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颈因性疼痛原因——台湾中国医药大学

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颈因性疼痛原因——台湾中国医药大学 138 台灣 中醫臨床醫學雜誌 2010 : 16(2) 頸因性頭痛 給堅銘 中國營菜大學北l港附試管f之中營卻 摘要 頭痛是中醫臨床最常見的主訴之一。根 據一項近日的研究指出 , 頭痛影響了 66%的 群眾 , 並造成日益嚴重的健康負擔 , 更影響 了患者的生活品質及工作生產力。頸因性頭 痛的特點是由頸椎的問題而引發頭痛。儘管 有許多研究發現這是有別於其他頭痛的一種 類型 , 但也許多臨床醫師依然對此存疑。本 文將由各種不同領域的觀點對於頸因性頭痛 加以回顧。 關鍵字 : 頸因性頭痛 、 頭痛 、...
颈因性疼痛原因——台湾中国医药大学
138 台灣 中醫臨床醫學雜誌 2010 : 16(2) 頸因性頭痛 給堅銘 中國營菜大學北l港附試管f之中營卻 摘要 頭痛是中醫臨床最常見的主訴之一。根 據一項近日的研究指出 , 頭痛影響了 66%的 群眾 , 並造成日益嚴重的健康負擔 , 更影響 了患者的生活品質及工作生產力。頸因性頭 痛的特點是由頸椎的問題而引發頭痛。儘管 有許多研究發現這是有別於其他頭痛的一種 類型 , 但也許多臨床醫師依然對此存疑。本 文將由各種不同領域的觀點對於頸因性頭痛 加以回顧。 關鍵字 : 頸因性頭痛 、 頭痛 、 文獻回顧 、'、 月lJ ~生 頭痛是中醫臨床常見的病症 , 因其分類 繁多 , 病因複雜 , 有時難以具體明確診斷。 隨著對頭痛不斷研究進展 , 越來越多學者發 現頸部的問題也可以導致頭痛。 1983 年 , Sjaastad 等人 ( 1)首次提出頸源性頭痛 ( cervicogenic headache )的概念。 1988 年 , 通訊地址 : 雲林縣北港鎮新德路 123 號 E-mail: blpchrning@ yahoo.com.tw 國際頭痛協會 ( Intemational Headache Society) 在對頭痛進行分類時更明確列出頸 部疾病相關性頭痛類別 (2) 。 早期關於頸源性頭痛的特性描述是疼痛 部位侷限於一側, 始於頸部或枕部 , 最後可 擴散至前額和顛部 ; 疼痛程度由中度到重 度 , 時輕時重 ; 發作呈間歇性 , 早期持續時 間不等 , 隨病程發展頭痛發作可能愈頻繁 ; 疼痛性質為非博動性 、 非刺痛性。近來隨著 現代醫學的進步 , 對於頸源性頭痛的認識更 加清楚 ,此文對於頸源性頭痛相關知識做綜 合性回顧 , 以作為中醫門診面對以頭痛為主 訴的病人時的另一項參考。 為因及解剖學 付上頸椎關節及相關神經 儘管現在對頸源性頭痛的病因仍有爭 議 , 但較為多數學者接受的是頸源性頭痛 疼痛來源是由上頸椎關節所轉移而來(3) 。 對於頸源性頭痛解剖學研究的焦點則是放 在位於上頸椎部脊髓的三叉頸部核 電 話 : (05) 7837901 轉 詣的 接受日期 : 2010.5.15 審查修正 : 一次 ( trigeminocervical nuc1eus) , 一般認為三 叉神經在下降支的感覺纖維會與上頸椎神 經根的感覺纖維發生交互作用 ,而這種交 互作用會產生臉部及頭部的疼痛現象(4) 。 對於上頸椎神經與頸因性頭痛之間的關聯 性簡述如下(5 ,6) : CDCl 脊神經:支配寰枕 關節( occipito-atlantal joint) , 當有相關 損傷如長期姿勢不良或曾受外傷等而影響 寰枕關節 ,則會影響到 Cl 脊神經而產生 頭枕區的疼痛。