CARE—HF研 究∞1表明，CRT不但能改善心力衰竭患者症状、减少 住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。 基于此，2005年欧洲心脏病学会(ESC)和ACC／A姒 制定的心力衰竭治疗指南¨珥1相继将部分合并心脏 不同步的心力衰竭列为CRT的I类适应证。 第四阶段：2007年ESC心脏起搏和再同步治疗 指南和2008年ACC／AHA／HRS心脏节律异常器械 治疗指南均将心功能不良、左心室射血分数 (LVEF)下降且QRS时限延长的患者列为CRT治 疗的I类适应证，再次充分肯定了CRT的治疗意 义。同时，基于日益丰富的循证医学证据，就心房颤 动(房颤)患者、起搏依赖患者、CRT—D等特定人群 的适应证进行了界定，进一步扩大了CRT的适应人 群，拓展了CRT的适用范畴，提升了CRT—D的应用 地位。 我国的CRT临床治疗工作始于1999年，最早 万方数据 由四川大学华西医院、阜外心血管病医院、浙江医 院、瑞金医院、上海市第一人民医院等先后开展，植 入量逐年提高，至2007年伞国年植入量已超过500 例∞圳。为和促进CRT在国内的应用，2005 年中华医学会心电生理和起搏分会专门成立了 CRT专家工作组，并于2006年制定并公布了国内 CRT治疗指南，规范了CRT适应证，促进了CRT在 国内的推广和应用。 心脏再同步治疗的工作原理 心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室 间和／或室内运动不同步旧”1|。房室不同步常表现 为PR间期延长，左心房收缩结束与左心室收缩开 始不匹配，左心房收缩相对提前到心室快速充盈期， 使左心室充盈减少旧J。PR间期延长及左心室充盈 减少引起二尖瓣功能障碍，导致二尖瓣反流，使心排 出量下降。左、右心事问不同步往往表现为左束支 阻滞(LBBB)，右心室收缩早于左心室，其收缩产生 的压力使室间隔左移，左心室收缩延迟，心肌激动时 室间隔处于舒张期，此时左心室收缩产生的压力使 室问隔右移，导致室间隔的矛盾运动，有效心排出量 减少”¨。心力衰竭时左心室扩张导致室内传导延 迟，引发左心窀的窒内运动不同步。提前激动的心 肌产牛的收缩力较小，不能形成足够的压差而小能 有效射血；延迟激动心肌收缩产牛的压力将使得已 开始舒张的提早激动心肌产生矛盾运动，导致收缩 力减弱，心排出量下降旧2|，同时舒张未容积增加，舒 张亦不同步【3埘J。心室内传导异常在心电图上常 常表现为QRS时限延长。既往关于心功能状态、 QRS时限及病死率关系的研究表明：心功能越差， QRS时限越长，病死率越高129．35J。QRs时限>200 ms患者的死亡率是QRS时限<90ms患者死亡率 的5倍‘361。 CRT是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上 增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同 步性¨伽】。设定适当的房室间期可实现房室的同 步运动，减少二尖瓣反流，延长左心室充盈时间，恢 复心房收缩对左心室充盈的贡献。设定适当的室问 间期，纠正左、右心窜收缩的时差，从而避免室间隔 矛盾运动，增加心排出量。此外，通过刺激左心室较 晚激动部位的心肌，CRT可使左心室心肌同步收 缩，协调的向心运动以提高心脏的排帆效率，同时改 善左心事舒张功能。长期应用还可改善神经激素环 境、逆转心肌重构。 心脏再同步治疗的临床试验 为了获得确切的CRT效果，同时也为制定和修 改CRT适应证提供详实依据，美国和欧洲等发达国 ·47· 家先后组织和开展了一系列临床试验。 以心劝麓为研究目棕的4铣床时验 国外大型临床 研究‘15川和国内小规模研究Ⅲ。451均表明，CRT可以 改善心功能，增加6min步行距离和峰值耗氧量，改 善生活质量，减轻症状，降低住院率。长期应用可以 逆转左心室重构。代表性的临床试验如下： PATH-CHF(PacingTherapiesforCongestive HeartFailure)研究：即慢性心力衰竭起搏治疗临床 研究【l5I。是第一个单盲、随机、交叉对照的临床研 究，研究始于1995年。入选：缺血性或扩张性 心肌病导致的中、重度心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级 (NYHA分级)，窦性心律，PR间期≥150mm，QRS 时限>120ms。25例患者入选并完成了6个月随 访。研究证实，CRT治疗后左心室舒张末内径 (LVEDD)、收缩末内径和容积显著减小，LVEF显著 提高。不足的是研究样本量太少，而且为单肓设计。 InSyne研究：即心室多部位起搏治疗慢性心力 衰竭的多中心临床研究【l引。该研究由欧洲和加拿 大14个医学中心参加，为多中心、前瞻性、非随机临 床研究，研究结果发表于1998年。入选标准：心功 能Ⅲ一Ⅳ级，LVEF<0．35，LVEDD>60mm，QRS时 限>150ms。研究共入选81例心力衰竭患者，68 例(84％)成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室。 平均随访10个月，证实CRT治疗后心功能和生活 质量显著改善，6min步行距离增加。