焦虑障碍的的临床处理

null焦虑障碍的临床处理焦虑障碍的临床处理提要内容提要1、概念和术语 2、神经生物学研究 2、临床现与诊断问 3、治疗 4、希德：各种焦虑状态的一线首选 术语：焦虑术语：焦虑焦虑：正常人对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪 现实焦虑：对于外来的威胁、灾难与危险情况所表现出的焦虑，包括生命焦虑 生存焦虑：来源于生物进化过程中的与自然相关的、人类生存的普遍性经验 神经症性焦虑：产生于无法克服的冲突体验，特别是当没有足够的防御可能性时术语：焦虑状态术语：焦虑状态正常人应激时的焦虑反应 躯体疾病伴有的焦虑状态 重性精神病早期伴有的焦虑，如精神分裂症 神经症术语：焦虑障碍术语：焦虑障碍惊恐发作 广泛焦虑障碍 社交焦虑障碍 强迫障碍 创伤后应激障碍 术语：焦虑抑郁共病障碍术语：焦虑抑郁共病障碍1、两种疾病的复合（D+A） 焦虑抑郁共病障碍CAD Comorbid Anxiety and Depression 2、两种症状的复合（d+a） 混合性焦虑抑郁障碍MADD Mixed Anxiety and Depressive Disorder 3、一种疾病+另一组症状（D+a；A+d）焦虑障碍的重要性焦虑障碍的重要性患病率高：常见于精神科、内科、神经科 及基层卫生机构 作为一种病理状态： 与作为人格特性的焦虑构成一连续谱 与人们普遍具有的生存焦虑也构成一连续谱 作为一种继发症或合并症见于多种临床疾病 焦虑谱焦虑谱抑郁和心境恶劣广场恐怖广泛性焦虑惊恐障碍社交焦虑恐怖创伤后应激障碍强迫性障碍特定的恐怖焦虑谱 – 患病率焦虑谱 – 患病率 疾病 终身患病率 (%) 社交焦虑症 13.3a 恐怖性症 1.5–3.5b 强迫性症 2.5b 广泛性焦虑 ~5b 创伤后应激障碍 1–14b aKessler et al. 1994; b APA 1994焦虑症患者的人格多种多样焦虑症患者的人格多种多样强迫型人格 焦虑回避型人格 依赖型人格 被过去生活经验敏感化了的人，如童年反复被拒绝；反复受挫折；长期受屈辱；重大耻辱经验 拙于社交且对别人的评价敏感而又很少采用投射的人神经生物学研究：神经递质神经生物学研究：神经递质NA（蓝斑核）：起警戒作用，可引起对危险的警惕及期待性焦虑 DA（中脑皮质）：与情感行为及表达有关 GABA：抑制性神经递质 5-HT：目前认为突触间隙5-HT递质浓度的增加与焦虑发作有关神经生物学研究：受体神经生物学研究：受体 5-HT受体 ：突触前受体是一种自主受体，它能降低5-HT神经元活动性，具有抗焦虑的效应，而突触后受体在动物中能引起的焦虑样行为，因此，有各种不同5HT机制参与焦虑的产生 － 5HT1a受体具有抗焦虑性，主要分布于背侧中缝核的突触前间隙、边缘系统和前脑的突触后间隙内 － 5HT1c 、5HT2和5HT3受体具有产生焦虑的属性 － 5HT4受体可以使焦虑减退，它在边缘系统具有最高的分布密度神经生物学研究：受体神经生物学研究：受体β-肾上腺素受体： －焦虑发作时，可有许多β-肾上腺素受体兴奋的症状，如心悸、颤抖、多汗等 －β-肾上腺素受体阻滞剂，如心得安，具有减少焦虑的作用神经生物学研究：受体神经生物学研究：受体苯二氮卓受体： －苯二氮卓受体与GABA受体邻近，苯二氮卓类物质与其受体结合可促进GABA功能，减慢神经传导 －药物阻断苯二氮卓受体，可使实验动物产生急性焦虑症状神经生物学研究：神经解剖神经生物学研究：神经解剖杏仁核、下视丘：动物实验，刺激杏仁核引起动物的警觉性增高，再加重刺激可引起恐惧和愤怒 边缘叶：愤怒、警觉和恐惧的基本情绪中枢，边缘结构激惹性病变，可引起恐惧和惊吓反应。