C?)C2 脊神經及其背根神經 結 : 所在位置相當接近 ClIC2 的小面關 節 , 且支配 ClIC2 及 C2/C3 小面關節 , 因 此在此局部的損傷可能會產生轉移性頭痛 的症狀。Q)C3 脊神經背枝 : 位置相當接近 C2/C3 小面關節 , 一般而言 , C2/C3 小面 關節在遭受頸部用鞭( whiplash )時最易 受到傷害 , 從而使在其周圍的神經受到損 傷。 (.=)肌肉及其他軟組織相關 Cl 、 C2 、 C3 頸神經離開椎管後大部 分會有肌肉等軟組織包覆 , 這些軟組織的 炎症 、 學縮 、 纖維化 、 粘連等慢性病理改 變都會影響神經的功能 , 而引發頸源性頭 痛(7 , 8) 。許多研究指出肌肉僵硬緊縮及激痛 點( trigger point )與頸因性頭痛有關,其 中包括上斜方肌 、胸鎖乳突肌 、 斜角肌 、 提庸押肌 、 胸大肌 、 胸小肌及枕下伸肌群 等(8- 1 0) 。若針對肌肉不平衡導致不良姿勢 與頸因性頭痛進行研究 , 當此類患者經由 個人化設計的肌肉伸展或強化運動對於疼 痛有長期改善的效果( ll )。 也有學者針對頸因性頭痛的患者之頸 部深屈肌的強度與耐力進行研究 , 發現相 頸因性頭痛 139 較於正常人有不足的現象 , 而典型偏頭痛 及緊張性頭痛的患者卻無此種現 , 因此 提出頸部深屈肌群的基本特性也可能是影 響頸因性頭痛的原因之一(7) 。 已椎間盤 當椎間盤突出時 , 無論在靜態或動態 下 , 都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互 關係 , 並改變椎間孔的大小和形狀 , 這使 位於椎間孔附近的神經根發炎 , 除直接產 生根性疼痛外 , 末梢釋放炎性物質 , 引起 分佈區域內軟組織炎症也可產生疼痛(1 2) 。 四頸椎椎體錯位( cervica) malalignment ) 當椎體上下關節面不平行 , 兩側關節 間隙不對稱 , 椎體外側緣連線不連續 , 可 以稱為頸椎椎體錯位。頸椎椎體錯位的成 因不外乎肌肉組織不平衡 、 外傷 、 長時間 姿勢不良及過度受力等。錯位可引起椎骨 局部的炎性症狀及退化性病變 , 表現出局 部出現活動受限 、 肌肉韌帶軟組織學縮、 纖維化 、 粘連 、 骨質增生及某些神經 、 血 管壓迫等相關症狀如頭昏 、 視力影響、耳 鳴等 , 而本文所討論的主題頭痛也可能是 頸椎椎體錯位所造成的一項症狀。上頸椎 關節尤其是寰樞關節( atlanto-axial joint ' C 1/C2 joint) , 因其活動範圍大 、 運用頻 率多 , 是頸椎最容易受到傷書並發生錯位 的部位( 1 3 , 1 4) 。 伍〉下頸椎相關 有研究指出下頸椎的相關病症也會影 響頸因性頭痛症狀的產生 , 真下頸椎神經 根壓迫症狀的患者許多也有頸因性頭痛症 狀 , 而經手術的方式治療神經根壓迫後, 頭痛症狀也會有所改善(15 , 1 6) 。但是以神經 140 台灣 中醫臨床醫學雜誌 2010 : 16(2) 解剖學的角度而言 , 三叉頸部核與下頸椎 傳入性纖維並無直接關聯 , 因此只能以較 巨觀的動力學概念 , 如肌肉張力的影響或 是頸椎排列由下頸椎影響到上頸椎的角度 來加以理解此機制。 流行病學 頸因性頭痛的盛行率依不同的研究報導 之數據而有所差異 , 其中有可能是與研究群 體及所使用的診斷標準有關。 Evers 等人( 1 7) 所提出的頸因性頭痛盛行率數據是 1%至 2.5% ' 在 Sjaastad( 1 8)的研究則是 4.1% 。