研究肯定了 CRT改善心功能的疗效和此治疗手段的可行性。 MUSTIC(MUhisiteSTimulationincardiomyopa— thy)研究：即心肌病多部位起搏治疗临床研究Ⅲd8。。 该研究共由16个欧洲医学中心参加，为随机、单盲、 自身交叉研究，研究始于1998年3月。人选标准： 缺血性或扩张性心肌病，心功能Ⅲ级，LVEF<0。35， LVEDD>60mm，窦性心律，QRS时限>150ms，无 传统起搏器适应证。采用开、关起搏功能各3个月 的自身交叉对照方法。一级研究终点是6min步行 距离，二级研究终点是生活质量、峰值耗氧量、心力 衰竭恶化住院率、患者的治疗意愿和病死率。结果： 48例心力衰竭患者完成了交叉和随访。6min步行 距离增加22％(399mvs326m，P<0．001)，生活质 量提高32％(P<0．001)，峰值耗氧量增加8％(P< 0．03)，住院率下降2／3(P<0．05)，85％的患者自愿 接受起搏治疗(P<0．001)。结论：CRT可以显著改 善伴有室内阻滞慢性心力衰竭患者的运动耐量和生 活质副17】。 此后，MUSTIC研究扩大了人选人群，并对12 个月的长期疗效进行了，结果公布于2002 年¨引。在前述人选人群基础上追加了房颤持续时 万方数据 ·48· 间超过3个月且依赖心室起搏的患者，要求右心室 起搏时QRS时限>200ms。共有42例窦性心律患 者和33例房颤患者完成了12个月随访。研究证 实：CRT植入后窦性心律和房颤患者的运动耐量、 生活质量和心功能均得到显著改善。 MIRACLE(MuhicenterInSyncRandomizedClini— calEvaluation)研究：即多中心InSync随机临床研 究。此研究是在美国和加拿大进行，为第一个双盲、 多中心、随机对照、前瞻性研究¨9】。研究始于1998 年11月，结果发表于2002年。人选标准：缺血性或 非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0．35， LVEDD≥55mm，QRS时限≥130ms，6min步行距 离4450m。453例慢性心力衰竭患者随机分为对 照组(225例)和CRT组(228例)。一级研究终点 是心功能分级、生活质量和6min步行距离。结果： 经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为92％(528／ 571)。与对照组相比，CRT组6min步行距离增加 (P=0．005)，心功能好转(P<0．001)，生活质最改 善(P=0．001)；而且住院率和静脉用药率下降(P< 0．05)。证实了CRT对于伴有室内阻滞中、重度心 力衰竭患者的显著疗效。 鉴于心力衰竭患者心脏性死亡通常归因于进行 性心力衰竭或心脏性猝死，而植入型心律转复除颤器 (ICD)能显著减少猝死的发生率，故在CRT应用的同 时，也开展了联合CRT和ICD功能的CRT．D研究，如 MIRACLEICDmo、CONTAK—CD研究H7‘。这些研究 也都肯定了CRT治疗心力衰竭的显著疗效。 以病死率为研究B标的临床试验 涉及CRT对心 力衰竭患者病死率疗效的研究主要包括： 荟萃分析：2003年JAMA杂志发表了一篇CRT 疗效的荟萃分析【21|。通过汇总CONTAK．CD、In— SyncICD、MIRACLE、MUSTIC4项临床试验的数据， 证实CRT町以降低进行性心力衰竭病死率达51％ (OR=0．49，95％可信区间0．25～0．93)，伞冈死亡 率也有降低趋势(OR=0．77，95％可信区间0．51— 1．18)，具体表现为CRT组的病死率较对照组减少 23％。但本研究属于回顾性研究。 COMPANION(ComparisonofMedicalTherapy，Pa— cing，andDefibrillationinChronicHeartFailure)研究： 即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏加除 颤器(CRT-D)治疗对比研究∞】。该研究为多中心、 前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心 参加。研究始于2000年1月，研究结果公布于2003 年。入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心 力衰竭药物治疗3个月以七，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF ≤0．35，窦性心律，QRS时限≥120瑚，PR间期> 150ms，无传统起搏器及ICD适应证，既往12个月曾 因心力衰竭住院。1520例慢性心力衰竭患者随机分 为单纯药物治疗组、药物联合CRT组和药物联合 CRT．D治疗组3组，进行前瞻陛随访。一级研究终点 是全因死亡和／或心力衰竭导致住院的联合事件，二 级研究终点是全因死亡。研究证实：CRT与CRT-D 均可减低全因死亡和／或心力衰竭导致的住院的联合 终点事件(CRT组下降34％，P<0．002；CRT-D组下 降40％，P<0．001)。与单纯药物治疗组相比，12个 月时CRT组的病死率降低24％，但差异无统计学意 义(P=o．059)。而CRT-D组的病死率显著下降，达 36％，差异有统计学意义(P=0．