40-泌尿、男生殖系外科疾病的临床表现及检查，娄庆

null泌尿、男生殖系外科疾病的 临床表现及检查泌尿、男生殖系外科疾病的 临床表现及检查漯河医学高等专科学校 第三附属医院泌尿外科 娄庆第一节 泌尿、男生殖系外科疾病的主要临床表现 第一节 泌尿、男生殖系外科疾病的主要临床表现 null一、排尿异常 1.尿频(frequency) 正常人白天3～5次，夜间0～1次。尿次明显增多即为尿频。可由炎症、精神因素或其他因素引起。 2.尿急(urgency) 即排尿有逼不及待的尿意，不能控制而排尿。多见于膀胱三角区、后尿道、前列腺等炎症或膀胱容量显著缩小所致。 3.尿痛(dysuria) 指排尿过程中出现膀胱区疼痛与不适，或尿道有程度不等的烧灼样痛、刺痛。多与膀胱、尿道炎症或结石有关。 尿频、尿急、尿痛称为膀胱刺激征。 null一、排尿异常 4.排尿困难(difficulty of urination) 指排尿延迟、费力，尿线细、射程短，尿流缓而不畅或呈滴沥状等。多由下尿路梗阻所致。 5.尿潴留(urinary retention) 指膀胱充满尿液而不能排出。有急、慢性之分。 急性尿潴溜：尿液潴留在膀胱内，突然不能自行排出，伴膀胱区胀痛难忍；常见于急性前列腺炎、脊髓麻醉、尿道损伤、会阴部手术等。 慢性尿潴留：由排尿困难发展而来，病程长，伴充盈性尿失禁，一般无膀胱区胀痛；常由下尿路不全性梗阻、神经源性膀胱、良性前列腺增生引起。 null一、排尿异常 6.尿流中断(interruption of urinary stream) 指排尿过程中尿流突然中止，常伴远端尿道疼痛。多见于膀胱结石。 7.遗尿(enuresis) 指睡眠时尿液不自主地经尿道流出而尿湿床者。2～3岁前多为功能性；3岁以上常为病理性，由感染、尿道瓣膜病、神经源性膀胱等引起。 8.漏尿（leakage of urine） 指尿液不经尿道口而由泌尿系其他部位或身体其他器官排出体外。常见于外伤、产伤、手术、感染、肿瘤等所致的各种尿道或输尿管瘘。 null一、排尿异常 9.尿失禁(incontinence) 指尿液不由自主地经尿道流出。分为四类： （1）真性尿失禁：指控制排尿能力丧失，尿液不断流出。常见于尿道括约肌损伤、神经源性疾病引起的尿失禁。 （2）急迫性尿失禁：因严重尿频、尿急，不能控制尿液排出而出现的尿失禁。常见于急性膀胱炎和不稳定膀胱。 （3）压力性尿失禁：当腹压增高时，如喷嚏等，出现尿液不由自主流出。多见于经产妇和年老体弱者。 （4）充盈性尿失禁：因膀胱过度充盈使膀胱内压大于尿道阻力，尿液不断溢出。多见于慢性尿潴留的患者。 null 二、尿液异常 1.血尿(hematuria)：指尿中有较多红细胞。分镜下血尿和肉眼血尿两种。前者显微镜下每高倍视野见红细胞2个以上；后者肉眼可见尿呈血色。根据血尿在排尿过程中出现的先后又可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。 2.脓尿(pyuria) 指离心尿每高倍视野白细胞超过3个者。提示泌尿生殖系感染。 3.晶体尿(crystalluria) 指尿中有机或无机物呈过饱和状态，或因pH值改变而沉淀形成结晶。以草酸盐、磷酸盐多见。null 二、尿液异常 4.乳糜尿(chyluria) 指尿中含乳糜或淋巴液，呈乳白色，放置后结成凝块。若含血液呈粉红色为乳糜血尿。常因丝虫病、炎症等造成腹膜后淋巴管或胸导管梗阻，扩张的淋巴管破裂后与尿路相通所致。 5.少尿与无尿(oliguria or anuria) 24小时尿量＜400ml为少尿，＜100ml为无尿。常由急性肾功能衰竭所致。null三、尿道分泌物 是泌尿、男生殖系疾病常见症状。清晨排尿前或便后尿道口有少许粘稠分泌物，常见于慢性前列腺炎；黄色脓性分泌物常为淋菌性尿道炎；白色稀薄分泌物多为非淋菌性尿道炎；血性分泌物见于尿道肿瘤、损伤和精囊炎。 四、疼痛 泌尿、男生殖系疾病常出现疼痛，多由炎症和梗阻引起，可向他处放射。null五、肿块 肾区肿块常见于肾的肿瘤、积水、积脓、囊肿或多囊肾、重度肾损伤等。膀胱区肿块多为尿潴留；阴囊肿块见于附睾与睾丸炎症、肿瘤，鞘膜积液，精索静脉曲张等；阴茎头部肿块常为阴茎癌；前列腺肿块见于良性前列腺增生和肿瘤。 