值得 注意的是 Evers 等人( 1 7)的研究並指出有高達 17 .5%的嚴重頭痛病人其原因是來自於頸因 性 , 而 Lord 等人(6)的研究指出若曾經過用鞭 ( whiplash )情形的嚴重頭痛患者有高達 53 %的疼痛源是 C2/C3 小面關節的頸因性頭 痛。 三少單身 承前所言 , 隨著對頸因性頭痛不斷研究 進展 , 一直不乏有研究對於頸因性頭痛的診 斷標準提出新的看法 , 由於內容繁複 , 在此 並不贅述 , 對於有興趣的臨床醫師可以參考 Bogduk 等人(19)於 2009 年所發表的文獻回 顧。目前在國際學術界診斷頸因性頭痛主要 有二大方向 : 一種是藉由臨床症狀表現特徵 及病史作為主體的診斷方式 , 另一種是較倚 賴介入性的疼痛阻斷法作為主要的診斷標 準。而主要的制定診斷標準主要有兩大學術 體系 r 國際頭痛學會 J (The International Headache Society , IHS )及「頸因性頭痛研 究國際組織 J (Cervicogenic Headache International Study Group )。此兩大學術體系 所載的內容及所重點略有不同 , 其中「頸因 性頭痛研究國際組織」的診斷對於頸因性頭 痛臨床症狀的要求及描述較為清楚詳細 , 對 於中醫師在臨床運用比較容易 , 以下將此機 構所提供的診斷要點(20)節錄如下 : . 主要因素 : 第一點 : 頭枕額顛部或眼窩周圍疼痛症狀與 頸部相關。 1 疼痛會因某種頸部運動及持續不當的姿 勢而引發與平素類似的頭痛狀況 , 且/ 或當外力施於患側上段頸椎或枕部也可 能引發上述狀況。在結合下列兩種症狀 後便可以做出合理的診斷 :CD頸部的活 動有受限情況。@唐、側頸部肩部或是上 肢會有定位較不明確的非神經根性疼痛 表現或偶有上肢神經根根性疼痛。 第二點 : 診斷性麻醉阻斷法可作為確診之依 據。 第三點 : 單側頭痛 , 不會有疼痛向對側轉移 之現象 。 第四點 : 頭痛性質 1 . 疼痛大約是中等到嚴重的程度 , 非博動 性( nonthrobbing )非刺痛性 ( nonlancinating )。通常患者陳述由疼 痛頸部引發。 2. 每次疼痛發作的時間因人而異。 3 也可以描述成波動痛持續性疼痛感 ( fluctuating , continuous pain )。 e 略具重要性(非必要)因素 1. 對於 indomethacin 、 ergotamine 及 sumatriptan succinate 僅略微有效或是無 效。 2. 女性。 3 常見頭頸部中等程度以上的外傷病史。 + 較無重要性(偶發性)的因素 1. 噁心 、嘔吐 。 2. 畏光、眩暈、聲音恐怖。 3 患側視力模糊、流淚。 4. 吞嘸困難。 5. 患側眼周水腫。 了解「頸因性頭痛研究國際組織」所提 供的診斷準則後 , 以下概略性的補充介 紹其中所提及的診斷方式 : 卜)診斷性阻斷法( diagnostic block ) 這是透過影像學導引的方式 ,用藥物 阻斷特定組織 , 以界定該組織是否為頸因 性疼痛的疼痛來源的一種方式。多數研究 (2 1 -24)是針對下列三種結構加以阻斷。寰樞 關節( atlanto-axial joint ' C lIC2 joint) , 主要是阻斷 C2 神經腹支 , æ C2/C3 小面 關節 , 主要是阻斷第三枕神經( third occipital nerve) ,Q) C3/C4 小面關節 , 主 要是阻斷 C3 及 C4 神經背文的內側分枝。 若是患者的症狀在施術時有良好的控制條 件,並在治療後頭痛的症狀有明顯改善, 那就可以說明所阻斷的頸部結構為發生疼 痛的來源。 