003)。结论：对于合 并QRS时限延长的心力衰竭患者，CRT可以降低其 全凶死亡和首次心力衰竭住院的联合事件，联合ICD 将进一步降低病死率。 CARE—HF(CardiacResynchronizationHeartFail- ureTrial)研究：即心脏再同步．心力衰竭研究旧J。 该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、 多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。研究始 于2001年1月，研究结果在2005年公布。入选标 准：年龄>18岁；心力衰竭病史6周以上，充分抗心 力衰竭药物基础上心功能Ⅲ一Ⅳ级，LVEF≤0．35， 身高校正的LVEDD≥30mm；QRS时限≥120ms。 若QRS时限为120～149ms，还需满足以下3条中 的2条：(1)左心室射lfIL前时限>140ms；(2)心室 问机械延迟>40ms；(3)左心室后外侧壁激动延 迟。一级研究终点是全因死亡和心血管事件导致的 住院，二级研究终点是伞冈死亡等。研究共人选患 者813例，随机分为药物治疗组(404例)、药物联合 CRT组(409例)，平均随访29．4个月。发现：CRT 组和单纯药物治疗组的主要终点发牛率分别为39％ 和55％(OR=0．63，95％可信区间0．51—0．77， P30％)。研究提示： 目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导选择 CRT适应人群，评价机械不同步的方法学有待进一 步论证，目前QRS时限仍是预示不同步的指标。 评价房颤患者接受CRT联合房室结消融治疗 疗效的MILOS(MulticentreLongitudinalObservational Study)研究：即多中心纵向观察研究"引。研究纳入 植入CRT的1285例患者，其中243例合并房颤。 后者又分为CRT联合心室率控制组和CRT联合房 室结消融组。研究证实：与单纯CRT治疗相比， CRT联合房室结消融可显著提高存活率，主要是降 低心力衰竭导致的死亡。 适应证 适应证分类标准 ACC／AHA／NASPE1991年将起搏治疗的适应 证按其需要程度分为以下3类： j类适应赶根据病情状况，有明确证据或专家们 一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当 于我国的绝对适应证。 口类适应赶根据病情状况，起搏治疗给患者带来 的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ 类适应证中义进一步根据证据／观点的倾向性分为 11a(意见有分歧，倾向于支持)和lIb(意见有分歧， 支持力度较差)两个亚类。相当于相对适应证。 皿类适I应证根据病情，专家们一致认为起搏治疗 无效，甚至某螳情况下对患者有害，因此不需要／不 应该植入心脏起搏器。即非适应证。 证据水平分类： A级：数据来源于多个随机临床试验或荟萃分 析。 B级：数据来源于单个随机临床试验或大规模 非随机研究。 c级：专家一致意见和／或小规模研究、回顾性 研究和注册研究。 国际心脏再同步治疗适应证的发展历程 CRT改善心功能的疗效得到临床试验证实后， 2002年ACC／AHA／NASPE共同制定的心脏起搏器 临床应用指南便将合并QRS时限延长的心力衰竭 列为CRT的1Ia类适应证。随着CRT降低病死率 疗效碍到进一步证实，适应证也发生了变化。2005 年ACC／AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治疗指南 中，均将伴有心脏不同步的心力衰竭列入CRT的I 类适应证。 万方数据 ·50· 2002：乍ACC／AHA／NASPE心醯起搏治疗指南mj 2002年10月，ACC／AHA／NASPE发表的心脏起搏 器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应证：心功 能Ⅲ一Ⅳ级，伴有室内阻滞，QRS时限≥130ms， LVEDDI>55mm．LVEF≤O．35(证据水平：A)。 2005年EsC心力衰竭治疗指南洋j2005年5其。 ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRTI 类适应证。指出：射血分数降低合并心脏不同步 (QRS时限≥120m8)的患者在允分药物治疗后仍 有症状(心功能Ⅲ一Ⅳ级)时可接受CRT治疗，以改 善症状(I类适臆证，证据水平：A)、降低住院率(I 类适应证，证据水平：A)和病死率(I类适应证，证 据水平：B)。 2005年AcC／AHA心力衰竭治疗指南∞J2005辱 8月，美国ACC／AHA在修订的成人心力衰竭诊断 与治疗指南中的I类适应证：对于现在或之前有症 状且伴LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合 以下条件者均应植入CRT：LVEF≤0．35，窦性心律， 尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，心功能仍 为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状，心脏不同步，即 QRS时限>120ms(证据水平：A)。 