引产知情同意书

保定市第一中心医院 引产手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 临床诊断： 手术指征： 拟行手术名称： 术前准备： 病例在引产手术中或手术后可能发生以下意外、并发症及应对措施： 1、此次引产失败 ——必要时行再次引产或采取其它方法引产 2、产时、产后大出血——应用宫缩剂治疗，必要时输血、切除子宫 3、胎盘粘连、植人 ——钳夹、切除子宫 4、感染、发烧 ——合理应用抗生素 5、胎盘早剥 ——必要时剖宫取胎、切除子宫 6、羊水栓塞、DIC、甚至危及患者生命——积极抢救 7、宫颈裂伤，子宫破裂，内脏损伤（肠管、尿道、膀胱等）——对症及手术治疗 8、其它 患者及代理人意见： 您对上述交代的问题是否理解： 您是否愿意引产： 胎儿尸体处理方法：1、要求交医院处理 2、要求自行带走处理 患者签字： 年 月 日 代理人签字： 代理人与患者关系 年 月 日 家庭住址： 联系电话： 告知医师： 年 月 日 P： 第 页