有学者认为预期性焦虑与边缘叶功能受损有关神经生物学研究：神经解剖神经生物学研究：神经解剖蓝斑：动物实验，电刺激蓝斑，引起明显恐惧和焦虑反应，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性NA更新加速 促使蓝斑发放增加的药物，如育亨宾，激发焦虑 减少蓝斑发放的药物，如可乐定、普萘洛尔、苯二氮卓类药物、吗啡、内啡肽、三环类抗抑郁剂，具有抗焦虑作用神经生物学研究：神经解剖神经生物学研究：神经解剖前额叶皮质：是唯一一个与边缘系统直接联络的皮质区。因此，边缘系统既调节额叶前部皮质的活动，也接受额叶皮质的反馈影响，是相互作用的。这种相似的交互关系也存在于蓝斑核中，蓝斑核能改变皮质唤醒的水平而额叶皮质也能反过来改变蓝斑核的活动 —焦虑可以激活右侧额叶前部的皮质 神经生物学研究：神经解剖神经生物学研究：神经解剖小脑：最近研究提示小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应。 -在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少 -在影像学研究中，焦虑状态和强迫障碍的患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动的增加 临床表现：广泛性焦虑障碍GAD临床表现：广泛性焦虑障碍GAD焦虑性烦恼 精神运动性不安 自主神经功能障碍 过分警惕 肌肉紧张 睡眠障碍临床表现：惊恐障碍PD临床表现：惊恐障碍PD惊恐发作 预期焦虑 求助和回避行为临床表现：创伤后应激障碍PTSD临床表现：创伤后应激障碍PTSD对创伤事件的重复体验（如闪回和梦魇），伴有警觉性过高（如易激惹或惊吓反应） 社会生活退缩（如避免社交和情感麻木） 强烈的羞愧、内疚或耻辱感临床分类及诊断临床分类及诊断标准最广义的焦虑障碍见于DSM-III和DSM-IV，把各种恐怖症和强迫症都包括在内，急性应激障碍也在内 其次是ICD-10，把各种恐怖症作为焦虑障碍的亚型。但不包括强迫症和其他障碍 最狭义的是我国的CCMD-3中的焦虑症，它只指惊恐障碍和广泛性焦虑 诊断：注意躯体情况所致的 焦虑障碍诊断：注意躯体情况所致的 焦虑障碍在临床表现中以突出的焦虑、惊恐发作、强迫观念或强迫行为占优势 从病史、躯体检查或实验室检查有证据说明障碍是躯体情况的直接生理后果 障碍不能用其他精神障碍来解释 障碍不仅出现于谵妄病程中 症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害诊断：量表诊断：量表汉密顿焦虑量表（ HAMA） －医师用检查量表 －Hamilton，1959年编制，包括14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法 状态焦虑－特质焦虑问卷（ STAI ） －自评量表 －Charles，1977年编制，包括40个陈述句分成2个分量表，状态焦虑量表（S-AT) 和特质焦虑量表（T-AI) ，1～4级评分 心理治疗心理治疗认知治疗 行为治疗 生物反馈疗法 精神动力学治疗等等药物治疗：BZD药物治疗：BZD药理作用：缓解焦虑、松弛肌肉、镇静镇痛及催眠，并对抗抑郁有增效作用 常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等 优点：对焦虑症状疗效确定，起效快 主要用于GAD、PD的治疗 药物治疗：BZD药物治疗：BZD缺点 －认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用 －交通意外：最初2周内较抗抑郁剂高5～7倍 －肌肉松弛作用：摔倒（尤其是氯硝西泮） －促醉作用：加强酒精的抑制作用；同时服用，顺行性遗忘发生率较高 －长期使用致依赖性、成瘾和戒断综合症药物治疗：BZD药物治疗：BZD药物选择 发作性焦虑－短程作用的药物 持续性焦虑－中、长程作用的药物 入睡困难－短、中程 易惊醒或早醒－中、长程 伴抑郁－阿普唑仑 缓解肌肉紧张－劳拉西泮、地西泮、硝西泮药物治疗：BZD药物治疗：BZD禁忌症 －凡患严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药瘾者及重症肌无力病人禁用 － 致畸作用不肯定，但妊娠头3个月不用 －经乳汁分泌，哺乳期最好不用 临床应用 小剂量开始，3～4天加至最佳有效剂量，2～6周后停药；停药过程不应短于2周 药物治疗： β-受体阻滞剂药物治疗： β-受体阻滞剂药理作用： 阻断周围交感神经系统，可能阻断中枢β-肾上腺素受体，对心脏的β1受体和肺的β2受体有阻断作用药物治疗： β-受体阻滞剂药物治疗： β-受体阻滞剂常用药物：普萘洛尔，倍他洛克等 优点：对躯体性焦虑有效 缺点：可诱发支气管哮喘、心血管系统疾病、药物相互作用等 应用：控制焦虑症状的辅助用药 药物治疗：丁螺环酮药物治疗：丁螺环酮阿扎哌隆类，1986年FDA获准上市 5－HT1A受体部分激动剂，主要用于GAD，还可用于伴焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为及抑郁症 药物治疗：丁螺环酮药物治疗：丁螺环酮特点： 副作用轻微，无镇静作用、无认知功能损害、无性功能障碍、无滥用风险、与酒精无相互作用 注意： 孕妇、哺乳期妇女禁用；心脏、肝肾功能障碍者慎用；老人应减量；禁与NAOI联用（可能升高血压）药物治疗：丁螺环酮药物治疗：丁螺环酮临床使用： －起效比BDZ慢，约2～4周起效，长者达7周；半衰期短，分次服用 －抗焦虑治疗：15～45mg/d － 抗抑郁治疗：60～90mg/d药物治疗：抗抑郁剂药物治疗：抗抑郁剂MAOIs TCAs SSRIs 其他，如万拉法新、米氮平、曲唑酮等MAOIsMAOIs非选择性MAO抑制剂（MAOIs)：苯乙肼 可逆性选择性MAO抑制剂(RIMAs)：吗氯贝胺 对PD、SAD疗效较好；对伴不典型抑郁、迟滞性抑郁效果较好TCAsTCAs代表药物：丙咪嗪、氯丙咪嗪 特点： －抗焦虑疗效确实，价格低廉 －副作用多，包括心脏毒性、体位性低血压、过度镇静、诱发癫痫、抗胆碱副作用等 －剂量滴定过程复杂SSRI：赛乐特SSRI：赛乐特选择性5－HT再摄取抑制剂 抗抑郁作用确切，抗焦虑效果好 可用于多种焦虑障碍的治疗，如GAD、慢性PTSD、PD、SAD、OCD，并可预防GAD复发 特点：无过度镇静，无耐受或依赖，无认知功能损害，无促醉作用 SNRI：万拉法新SNRI：万拉法新第一个在美国上市的5－HT和NE双重抑制剂类（SNRI）药物。有速释剂和缓释剂 对抑郁伴GAD疗效好，已批准治疗GAD 推荐剂量：75～300mg/d 不良反应的发生较SSRI多，与剂量有关，对心血管系统影响大 NaSSAs:米氮平NaSSAs:米氮平四环类抗抑郁药米安舍林的6－氮衍生物 增加NA和5-HT的释放，对5-HT能系统作用特异性较高，对突触后5－HT2和5－HT3也有阻滞作用 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，对GAD疗效较好 主要不良反应： 体重增加和过度镇静 SARI：曲唑酮SARI：曲唑酮5－HT受体拮抗和摄取抑制剂 对GAD有效 推荐剂量：150～300mg/d 不良反应：头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）药理作用； 选择性激动高密度分布在大脑边缘系统的5－HT1A受体，抑制亢进的5－HT能神经活动，使5－HT与突触后膜的5-HT1A、5-HT2A受体结合恢复平衡状态 下调突触前膜的5－HT1A自身受体的密度，同时发挥抗抑郁作用药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）药物治疗：枸橼酸坦度螺酮 （希德）特点： －无肌肉松弛、麻醉增强、抗惊厥及自发运动抑制等中枢抑制作用 －无依赖性及停药戒断症状 应用： －GAD及躯体疾病伴发的焦虑状态 null