29∞年EsC心眭起搏和再同步治疗指南2007年 8月，ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中 CRT和CRT．D的适应证为：充分抗心力衰竭药物治 疗基础上仍然存在症状的心力衰竭患者，心功能 Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0．35，左心窜扩大(在CRT对照 试验中左心室扩大应用不同标准：LVEDD> 55mm；身高校正的LVEDD>30lnln，LVEDD> 30ram)，窦性心律，QRS时限≥120ms。 I类：CRT—P降低心力衰竭发病率和病死率 (证据水平：A)。 I类：CRT—D对于功能状态良好，预期生存 期>1年的心力衰竭患者是一种町接受的治疗选择 (证据水平：B)。 2008．车ACC／AHA／HRS心赃苇律异常器械治疗指 孝 ACC／AHA／HRS于2008年5月正式公布了 (2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT／ CRT—D的适应证描述如下： I类最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级或Ⅳ级 的心力衰竭患者，符合LVEF≤0．35、QRS时限≥ 120m8、窦性心律者应植入有／无ICD功能的CRT (证据水平：A)。 IIa类(1)最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级 或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤o．35、QRS时 限≥120ms但房颤者可考虑植入有／无ICD功能的 CRT(证据水平：B)；(2)最佳药物治疗基础上 LVEF≤0．35、心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者， 若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的(证 据水平：C)。 2009ACC／AHA成人心力衰竭治疗撮南修订敝 关于LVEF60．35、心功能Ⅲ一Ⅳ级或心室起搏依 赖患者的适应证与2008年ACC／AHA／HRS心脏节 律异常器械治疗指南一致。就伴房颤心力衰竭、完 全性右束支阻滞以及QRS时限无明显延长患者的 适应证未做具体界定。 我国的心脏再同步治疗适应证建议 我国开展CRT已有10余年的历史并有了一定 的发展，自2006年国内CRT治疗指南制定后围际 上相继开展了多项大规模临床试验，尤其是针对诸 如轻中度心功能不良、起搏依赖的患者等特定CRT 治疗人群进行了深入研究，并修订了有关CRT的指 南。为阐明当前CRT的发展状态、规范适应证、为 临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电生理 和起搏分会再次组织了CRT专家工作组，讨论并制 定了本适应证。根据ACC／AHA／HRs和ESC的指 南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证 建议如下： j类适应汪 同时满足以下条件者可植入有／无 ICD功能的CRT：(1)缺m性或非缺血性心肌病； (2)充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍Ⅲ级或 不必卧床的Ⅳ级；(3)窦性心律；(4)LVEF≤0．35； (5)QRS时限≥120ms。 肋类适应征(1)慢性房颤患者，符合I类适应 证的其他条件，可植入有／无ICD功能的CRT(部分 患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心 室)；(2)LVEF≤0．35，符合常规心脏起搏适应证并 预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上； (3)LVEF≤0．35，已植入心脏起搏器并心窜起搏依 赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以卜；(4)充分药物 治疗后心功能Ⅱ级，LVEF≤0．35，QRS时限≥ 120mflo 丑否类适应汪 最佳药物治疗基础卜LVEF。<0．35、 心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏 器或ICD时若预期需长期心窒起搏町考虑植入 CRT。 皿类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者。 讨论 关于植入型心律转复除颤器后备支持慢性心丸蕞 竭心脏性死亡的原冈主要是进行性心力衰竭和／或 心脏性猝死。一方面，临床研究汪实，CRT町以改 善心力衰竭患者的心功能，并可降低进行性心力衰 竭导致的死亡[21’23】。同时，心脏性死亡的另一原 万方数据 生堡!坠丝塞堂堂盘查垫!Q堡丝旦筮!堡益筮!翘￡!迪』g!吐丝鱼生!坐：垫!Q：!尘：!兰塑!：! 因——心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防闭J。 另一方面，相当一部分植入ICD的患者伴有慢性心 力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这部分患者心 功能得到改善，心脏重构得以逆转，从而可能减少恶 性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数"3l。 因此，理论上讲同时具备CRT和ICD的CRT-D是 最佳治疗

