nullnull病历书写与教学查房
中国医科大学第二临床
学院消化科
李 岩null 住院病历是医院诊疗工作的科学记录,是临床科研的基本资料,病历书写必须及时规整,内容要充实准确,和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。
null 病历是永久性的记录,要用不褪色的笔墨正楷书写,不许空格或出行。文词要简练,字迹要清晰,禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。null每页病历纸上均写病人姓名及住院号,每次记录均以阿拉伯字码写好年月日,病志不能删改,如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处,以便随访。
null基本要求
内容真实
格式用语
项目全面字迹清晰null主诉:为患者最主要和最明显的症状或体征,并要求交待时间。
现病史:记述患者疾病的发生、发展及演变。包括
病因/诱因及起病
主要症状的特点:部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素
null病情发展及演变:主症的变化/新症状的出现
既往诊治经过:
伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他
病程中一般状况
null 住院病历记录
一般项目: 辅助检查:
主诉: 病历小结:
现病史: 初步诊断:
既往史: 治疗原则:
个人史: 确定诊断:
家族史: 确诊日期:
体格检查: 确诊医师:
:
null病 例
姓名:王某 性别:男 年龄:54
民族:汉族 婚姻:已婚 职业:司机
籍贯:辽宁省沈阳市
工作单位:沈阳市安装公司汽车队
现住所:沈阳市和平区三好街41号
入院日期:1999年12月3日10时20分
记录日期:1999年12月3日12时10分
病史叙述者:本人 可靠程度:可靠
过敏史:否认食物及药物过敏史null主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。null此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。
null住 院 病 历
一般项目:
主诉:主要症状(体征)+持续时间(要求文字精练)
现病史:
起病情况与患病时间,可能病因和诱因。
主要症状的特点:部位、性质、持续时间、 程度。
病情的发展与演变。
伴随症状及必要的鉴别诊断。
简要记录入院前诊疗经过。
病程中的一般情况。
null既往史:按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分
个人史:出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。
家族史:询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶)null 体格检查
要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录,对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。null病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料,包括病史,体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。
初步诊断:写在病历小结下面中线左侧
(起始前空四格),每行写一种疾病,例如:
初步诊断:1. 消化性溃疡
2. 肝硬化null 病历小结举例
王某,男,54岁,4年前,出现上腹偏右饥饿样痛,时有夜间痛,进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后,每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院就诊。null 查体:Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查:WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,
HB:78G/L,血型“A”。内镜:DUA1。
null初步诊断:1.上消化道出血
2.十二指肠溃疡(A1)
治疗原则: 1.输血,补液,止血。
2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。
住院医师:王某
null 首次病程记录 格式:
日期单列一行,居于正中,每组数字占一格,横线占两格。例:2000—1 — 6;“首次病程记录”另起一行,居于正中,位干时间正下方;记载时间另起一行,空二格, (时、分)null内容:
1)时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况(步入、扶入、抬入病房)。
2)现病史内容与住院病历要求相同,但要精练。
3)既往史、个人史、家族史内容,摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。
null4)体检:T.P、R、BP按顺序记述,主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
5)主要的实验室检查及特殊检查结果。
6)初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。null日常病程记录:
1.病人自觉症状,心理活动、睡眠、饮食情况的变化,原有症状、体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并
其临床意义。
2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。
3.治疗
、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。null4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。
5.特殊情况记录:包括病人思想变化(如悲观失望、自杀念头等);家属要求与希望;预后不良的高低;手术麻醉外和手术意外的高低;特殊处置等由负责医师交代书写,属阅后,明确签署意见并签名。
6.对住院一个月以上的病例,应书写阶段小结。
null7.上级医师(主任,主治医)查房记录;应包括主要史、体征及辅助检查,应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。
8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。null9.每次记录开始要注明日期及时间,记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章,住院医师查房,由指导医师或上级医师修改补充后盖章。
null10.如实记录传染病的疫情
情况。
11.术后病情记录:记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。
12.抢救病程记录:时间;病情变化;抢救措施;用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。
13.出院之前记录:出院前应写最后一次记录,内容包括:决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱(包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等)。
null交班小结和接班记录:(经治医生在调离本病房工作或轮转时书写)
1.交班小结:于交班之前完成,接班记录:接班后24小时内完成。
2.交班小给紧接病程记录书写,接班记录紧接交班小结
书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。null3.交班小结扼要记述病人主要病情,诊治情况,手术病人的手术方式和术中发现,计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术,病人目前的病情和存在问题,今后诊疗意见,解决
和其他注意事项。
null4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上.再次询问病史和体格检查,力求简明,避免过多重复,着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。null会诊记录
1.小型会诊(一人):由会诊医生书写会诊记录,标明会诊科室,如“消化内科会诊”;会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写;会诊医生签名、盖章。
2.集体会诊:由经治医生书写,在横行适中位置标明“会诊记录”,标明日期、时间;参加人员,会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见(按发言顺序记录)
null转科小结及接收记录
转科小结:
1.经治医生书写;在横行适中位置标明“转科小结”,
2.内容包括一般项目(姓名、性别、年龄)、病历摘要,诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见,并经上级医师审阅盖章。
null接收记录:
1.转入科经治医师于患者转入后24小时内书写,并在横行适中位置标明“接收记录”,
2.内容包括一般项目(姓名、性别、年龄)、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果,今后的诊疗计划。
null术前讨论记录
1.一般项目(姓名、性别、年龄、床号、住院病历号)。
2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料,临床确定诊断。
3.手术指征。
4.手术前讨论(按发言先后顺序详细记载)。
5.术前准备情况。
null6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。
7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。
8.由副高职以上人员向患者、家属交待,并签定手术同意书。
9.特殊患者、特殊手术须根据情况报医务科、院领导审批。
10.交待医生签名或盖章
null手术记录
由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写,于术后24小时内完成,内容包括:
1.一般项目:手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。
2.手术经过:术时病人体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度;解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移,淋巴结肿大等。与临床诊断不符时,须详细记录。并在术中向家属交待。null 出院小结
◆姓名、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断、住院天数。 ◆入院及出院时情况:主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过,出院时情况(症状、体征) ◆出院后医嘱null 死亡病例讨论记录
一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持,内容主要包括:讨论时间,地点,主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后诊断。参加人发言记录(重点为诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对该病在诊治上的方法。主持人总结null教学查房null教学查房是医学生毕业实习的重要内容,是理论与实践相结合的必须环节,对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。null教学查房内容
主查教师就查房内容要做好充分的准备,即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识,包括国内外现状、进展)
提前通知经治实习医生做好准备
查房时位置:主查者站在患者右侧,经治实习医生站在左侧。
null经治实习医生报告病史、查体、辅助检查结果、及诊治意见,并提出目前存在的问题,其他实习医生进行补充。
主查医生对患者询问,对实习医生的报告进行补充,示范查体并纠正实习医生查体错误。
主查医生针对被查患者向实习医生提问,并根据回答给予详细讲解。
null主查者对病人的诊断、鉴别诊断及治疗进行分析,提出系统的依据。
在床头或回办公室进行讨论