有研究顯示 C2/C3 小面關節佔較大部 分頸因性頭痛的疼痛來源 ,比例 高達 70% 。此外 , 曾受外傷史的病人使用此種 診斷性阻斷法其症狀改善情況非常明顯 , 而典型偏頭痛的患者對診斷性阻斷法其症 狀改善並不明顯的后)。值得注意的是 ,上 頸因性頭痛 141 述研究的族群限定在有外傷史的病人 , 所 以以中醫臨床的角度而言 , 我們應該注意 的是若遇有頭痛的患者,應詳加詢問病 史 , 若有外傷或是車禍史應該更加注意其 C2/C3 小面關節的檢查 , 甚至進行針灸治 療的部位選擇也可以參考這項研究結果。 另外也有研究(26)以枕大神經( greater occipital nerve )藥物注射阻斷做為頸因性 頭痛的診斷依據。但有學者(19)認為上述枕 大神經的阻斷研究在理論上似乎不夠充 分 , 因為以阻斷方式作為診斷依據的一項 重點是 「阻斷疼痛的來源 J 而枕大神經 阻斷執行時多在枕大神經與項上線 (superior nuchal line)的交接處,以神經學 的角度而言阻斷的位置已經接近神經的末 端 , 不似上述三種阻斷是在關節面之頸椎 脊神經上源處進行 , 所以遭受爭議。 【附註 】 枕大神經為第二頸神經的後支 , 從 C lIC2 間椎孔發出後行於上頸部 , 在枕下 區伴隨著枕動脈、枕靜脈上行 , 且行位於 枕動脈 、 枕靜脈的內側,再上行分布於頭 枕部甚至可以上達頭頂部。而一般書籍中 的阻斷方式是在枕外粗隆( extemal occipital protuberance) 的外側約 2.5 至 3 公分 , 且觸知枕動脈時在其內側進垂直 針 , 觸枕骨外膜後些微退針 , 使針尖方向 略朝上 , 回抽後無血液返流後注射藥物。 這可以做為中醫臨床的參考 , 以上述方式 所取的進針位置約略是中醫的風池穴附 近。 ω射頻熱凝神經切斷法( radiofrequency coagulation neurotomy ) 142 台 灣 中醫臨床醫學雜誌 2010 : 16(2) 射頻熱凝神經切斷法是一種可以有效 阻斷痛覺神經傳導的。這是透過射頻 儀發出高頻率射電電流 , 由儀器連接的射 頻針產生熱量 , 在影像導引下 , 使特定的 神經結構破壞 , 也就使疼痛信號向脊髓神 經傳導的路徑被阻斷 , 因 此無法傳入大 腦 , 從而達到控制疼痛的目的。這種療法 的研究多針對控制 C2/C3 小面關節的第三 枕神經 ( third occipital nerve ) 為阻斷目 標。其中 Govind 等人(27)及 B訂nsley<28)的 研究結論是這種方法是簡便而效果明確 的 , 先經由診斷性的阻斷法確定疼痛來源 是 C2/C3 小面關節的第三枕神經 , 再進行 射頻熱凝神經切斷法 , 結果有 88%的患者 治療成功 , 疼痛完全緩解至少 90 天以上 , 且無需任何藥物即能恢復患者日常的生活 作息 , 平均緩解效果達 297 天(27) 。而 Lord 等人(29)的研究也以隨機安慰劑對照試驗 ( randomised, placebo-controlled trial) , 顯示射頻熱凝神經切斷法並非來自於安慰 作用( placebo effect )。 【附註 】 第三枕神經是第三頸神經的後文 , 在 上頸區所處的位置是在枕大神經內側。若 對應到穴位而言大約是 C2/C3 之間的夾脊 穴 , 以此方式比照用針灸進行治療 , 只要 經過明確的觸診過程 , 欲針刺到第三枕神 經的範圍或許不難 , 但是一般較嚴謹的研 究中如 Govind(27)的著作 , 都是在影像導引 下進行 , 且射頻熱凝的範圍涵蓋 C3 上關 節突 ( superior articular process )第三枕神 經出口的可能範圍 , 這是一個相當大的差 別。 