方案

气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载

。 MADIT—II临床试验入选了1232例有心肌梗死 病史、LVEF。<0．30的患者，不需要电牛理检查诱发 室性心律失常。随机分为ICD组(742例)和传统药 物治疗组(490例)。证实ICD能有效降低心肌梗死 后心功能不良患者的病死率达3l％iN]；SCD—HeFT 试验入选了心功能Ⅱ一Ⅲ级，LVEF≤0．35的心力 衰竭患者，证实与胺碘酮组、对照组相比，ICD组5 年病死率下降23％L551。此外，COMPANION试验证 实，CRT—D降低病死率的疗效高于单纯CRT，表现 为12个月时病死率降低43％【22J。在此基础卜，结 合MIRACLEICD、CONTAKCD和小样本研究结果， 2005年ESC心力衰竭治疗指南指出：心功能Ⅲ～Ⅳ 级、LVEF≤0．35且QRS>120ms的心力衰竭町植 入具有双心室起搏功能的ICD，以改善发病率和病 死率(IIa类适应证，证据水平：B)。近期，MADIT- CRT研究证实，与单纯ICD治疗相比，CRT．D治疗 可降低心力衰竭风险达41％，尤其是QRS时限≥ 150ms的亚组患者，再次充分肯定了ICD在心力衰 竭患者中应用的必要性和疗效。正如2008年ACC／ AHA／HRS心脏节律异常器械治疗指南中所示，对 于LVEF<0．35的缺血性或非缺m性心肌病患者， 推荐预防性植入ICD，预防心脏性猝死(I类适应 证)。此外，凡符合CRT植入适应证的患者，应尽叮 能植入具有除颤功能的CRT—D。此适应汪的推出 大大提升了CRT．D的应用地位。目前国内专家认 为符合CRT适应证同时义是猝死的高危人群，尤其 是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者， 应尽鼍植入带有除颤功能的CRT—D。 伴右束支阻滞的心力衰竭患者是否需要心磊庄再同 步游疗大多数心力衰竭的主要病理生理学改变发 生在左心室，左心窒室内阻滞足导致心脏不同步的 主要机制。但近10％心力衰竭患者的心电图表现 可以是右束支阻滞(RBBB)，而且研究亦iiF实RBBB 同样会引起心脏运动的不同步【17皿渤J。尽管回顾性 和小样本研究提示部分合并RBBB的心力衰竭患者 可受益于CRT”M8|，但COMPANION【22|、CON7I'AK CD亚组研究H列及小规模荟萃分析旧1结果显示该 人群获益不大。此外，MIRACLE和CONTAK-CD研 究的荟萃分析整合了61例RBBB患者，随访6个月 ·5l· 后发现RBBB患者无法从CRT中获益。因此，伴 RBBB心力衰竭患者究竟能否从CRT受益尚存争 议。而且，目前没有明确证据表明RBBB与心力衰 竭、猝死有关。但是，若患者符合CRT的其他适应 证而表现为RBBB，也不排除行CRT治疗。 心房颤动并符合I类适应证其他条件者的心赃再 同步治疗研究显示，房颤在不同程度心力衰竭患 者中的发生率为10％～50％，并且随着心力衰竭严 重程度的增加而增加旧J。因此，合并房颤的心力衰 竭患者是不可忽视的一个群体。研究发现，房颤患 者双心室起搏率越高，CRT疗效可能越好。当药物 治疗无法达到较高双心窜起搏率时，审慎地采用房 室结消融术使患者尽可能达到100％的双心窒起搏 率或许更有效。目前，“射频+CRT”的疗效已得到 临床试验的证实。Leon等【6叫和Vails—Bertault等旧1 分别观察了房颤患者“射频+CRT”的疗效，证实那 些既往已行房室结射频消融联合右心室起搏治疗的 房颤患者，将起搏系统升级为CRT后生活质量和心 功能最著改善。MUSTIC哑组研究∞3J亦提示：对于 合并房颤的心功能不良患者而言，房室结消融联合 CRT可以提高活动耐量，改善生活质量。国内小样 本研究亦证实该治疗的有效性懈彤-。近期公布的 MILOS研究证实：与单纯CRT治疗相比，CRT联合 房室结消融可显著提高心力衰竭患者存活率，主要 是降低心力衰竭导致的死亡【52l。其原因推测是由 于房室结消融可保证100％的双心窒起搏，从而使 CRT的疗效得以充分发挥。在2008年ACC／AHA／ HRS心脏节律异常器械治疗指南中，强调了对于房 颤者，若满足LVEF、心功能和QRS时限指标仍叮考 虑植入CRT／CRT—D，提升了CRT在特定人群中的 应用地位。需要注意的是，房室结消融会人为促使 房颤患者形成起搏器依赖，囚此在大规模应用前，应 有设计严密的大规模临床研究结果支持。 ORs时限<120ms并符合I类适应证其他条件者 的心膨：再同步着疗 有研究表明，部分QRS时限正 常者的心脏运动可能存在不同步现象m1。此外，按 照CRT适应证人选的QRS时限延长患者行CRT治 疗，仍有20％～35％的患者疗效不佳，其原因可能 是植入术前不存在心脏不同步¨9'67J。