新生儿膈疝与肺发育不全_综述_

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 临床儿科杂志 年第 卷第 期 参 考 文 献 , 人 。。 , 日场 , 。 卜 , 妞 , 即 宜 飞 ,‘ , , · ‘ “ 朋 , , , 姗 以 , 七 升 , 俪 主 润 , , 吕朋 〕 姗 , ‘ 协 , 人 劲 , 址 卜习 新生儿隔病与肺发育不全 综述 上海第二医科大学附属新华儿童医院 金惠明综述 佘亚雄校 新叼 先 天 性 肠 庙 飞加血 , 被公认为新生儿 外 科 急 症 之一〔 , 据近年文 献 报 道 , 总 死 亡 率 仍 在 男「” , 致死的主要原因是肺发育不全 , 包括肺的大 小 、重里和肺血管反应能力方面的异常 , 造成持续性 新生儿肺高压和右向左分流 , 现就此问的近期进 展作一简述。 胎儿期 对肺的影响 二 、 , 胎儿期肺发育 胎儿期肺发育分为四个重 昼的组织学阶 段 ,’ 胚 胎 期 妊 娠 第 周 在妊娠第 周由前物胶侧凹引起的 , 以肺芽上 皮为始基 , 气管末端分叉成两侧肺芽 , 出现左右分 支 假腺体期 周 于周围间质前出现 支气管树并开始连续分支 , 至让妊娠第 周时 , 气管 支气管的传导部分分支已形成 细管期 周 ‘ 管腔开始分化扩大 , 腺抱或气管支气管的呼吸 部出现 终末小囊期或肺抱期 周 出生后 呼吸部进一步分化 , 一些终末细支气管转变成呼吸 细支气管 , 以后肺饱管 、 囊泡和肺抱开始分化发育。 出生后肺饱数仍继续增长 , 到成年期为出生时的十 倍 。 二 、 与肺发育不全 在 中 , 由于脆 肌缺损‘腹腔内容物进入胸腔 , 压制胎儿肺的正常 分化和发育 。 在妊娠 周期可致胎 儿 肺 不 发 育 , 呈肺芽状 。 妊娠 周时 ,除气体交换部分外 , 肺 的其他部分已建立 , 此刻势必造成气管 、支气管树数 目减少。 因支气管发育与肺小动脉发育同时进行 , 所 似肺血管系统是均等缺乏 。 如发生在 周后 , 气道 的大小受影响 , 肺重量显著减少 。 ‘ ’ 例尸解结果 , 患侧肺重量为 , 对 侧 肺 重 量 一 。 肺发育不全在很大程度上决定病人的存活 机会。 卫绝 “ ’建议将之分成三组 , 第一组为轻度 肺发育不全 , 预后很好 第二组为出生时有值得重视 的肺发育不全 , 用有效的内科治疗可能存活 第三组 为影响生命侵及双侧的肺发育不全 。 三 、 肺动脉发育异常 支气管动脉在妊娠 周时形成 , 周时动脉衍生出肺循环 , 与传导气道 同时发育 , 在肺内有二种类型的肺动脉分支 , 即常规 动脉和额外动脉 , 如果经过常规动脉的血流受限 , 额 外动脉可供应侧支循环 。 由于宫内氧张力低 , 出 生时肺动脉壁非常厚 , 生后短期内氧张力增高 , 壁的 厚度减少 。 , ’报告了 例 婴儿尸解结 果 , 其中 例与同年龄随机对照组相比 , 肺小动脉 壁肌层内膜中心区域显著增厚 , 每一个 婴儿 肌层肥厚在两肺几乎相等 , 末端肺小动脉肌层肥厚 更为明显 , 管腔接近闭塞 。 以后有人不但证实以上 的看法 , 而且发现总的肺血管床面积减少 , 每单位面 积肺组织内血管数亦减少 , 形态学上有肺动脉分支 的减少 , 。 与新生儿持续性肺高压 胎儿期由于肺未膨胀 , 胸腔无负压和肺小动脉 因低氧收缩 , 使肺血管阻力增高 , 其肺血管床仅容纳 男的心输出量 。 分娩后脐带一经结扎 , 体循环压力 升高 , 宣告了胎儿循环的结束和完全自体的肺循环 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 够床儿科杂志 多第 卷第 组 开始 。 胎儿出生后如果肺血管阻力不下降 , 依然保 持高水平 , 且在一段时间保留胎儿循环途径称为持 续性胎儿循环 或新生儿持续性肺高压「 〕。 在 矫治术后一段时间内临床情况稳定 , 肺循环能 容纳正常的血流量 , 体循环氧合充分 , 称为 “密月 期 ”〔‘ ’, 不久情况恶化 , 出现缺氧 , 继发性肺血管阻力 增加 , 产生了右向左分流 。 