已徒手診斷法( manua] diagnosis ) 中醫臨床比較可行的當然是運用徒手 診斷的檢查方法 , 其內容包括頸椎活動度 變差 、 相關肌肉功能缺陷 、 觸診時體表標 誌及疼痛的不對稱性 、 或是外觀頸區皺摺 不對稱等都可以作為頸因性頭痛的輔助診 斷 , 而偏頭痛 、 緊張性頭痛及無症狀者則 不具此特徵(8凡3 1 )。當然這種徒手理學檢查 的方式並非所有研究都支持 , 近期有研究 (32)以徒手診斷法與阻斷性診斷( diagnostic blocks )比較 , 結果是徒手診斷法具高敏 感性 ( sensitivity )但特異性( specificity ) 卻不佳 , 因此缺乏診斷效度( validity )。 鑒別診斷 臨床常見必須與頸因性頭痛鑒別的為無 前兆型偏頭痛 ( rnigraine without aura )及緊 張性頭痛( tension headache )。如前所述 , 依「頸因性頭痛研究國際組織 」 所提供的診 斷準則要鑒別這三種疾病應不困難 , 因為其 中已經對頸因性頭痛的症狀觸發 、 疼痛性 質、是否伴隨特殊症狀、重要病史等有清楚 描述。然而有報導指出與椎動脈( vertebral artey ) 或是內頸動脈( internal carotid artery ) 的動脈瘤剝離的鑒別才是頸因性頭痛最具挑 戰性的(33) 。上述的動脈瘤可能會表現出與頸 因性頭痛類似的症狀 ,而潛伏數週 ' 所以臨 床遇到頭頸部疼痛初起而又無法解釋時應轉 介至心臟或神經等相關科別進一步診察 , 若 未經鑒別則施以較為激烈的頸椎整復手法 , 病人會有致命的危險。 其他需要鑒別的還有後顱窩病兆 ( lesions of the posterior cranial fossa) , 因為 此結構的硬膜及血管是由上頸椎神經所支 配 , 此類發病較明顯的神經學症狀及全身性 的病症。有文獻(1 9)還建議必須與腦膜炎、明 顯發病前的頸區帶狀泡疹都可能會影響到上 頸椎神經而造成類似頸因性頭痛的症狀 O 治療 在許多中醫研究中對於頸因性頭痛的治 療方式不外乎有針灸、傷科手法 、 中藥或是 配合復健運動等 , 大多宣稱有良好的療效。 而在較具規模的研究中 , 治療方法則多集中 於特定結構藥物阻斷法、射頻熱凝神經切斷 法、經皮神經刺激法 、 甚至經手術置入電極 刺激神經等等 , 這是在台灣的中醫師無法進 行的 , 因此本文中不加贅述。至於中醫門診 中可以進行的治療方式且足以證明有確實療 效的研究幾乎是聊聊可數,其中最被一般所 接受的是 Jull 等人(11)的研究。這篇研究是以 徒手治療(包括關節鬆動術或是高速低衝程 的整復術)及特殊的復健運動作為治療的方 式。在為期六週的治療過程 , 進行 8 至 12 次的治療 , 每次治療時間不會超過 30 分鐘 , 所得到的結論是經過徒手治療或特殊的復健 運動或二者一併進行時 , 在頭痛症狀及發作 頻率相對於未接受治療者在為期一年的訪查 間皆有明顯的進步。然而上述二種治療不論 是單獨進行或是只執行其中一種 , 對於訪查 期間的頭痛症狀及發作頻率並無顯著差異。 因此 Jull 等人的結論徒手治療或特殊的復 健運動對於頸因性頭痛的症狀改善是有效且 可以持久的。據此 , 有學者( 1 9)對於臨床無法 頸因性頭痛 143 使用侵入性療法的醫師做了一項簡短的建 議 : 對於懷疑可能是頸因性頭痛可以先採取 復健運動療法。因為高速低衝程的整復術畢 竟存在相當的危險性 , 尤其是曾經經過頭部 外力傷害的患者 , 要進行高速低衝程整復術 更需謹慎評估。 