因此认为仅 以一项电学指标，即QRS时限，似乎不能敏感和特 异地反映机械运动不同步。当然，更多的证据表明： 机械不同步与QRS时限正相关，即QRS时限越长， 存在小同步的比例越高。因此日前仍将QRS时限 ≥120ms作为小同步的指标。对于QRS时限 <120nl$且合并心功能不良，应用超声心动图指标 判断存在不同步而植入CRT的小规模研究提示，此 万方数据 ·52· 类患者可获益于CRT，表现为同步性改善，左心室 重构得以逆转旧J。然而，迄今关于窄QRS心力衰 竭患者的最大规模临床试验——RethinQ研究显 示：CRT治疗未能使窄QRS心力衰竭患者获益啪J。 但研究存在以下问题：(1)研究应用组织多普勒评 价运动不同步，而该指标的敏感性和特异性存在争 议；(2)随访时间仅6个月，不足以评价远期疗效； (3)研究终点——峰值耗氧量系主观指标，不足以 确切评价CRT疗效。鉴于上述不足之处，针对窄 QRS心力衰竭患者是否应接受CRT治疗仍有待大 规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据 具体情况进行个体化的评判。 右心室起搏依赖合并心功能不良者的心睚再同步 冶疗传统的右心窒心尖部起搏造成类似LBBB的 电激动顺序，导致心脏不同步运动。由于左心室激 动和收缩延迟，使二尖瓣反流加重、心肌耗能增加、 心排出量下降。因此，长期右心室起搏将导致心功 能恶化，尤其是心窒起搏依赖者旧J。 基于此，对于起搏器植入前已存在心功能不良、 同时预期属于心室起搏依赖的患者，为避免右心室 起搏导致心功能进一步恶化，CRT是值得推荐的方 法。目前正在开展的BLOCKHF研究旨在评价右 心室心尖部起搏和双心室起搏对心室起搏依赖的轻 中度心力衰竭患者(LVEF，<0．50、心功能I～Ⅲ级) 预后的差异070]。研究纳入了因房室阻滞植人起搏 器、心功能I～Ⅲ级、LVEF≤O．50的患者。随机分 为右心室心尖部起搏和双心室起搏组，研究终点为 全因死亡率、心功能恶化相关的急诊事件和左心室 收缩末容积(LVESV)增加≥15％的联合终点。 BIOPACE人选符合常规起搏适应证，但尚无心功能 不良的患者【_¨J。旨在评价采用双心室起搏是否可 预防心脏不同步，能否改善临床结果。上述研究正 在进行，但若研究得出阳性结论，即CRT治疗组获 益更大，则将大大拓宽CRT的应用领域，将CRT提 升为心力衰竭的一级预防手段。 此外，包括RD—CHF在内的研究证实，传统右心 室起搏升级为双心室起搏叮明娃改善患者的心功 能、运动耐量和心室收缩不同步状态[57,72-73]。目前 认为，因心动过缓而植入起搏器的患者(常规起搏 器适应证)，出现或合并心力衰竭，需尽早升级为双 心窜起搏。右心室起搏升级为双心室起搏是安伞可 行的，町改善心力衰竭症状和住院率，改善心功能， 预防房性心律失常发牛。 超声心动图在心脏再同步治疗中的应用价值 超声心动图被广泛应用于CRT中，如植入术前 患者的筛选、术中电极导线位置的放置、术后起搏器 参数的优化调整以及疗效评价。常规超声心动图主 要用于心脏结构和功能的评定，如LVEF、LVEDD等 的测定。正如适应证中所规定，植入CRT的前提之 一是LVEF≤O．35。而且，CRT植入术后疗效的评 价，如代表心功能的LVEF是否提高，代表左心室重 构的LVEDD是否缩小等都要借助超卢心动图进行 评价。此外，诸如组织多普勒等超声手段可用于评 价心脏运动不同步。然而，尽管目前关于应用超声 心动图识别运动不同步进而指导施行CRT治疗、应 用超声心动图指导CRT参数优化等方面的研究甚 多，且大部分得出超声心动图有助于提高CRT治疗 反应率的结论，但不足之处均为小规模、单中心研 究。最近公布的PROSPECT研究提示：超声技术识 别的运动不同步在指导CRT治疗的价值是有限的， 目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导筛选 CRT适应人群，评价机械不同步的方法学有待进一 步论证‘51|。 植入技术 所需操作环境和器械 CRT植入操作需要由资深的起搏电生理医生 完成。为提高CRT植入成功率、降低并发症发生 率，应严格执行我国心律失常介入技术准入的相关 规定积极制定并推广“介入操作准人制”势在必行。 除了与常规起搏器植入相同的操作环境和器械要求 外，CRT植入强调要有较强的心外科后备，必要时 能迅速获得急救支援；而且还需配备左心室导线推 送系统、左心室造影系统和／或可操纵尖端角度的心 内标测或消融电极导管等。 规范操作过程 植入术前积极纠正心功能状态，调节酸碱电解 质平衡，签署知情同意书。术中体表12导联心电 图、呼吸、血压、氧饱和度监测并建立静脉通道。此 后按常规起搏器操作完成静脉穿刺和导线植入。按 照术者经验和雌易程度，建议先左后右，依次选取锁 骨下静脉穿刺、头静脉分离暴露后直视下穿刺、颈内 静脉穿刺。反复穿刺失败应考虑经手部外周静脉推 注造影剂，及时发现血管畸形。穿刺成功后，按常规 操作植人电极导线。 除右心房、右心室电极导线外，CRT还需要植 入起搏左心室电极导线。目Iji『就导线植入顺序尚有 不同意见。一方面：对于没有传统起搏适应证的心 力衰竭患者，左心室电极导线植入失败意味着放弃 CRT治疗，因此最好是在左心室电极导线定位成功 后再植入右心房、右心室电极导线以避免造成器材 浪费。