造成肺高压的主要原因 患儿有不同程度的肺发育不全 , 肺 血管 床减少 , 肺小动脉壁中层平滑肌增厚和肺血管横截 面积的减少仁‘ , 胎儿期庙内容物对肺组织压迫的同 时造成纵隔移位引起胎儿动脉导管机械性的 变 形 , 造成相对性肺血流量增多导致肺高压〔, ’ 肺血 管对低氧血症 、高碳酸血症的反应性过强 , 易引起肺 血管痉挛 、收缩 , 使肺血管阻力增加〔“ , 、’, 当肺动脉 压升高超过体循环压力时发生血液动力学的改变 , 产生右向左分流 , 体循环的氧饱和度进一步下降造 成恶性循环 。 此外 , 术后疼痛 、 气管内吸引、肺不张 或高噪声等刺激亦可触发 肺 高 压〔“ ’。 认 为术后 是医源性并发症 , 由于发育不全的 两 肺迅速膨胀引起的 , 主张术后不需放置 胸 腔 引 流 管「川 。 晚近 , 细胞生物学的研究提出 , 肺血管内层 钾胞由于缺氧和机械性损伤改变了与血管平滑肌细 胞之间原来正常互相作用的关系 , 产生了肺动脉肌 层肥厚和肺高压〔, ’。 、 高危 、 肺发育不全的抬疗 近年将生后 小时内出现症状的病例称 为 危 重型 , 小时内发病的称为高危型 , 两者死亡率不尽 相同〔’。, ‘ , ’ 等对高危病例手术矫治后 , 常 规行心导管和肺血管造影定 , 以了解肺血管发育 、血 浓动力学参数及分流量 , 将高危病例分为 无反 应型 有严重 、 持续的右向左 分流 , 严重的肺发育 不全 , 其肺血管床不能接受正常的心输出量 , 对扩血 管药物及调整通气无反应 有反应型 早先左向 右分娜, 虽然肺发育不全 , 但其肺血管床能容纳大于 正常的心输出量 , 有“密月期 ” , 但仍有发作性右向左 分流 。 目前对高危病例的 治 疗 , 有反应型出现右向 左分流可通过调整呼吸机 , 减少 , 增碱加中 毒或加深麻醉 , 麻醉药物首选芬太尼和播 侃 罗 宁 脚 , 两药不引起右向左分流 , 芬太尼 连续滴注 叩 了 小时 , 播侃罗宁维持剂 邹 。 如仍不能控制右向左分 流则使 用膜 式 氧合器体外循环 〔 〕, 无反应型则用 支持 , 早先全部死亡的 无反应型病人 经 治 疗有 弓的存活率‘川 , 虽然 对持续性 右 向 左分流的病人能提供可靠的氧合 , 但可导致颅内 、手 术部位出血及肾功能不全的致死并发症。 试图结扎 来减少肺血管阻力的在临床 实践中是有 害的 , 既不能减少肺血管阻力 , 反可引起右心衰竭 。 在有反应型中动脉导管常在治疗后于 生 后 小时自行关闭 仁’。〕。 此外 , 扩血管药物妥拉苏林的使 用 , 在临床上有广泛的争议 , 因没有一种血管扩张剂 能选择作用于肺血管床 , 妥拉苏林扩张血管的同时 也扩张了体循环 , 体循环扩张占优势时 , 临床症状反 而恶化 。 有“密月期 ”的病人 , 不用血管扩张剂而延 长使用安静剂 , 同样是有益的仁 几 虽然 外科手术日臻完善 , 但 发 生 在胚胎早期 , 对气管 、支气管及肺血管的发育损害严 重 , 使用 能否有利于肺的真正发育 , 值得探 讨 , 而产前诊断 、宫内矫治颇引人注 目 , 且已有动物 实验成功的报道 。 参 考 文 献 只 , 击 玫 击 脸 卫泊 卫 于 , 〕 , 印 犷 , 公 , 恤 · 〔 , 幼‘ 日 。 肠 刀 , , 铭 儿 石 七 , 。去 , 月 , 心川 户。司。, 。州 口 侧 卜。峭卜奋曰 , 川 , , ‘卜 月 , , 卜明卜心川 州 , 创自臼。 , , 州卜嘴 川 叫奋 , 曰守司 ‘ 阅。叫奋司 , 川户月 卜。司 , , 卜‘卜。川 闷 , 曰 , , , 叫 , 阅 , 叫卜闷 , 叫 , 嗯卜闷净司。曰 叫 曰 , 呜卜。喇 , 川 , 曰卜叫口叫 上接第 页 甲笨咪哩 。 本例侧脑室内如此 巨大包虫实为少见 , 考 虑可能感染 自婴幼儿期开始 , 与小儿抵抗力低 , 且常 与犬作伴有关 。 故在牧区应注易婴幼儿的饮食卫生 , 做到饭前洗手 , 并保护水源 , 对牧犬投药等 , 以减少 受染机会己 新疆生产建设兵团农九师医院 万尼 亚 》 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头 Administrator 箭头