一般中醫門診對於頸因性頭痛的針灸推 拿 , 在局部多選取風池 、 天柱 、 頸夾脊、聽 風、太陽等穴施術。遠端則多用列缺 、 後船 、 三陽絡 、 承山 、 陽陵泉 , 太衝 o 根據筆者的 臨床經驗 , 對於疑似頸因性頭痛的患者 , 以 患者的個別中醫證型加以選穴針灸, 一般多 可使症狀及發作頻率減低。值得一提的是 , 在西醫的治療性診斷多會針對固定的解剖結 構在影像導引下施術 , 中醫門診以針灸推拿 治療時或許可以擷取這方面的經驗 , 配合較 精確的觸診加以運用。 【附註: Jull 等人(1 1 )所建議的復 健運動】 Jull 等人所建議的方式有別於一般的肌 力訓練 , 是使用低負重的耐力訓練去加強 頸、肩押區的肌肉控制能力。首先,針對以 頭長肌 ( longus capitus) 與頸長肌( longus colli) 為主的頸部屈肌訓練 , 因為這些肌群 對頸部的曲度有重要的影響(34) 。其方式為 : 在病人仰躺的姿勢下 , 進行慢速的顧頸屈曲 運動後回中立位 , 並逐漸要求角度增加。(筆 者按 : 文中並未詳述 , 但應該是透過這種運 動進行頸部屈肌向心收縮及離心收縮訓練 , 而提高其控制能力。)再者 , 在病人俯臥時 針對以前鋸肌及下斜方肌為主的肩押區肌肉 進行主動內收( adduction )回收( retraction ) 144 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010 : 16(2) 動作。以上二種固定的運動每日進行二次, 並且慢慢增加運動劑量。(筆者按:文中並 未提及每次進行時間,但是一般進行個人化 運動設計並非以時間而是會針對個人的狀態 做不同的劑量設計。) 除上述固定的運動外 ,也進行姿勢校正 運動 : 在坐姿正常腰椎曲度下內收回收肩 押,同時試著和緩的將頸椎伸長,據稱(35)這 種運動有促進頸長肌的作用。再加上頸部等 長低張力轉動阻抗運動 , 從而訓練頸屈肌及 頸伸肌的協同收縮( cocontraction )。男外, 受試者若有任何肌肉緊張的現象 ,亦可以教 導患者適當的伸展運動。 去去去五 、、、口口口 雖然造成頸因性頭痛的原因仍然有爭 議 , 但是經過眾多研究者的努力對於頸部的 肌肉 、 骨懦 、 關節 、血管 、神經等組織可能 致使頭痛的機轉已經越見清楚。在中醫門診 遇到疑似頸因性頭痛患者的比例或許不低, 臨床可從症狀描述,頸區(尤其是上頸區) 的觸診或相關肌肉、關節功能性檢查,並結 合外傷史 、 一般工作性質或慣性動作等問 診 , 應可以做出相對合理的判斷 , 然而在無 明顯證據可以排除危險禁忌症的階段,此類 患者施以頸部整復手法必須相對謹慎。 (投稿日期: 2010 年 5 月 7 日) 參考文獻 1. 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A1though specialists have found this type of headache as a distinct disorder, some clinicians remain doubtful. In this article, we review the concepts of cervicogenic headache form different fields. Key words: cervicogenic headache, headache, review article
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