但另一观点认为应该首先定位右心室电极导 万方数据 线，以防后续操作的机械刺激在原有LBBB基础上 引发一过性双侧束支阻滞而威胁患者安全。但不管 怎样的植入顺序，最关键的是如何成功植入左心室 电极导线。 最常用的左心室电极导线的植入方法是经冠状 静脉窦至心脏静脉。经冠状静脉窦至心脏静脉起搏 左心室的操作主要包括：冠状静脉窦插管、冠状静脉 窦及心脏静脉的逆行造影、选择合适的心脏静脉并 定位左心室电极导线于靶静脉。目前推荐尽量将电 极导线植入至心脏侧后静脉、侧静脉或者超声心动 图提示激动最延迟部位。研究证实，在最晚激动位 点处的起搏町提高CRT疗效"椰】。到位后按常规 方法行起搏阈值、阻抗和感知性能测试，各项参数满 意且5V起搏不引起膈肌跳动视为定位成功。可接 受的左心室电极导线参数如下：起搏阈值≤3．5V 或比起搏器的最大输出电压低2V且不会因电压过 高引发膈肌刺激；R波振幅最好≥5．0mV；阻抗 300—1000Q，可有30％上下的波动。如左心室电 极导线定位失败，有条件时可以行外科手术植入左 心室心外膜电极导线。 目Iji『报道的CRT左心室电极导线植入成功率 不一，国外大型临床试验的植入成功率为84％一 93％¨*”’”∥o，国内报道的成功率为85％一 95％"“丌J。不成功的原因主要是心脏静脉本身变 异较大，其他原因有心脏静脉先大畸形、心脏扩大转 位难以寻找冠状静脉窦口、术者技术水平及操作系 统不完善等。因此，充分了解衰竭心脏的解剖结构、 掌握一定的操作技巧对于顺利、安全、有效地实施 CRT治疗至关重要。相信随着植入经验的积累、新 型导线的研发、导引系统和导线传送装置的更新， CRT植入成功率将大大提高。 植入操作相关的并发症 作为CRT治疗的关键环节，植入左心室电极导 线操作复杂、技术难度大，加之植入术对象为严再器 质性心脏病患者，植入术危险明显高于普通起搏器。 除+rDDD起搏器植入术常见的并发症外，CRT独特 的并发症主要与左心室电极导线定位过程有关，如 冠状静脉窦央层、穿孔、心脏压塞等。国内一项117 例CRT植入术并发症的研究"驯显示，冠状静脉窦 夹层、膈肌刺激、电极导线脱位的发牛率分别为 3．4％、1．7％和1．7％。冠状静脉窦夹层的后果通 常不会很严蕈，密切观察下仍可成功植入CRT。若 出现左心室导线脱位，多需再次手术调整其位置，否 则将失去CRT疗效。建议植入术前制定好各种应 急措施，术中密切观察患者各项生命体征，发现问题 及时处理。一项关于MIRACLE、MIRACLE．ICD和 ·53· InSyncⅢ研究2078例患者的经静脉植入CRT结果 的荟萃分析证实，CRT植入成功率为91．6％(1903／ 2078)，植入所需时间2．3—2．8h，围术期并发症发 生率8．8％一21．1％，术后并发症发生率8．6％～ 11．9％，共有8％的患者需要再次手术以治疗导线 脱位、心外刺激或感染事件。提示经静脉植入CRT 系统是安全、容易耐受的，植入成功率高，并将随着 操作者经验的积累和新技术的应用而逐渐提高。 程 控 CRT的程控复杂，难度大，但正确的程控对于 CRT安全、有效地发挥疗效十分重要。鉴于此，临 床医师必须掌握该项技术。目前多将起搏器的程控 分为以下4部分。 常规起搏参数程控 通过询问起搏器可以获得电池状态、导线参数 及程控状态等信息。一般情况下，脉冲发牛器的工 作寿命为4—7年。多数起搏器有电池剩余寿命显 示，可以帮助医牛在后期确定随访日期。通过测试 起搏阈值、感知和阻抗，并与以往的测试参数比较， 确定适宜程控值。一般来说，起搏器植入后可有急性 阈值增高，然后回降到接近植人时的水平。输出电压 的设置一般是阈值的2倍以七。一般要求心房起搏 阈值<1．5V，电流<3mA，P波振幅／>2．0mV；右心 室起搏阈值<1．0V，电流<2mA；R波振幅I>5mV； 左心室起搏阈值<3．5V，电流<6mA。导线阻抗 300—1000Q，可有30％上下的波动。 同步化参数程控 窟搏方式 CRT可以选择进行单纯右心室起搏 (RV-only)，单纯左心室起搏(LV—only)和双心室起 搏(RV+LV)。RV-only和LV—only起搏方式可对每 个心室的起搏功能进行独立的评判，而RV+LV双 心室起搏是推荐的同步起搏方式。 左面董窟搏叛拦 目前的装置大多能提供LV单 极、LV双极和由LV头端至RV环状电极之间的双 极起搏(LVtip／RVring)3种方式。如果右心窒电极 导线为双极，起搏极性可程控为LVtip／RVring，这样 可以最大限度地减少囊袋以及膈肌刺激，但需注意 避免发生右心室阳极夺获。 心富感知极性 目前的装置多能提供右心搴感知、 左心窒感知和双心室感知3种情况(RVtip／LVtip)。 将感知程控为RVtip／LVtip，同时打开心事感知反应 (ventriculfltrsenseresponse，VSR)时，AV问期内发生 心室事件时双心搴仍能保持同步。对起搏依赖(心 动过缓、房窒阻滞)的患者，推荐用RV感知，直到左 心室电极导线稳定为止(3～6个月)。因为在左心 万方数据 ·54· 生堡!坠徨筮堂堂苤盔垫!Q生蝗月筮!生鲞筮!翅曼啦』￡!鲤迪墅虫丝塾：垫!Q：!!!：!兰盟!：! 室电极导线不稳定期，如果程控为LV感知或 RVtip／LVtip，一旦左心室电极导线移位至能感知心 房电位处，将导致心室输flj抑制。