六、性功能障碍 包括阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)、早泄(premature ejaculation)、遗精(emission)、血精(hematospermia)、逆向射精(retrograde ejaculation)或不射精症(anejaculation)等，可由精神心理性因素或病理性因素引起，有的与药物有关。第二节 泌尿、男生殖系外科检查第二节 泌尿、男生殖系外科检查一、体格检查 1.一般检查 接诊病人时应注意其气味，如尿失禁者常有尿臭味，阴茎癌并感染者可闻到恶臭味。 2.肾区检查 采用视、触、叩、听诊。肾积水、肾肿瘤常可扪及囊性或质硬肿块。上尿路炎症或急性梗阻者肾区常有压痛和叩击痛。肾动脉狭窄、肾动脉瘤或动静脉瘘时，在上腹部或腰部可听到血管杂音。 3.输尿管检查 输尿管结石或炎症时，其走行径路可有压痛。输尿管下端较大的肿瘤、结石，经直肠或阴道有时可触及。 4.膀胱区检查 排尿后膀胱区仍隆起、触及囊性肿块、叩之浊音，提示尿潴留；较大的膀胱肿瘤或结石，作下腹、直肠双合诊有时可触及肿块。一、体格检查 1.一般检查 接诊病人时应注意其气味，如尿失禁者常有尿臭味，阴茎癌并感染者可闻到恶臭味。 2.肾区检查 采用视、触、叩、听诊。肾积水、肾肿瘤常可扪及囊性或质硬肿块。上尿路炎症或急性梗阻者肾区常有压痛和叩击痛。肾动脉狭窄、肾动脉瘤或动静脉瘘时，在上腹部或腰部可听到血管杂音。 3.输尿管检查 输尿管结石或炎症时，其走行径路可有压痛。输尿管下端较大的肿瘤、结石，经直肠或阴道有时可触及。 4.膀胱区检查 排尿后膀胱区仍隆起、触及囊性肿块、叩之浊音，提示尿潴留；较大的膀胱肿瘤或结石，作下腹、直肠双合诊有时可触及肿块。一、体格检查 5.男生殖系检查 注意阴毛多少与分布状况。 阴茎与尿道外口：有无阴茎弯曲和尿道口位置异常，包皮过长或包茎；尿道口有无红肿和分泌物；龟头有无肿物或溃疡；阴茎海绵体和尿道有无硬结。 阴囊及其内容物：取站立位，观察阴囊大小，皮肤有无红肿和流脓窦道；触摸睾丸、附睾时注意大小、形状、质地，有无触痛、硬结或肿块；精索有无增粗、输精管有无僵硬和结节；阴囊内摸不到睾丸者，应对同侧腹股沟部作详细检查；阴囊肿物应作透光试验，阳性者为睾丸鞘膜积液。 一、体格检查 5.男生殖系检查 注意阴毛多少与分布状况。 阴茎与尿道外口：有无阴茎弯曲和尿道口位置异常，包皮过长或包茎；尿道口有无红肿和分泌物；龟头有无肿物或溃疡；阴茎海绵体和尿道有无硬结。 阴囊及其内容物：取站立位，观察阴囊大小，皮肤有无红肿和流脓窦道；触摸睾丸、附睾时注意大小、形状、质地，有无触痛、硬结或肿块；精索有无增粗、输精管有无僵硬和结节；阴囊内摸不到睾丸者，应对同侧腹股沟部作详细检查；阴囊肿物应作透光试验，阳性者为睾丸鞘膜积液。 前列腺和精囊：排空膀胱，取胸膝位或站立弯腰位作直肠指诊，正常成人精囊不易触及，前列腺似栗子大小，质地中等，富弹性，表面光滑，中央沟存在；疑有病变时应注意其大小、质地、有无结节和压痛，中央沟是否变浅或消失。前列腺按摩方法：食指伸入直肠，由外侧向中间、自上到下按压前列腺2～3次，再轻按中央沟一次，收集前列腺液送检(图40-1)，但急性前列腺炎时不宜按摩。 前列腺和精囊：排空膀胱，取胸膝位或站立弯腰位作直肠指诊，正常成人精囊不易触及，前列腺似栗子大小，质地中等，富弹性，表面光滑，中央沟存在；疑有病变时应注意其大小、质地、有无结节和压痛，中央沟是否变浅或消失。前列腺按摩方法：食指伸入直肠，由外侧向中间、自上到下按压前列腺2～3次，再轻按中央沟一次，收集前列腺液送检(图40-1)，但急性前列腺炎时不宜按摩。 一、体格检查一、体格检查图40-1 前列腺按摩二、辅助检查---实验室检查二、辅助检查---实验室检查 1．尿液检查 (1)标本收集：男性先清洁阴茎头、女性清洗外阴部后再取中段新鲜尿，亦可由导尿或耻骨上膀胱穿刺采集。 (2)尿三杯试验：应在一次连续排尿过程中收集，分别取初始、中段和末段尿各10～20ml。离心后镜检：第一杯异常，提示病变在前尿道；第三杯异常，提示病变在膀胱三角区、颈部或后尿道；三杯均异常，提示病变在膀胱三角区以上尿路。 (3)尿细菌学检查：尿沉渣涂片染色镜检可鉴定细菌种类；尿培养菌落数＞105/ml者，提示尿路感染。 (4)尿细胞学(urinary cytology)检查 (5)其他检查二、辅助检查---实验室检查二、辅助检查---实验室检查 2．前列腺液检查 正常前列腺液稀薄，呈乳白色，含较多卵磷脂颗粒，白细胞数＜10个/HP，不含红细胞。镜检白细胞＞10个/HP，提示炎症；若前列腺液呈血性，可能为前列腺精囊炎、结核或肿瘤。 3．精液检查 检查前需5天无排精，用手淫或性交体外排精收集精液。正常精液乳白色、不透明，量2～6ml，粘稠度适中，30分钟内液化，pH7～8，精子数＞2000万/ml，精子活动度＞60%，正常形态＞60%。对判断男性生育力有重要意义。二、辅助检查---实验室检查二、辅助检查---实验室检查 4.前列腺特异性抗原测定(prostate specific antigen，PSA） 正常男性血清PSA＜4ng/ml，若＞10 ng/ml，应高度怀疑前列腺癌。 5.流式细胞仪(flow cytometry)检查 6.肾功能检查 (1)尿比重测定：尿比重固定或接近1.010，提示肾浓缩功能严重受损。 (2)内生肌酐清除率：主要反映肾小球滤过率。90±10ml/分为正常；50～80ml/分为肾功能轻度损害；20～50ml/分为中度损害；＜10ml/分为重度受损。 (3)血肌酐和尿素氮：正常人血肌酐为42～133μmol/L，尿素氮为2.5～5.0mmol/L；两者均升高提示肾功能受损。二、辅助检查---器械检查二、辅助检查---器械检查 1.导尿检查 了解尿道有无狭窄或梗阻；测定膀胱内压、容量与残余尿量；作尿液引流或解除尿潴留及注入造影剂作膀胱尿道造影等。 2.尿道金属探条 用于探查尿道有无狭窄、并作狭窄尿道的扩张。用法制(F)作计量单位，以21F为例，其直径为7mm、周经是21mm。尿道扩张时，以18～20号为首选，依次由细到粗。 3.尿道膀胱镜检查 可直接窥视膀胱、尿道内的各种病变并作活检、治疗等；通过逆行插入输尿管导管，取分侧肾盂尿标本和作逆行造影，了解上尿路情况；在膀胱镜下向输尿管、肾盂内置入双“J”管，作尿液内引流等。二、辅助检查---器械检查二、辅助检查---器械检查 4.输尿管镜检查 通过硬性或软性输尿管镜，可直接观察输尿管和肾盂内病变。在直视下进行碎石或套石，切除或电灼表浅肿瘤、取活组织检查及输尿管狭窄部扩张等腔内手术。 5.尿流动力学检查 通过测定肾盂、膀胱、尿道的压力和尿流率，以及肌电图、尿路动态放射学检查，可了解尿路的输送、储存和排出尿液的功能，为上、下尿路的梗阻、排尿功能障碍的诊断、治疗和疗效判定提供重要依据。二、辅助检查---影像学检查二、辅助检查---影像学检查 1.X线检查 (1)尿路平片：范围包括双肾、输尿管、膀胱和后尿道。能显示双肾位置、轮廓、大小，腰大肌阴影，不透光结石或钙化影。 (2)排泄性尿路造影：造影剂从尿路排泄时可显示肾功能和尿路形态，了解有无扩张、狭窄、受压、移位和充盈缺损。肾损伤时可观察有无造影剂外渗。 (3)逆行肾盂造影：适用于不宜作排泄性尿路造影或造影显示不清晰者。注入气体作对比，有助于了解有无肿瘤或阴性结石。null (4)膀胱和尿道造影：由导尿管注入6%碘化钠或12.5%有机碘150～200ml后摄片,可观察膀胱形态,有无憩室或充盈缺损。膀胱损伤时观察有无造影剂外渗；排尿期摄片可显示尿道有无狭窄、憩室、充盈缺损及膀胱输尿管反流等。 (5)经皮肾穿刺造影：适用于疑有上尿路梗阻性病变，行排泄性及逆行性造影失败或有禁忌证者。 (6)选择性肾动脉造影：适用于肾肿瘤、肾血管性疾病的诊断。 (7)精道造影 (8)CT检查二、辅助检查---影像学检查二、辅助检查---影像学检查 2.B超检查 广泛用于泌尿、男生殖系疾病的诊断、治疗与随访，肾移植术后并发症的鉴别。 3.磁共振成像(MRI) 对泌尿男生殖系肿瘤的诊断和分期；肾上腺疾病、肾移植排斥反应的诊断；肾囊性病变的鉴别可提供比CT更可靠的依据。 4.放射性核素 肾图能测定肾小管分泌功能与显示有无上尿路梗阻。通过动态和静态显像可了解肾吸收、浓集和排泄的全过程及核素在肾内的分布情况，用于肾占位性、血管性和尿路梗阻性病变的诊断及肾移植术后监护。肾上腺皮质髓质显像对肾上腺疾病的诊断有价值；骨显像可显示全身骨骼有无转移癌。