单纯左心室感知 仅用于帮助评价左心室功能，不作常规使用。 心室闻不应期llRP{弧逸樟RVtip／LVtip·惑强。 起搏器将会有1个心室间不应期，以免发生早年Y 接口所见的双感知事件。应根据自身心室间传导时 间进行心窜问不应期的程控。 心重感知反应 为保i!iF在快速房室传导或心室感 知情况下的舣心室起搏，起搏器可程控设置VSR。 一经探杏到发生于AV问期内的心窒感知就起搏双 心室。此时，无论程控的VV间期为何值，都将以最 小的VV间期起搏双心室。 参数的优化 优化AV和VV问期对血流动力学和心室功能 的影响会即刻发生。Av／VV间期不恰当将削弱 CRT疗效，而这些参数的优化可使CRT发挥最大疗 效。然而，如何优化AV／VV问期以获取最好的lIIL 流动力学效应日前意见尚不统一，最好依照个体化 原则进行优化。 AV闻期的苈纪最佳AV延迟(delay)是指在最 町能短的AV问期内实现最充分的心室充盈，从而 最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心 脏功能。AV问期的优化多在患者平静状态(评估 前至少休息10min)、双心室起搏条件下进行。优 化操作时，如患者窦房结功能止常，用心房自身感知 的AV间期(SAV)；如患者心房起搏比例超过50％， 用心房起搏的AV问期(PAV)。常用指标及方法： Ritter法【7引：分别用长AV问期(需保证双心室 完全为起搏，否则适当缩短)和短AV问期起搏，同 时在心尖四腔切面上用脉冲多普勒

记录

混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载

经二尖瓣前 向血流频谱，优化的AV问期=长AV间期一(a— b)(a为短AV问期时心窒起搏至二尖瓣关闭的时 间；b为长AV问期时心室起搏至二尖瓣关闭的时 间，后者常为负值)。 优化二尖瓣血流频谱：记录二尖瓣前向E、A频 谱及二尖瓣反流情况。AV间期过短时，充盈不足 将出现A峰切尾现象；过长的AV问期义导致二尖 瓣反流增加。E、A峰完整、分离、峰值最大、左心室 充盈时问最长且二尖瓣反流程度最小时对应的AV 间期最佳"9‘。 主动脉瓣前向血流速度时间积分：心尖五腔切 面卜记录主动脉瓣前向血流频谱，测量其时问速度 积分(vrI'I)。Ⅷ最大时的AV间期为优化的AV 间期‘80I。 有创dp／dt评价：CRT植入时，用双传感器压力 导管测右心房、右心窜、左心室和主动脉内的压力。 左心室内收缩压力曲线最大上斜速率(dp／dt)时的 AV间期为优化的AV间期【81|。 W闻期的苈纪 通常在AV间期优化后再进行 VV间期的优化，包括设置提前激动的心室及提前 激动的时差。不同型号起搏器的VV间期可程控值 跨度不同。VV问期优化时，如起搏设置为LVtip／ RVring，须保证仅LV起搏。鉴于优化AV间期时多 是以左心室的参数作为指标，最佳AV实际上是右 心房与左心室的最佳AV间期，所以程控为右心室 提前起搏时，设置的AV间期应等于优化的AV间 期减去VV间期。在VV问期优化完成后，可再做1 次AV间期的优化以验证。常用参考指标与方法： 主动脉瓣前向m流速度时间积分：亦可用于指 导VV间期优化，方法同AV间期优化。速度时间 积分最大时的VV问期为优化的VV间期【82|。 小同步参数的改善：VV问期的优化町改善运 动同步性，因此反映同步性的指标亦可用于指导其 优化(具体指标详见前文)，能够使同步性改善最多 的VV值即为优化的VV问期。然而目前应用新技 术评价心脏同步性的标准尚未统一，操作者问差异 大。正如PROSPECT研究指H{的，目前尚无确切 的、公认的、易于推广和应用的机械小同步指标。 研究姥示，最佳AV／VV值存在较大的个体差 异，取值跨度大，提示应因人而异进行个体化程 控‘79，82彤]。优化参数将提高CRT治疗有效率‘84删， 因此如何程控最佳的AV／VV间期具有重要的临床 意义。然而，对所有患者使用复杂的超声心动图方 法进行AV／VV问期优化并不是件容易的事。目前 认为，CRT植入术后数月内患者的临床状况仍未改 善甚或恶化，可考虑进行问期优化。 回顾及分析起搏器诊断信息 CRT／CRT—D具有较普通起搏器更为强大的资 料储存和诊断功能，可以提供心室起搏百分比、心律 失常事件以及心功能状态等信息。由于心律失常尤 其是室性心律失常负荷是评估CRT植入后心力衰 竭进展或改善的重要指标之一，因此应重视对心律 失常事件的回顾和分析。此外，诊断功能还町以提 供患者心率变异性、活动趋势和夜问心率等信息，临 床医师可以据此判断CRT后心功能的变化。研究 证实，心率变异性减小是死亡的独立预测因子，其异 常可通过CRT逆转m1。 随 访 随访目的及重要性 随访是CRT治疗过程中重要和不可缺少的环 万方数据 节之一。所有接受CRT的患者都应进行定期、细致 的随访，以使CRT安全、有效、并且最大程度地发挥 疗效。随访目的主要包括：(1)评价CRT疗效； (2)监测和优化CRT的功能；(3)监测并防止并发 症的发生，一旦出现及时处理；(4)及时合理地调整 药物治疗方案；(5)跟踪和指导患者，解答疑问，并 对患者和家属进行相关的教育。 随访模式 膳访肘枕 首次随访多在植入术后1周内进行，以 后根据情况3～6个月或病情变化时随访1次。在 电池能餐接近耗竭时，随访问隔时间应缩短。植入 CRT—D的患者发生电击后应立即与临床医师