女性尿失禁的分类和发病机制

·642· 实用妇产科杂志2009年11月第25卷第11期JournalofPracticalObstetricsandCqne∞logy2009Nov．V01．2．5，No．11 用是协同反射，可能是一方激活，另一方被抑制，如副交感神经 兴奋引起逼尿肌收缩，继而尿道松弛，这种反射抑制交感神经 的活动以及躯体神经控制的尿道平滑肌的收缩。 2．3膀胱储尿神经生理膀胱膨胀导致骨盆神经传人冲动释 放。经过阴部神经核的突触，阴部神经传出冲动导致尿道外括 约肌收缩。同时，交感神经传人冲动至腹下神经。经交感神经 核的突触，传出冲动导致：①副交感神经节后神经元信息传递 的抑制，从而抑制逼尿肌收缩；②膀胱颈的张力增强。其净效 应是尿道内压仍高于逼尿肌产生的压力，从而有利于尿液储 蓄-“。 2．4膀胱排尿神经生理盆神经传入神经沿着脑桥排尿中心 的脊髓和突触传递上行。下行传出神经通路导致：①阴部神经 冲动传递抑制，从而使得外括约肌松弛；②交感神经冲动传递 抑制，使得膀胱颈开放以及副交感神经节后神经元传递冲动； ③骨盆副交感神经冲动传递，引起逼尿肌收缩。其结果是逼尿 肌收缩后，尿道外括约肌立即松弛降低尿道内压，排尿开始。 2．5膀胱排尿停止神经生理尿流为自主性中断。阴部神经 核的运动复合神经突触发出神经冲动至下行的皮质脊髓通路， 导致尿道外括约肌收缩。同时，控制逼尿肌收缩的副交感神经’ 冲动被抑制，而交感神经激活使得膀胱逼尿肌松弛、尿道平滑 肌收缩。尿道内压高于膀胱内压，引起尿流中断。 3女性排尿生理过程 尿液在膀胱内储存达一定量时，引起反射性排尿，经尿道 排出体外。正常情况下，膀胱达到一定容量后进入尿的排空阶 段，当牵拉感受器感受到膀胱胀满的信号，并传至中枢系统，在 合适的时间和地点开始自动排尿称排尿反射，该生理过程为脊 髓反射的重要组成部分，高级中枢可抑制或加强其反射过程。 当膀胱内无尿时，膀胱内压力为零，当膀胱内尿量在30一50盯II 时，其压力上升至5～10emil20，当膀胱内尿量为200—300ml 时，膀胱内压升高并不明显。当膀胱内尿量>300ml时，膀胱 内压才明显上升，膀胱壁上感受器受牵张刺激而兴奋，神经冲 动沿盆神经传人纤维传至脊髓骶段的排尿反射初级中枢，同时 冲动也传至脑干和大脑皮层的排尿反射中枢，产生尿意。在发 生排尿反射时，骶段脊髓排尿中枢的传出信号经盆神经传出， 引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，尿液被压向后尿道，刺激 尿道感受器，冲动沿阴部神经再次传至骶段脊髓排尿中枢，使 逼尿肌收缩增强，膀胱内压上升，膀胱颈位置下降，并开放呈锥 状，开始排尿。脑干对于排尿反射的调控可使逼尿肌收缩直至 膀胱完全排空。 正常的排尿是一个自主性行为，包括反射协调的尿道松弛 和膀胱持续收缩至膀胱彻底排空前。在健康妇女中，排尿反射 并不是一个简单的节段性骶反射而是受脑桥排尿中枢调节。 排尿反射的随意控制是受大脑皮质额面和脑桥之间连接的调 节，尿道外括约肌的随意控制是通过连接额皮质和骶脊髓腹侧 角的阴部神经核之间的皮质脊髓通路发挥的。 从尿动力学来讲，排尿反射开始于尿道和盆底横纹肌突然 彻底的松弛以及尿道内压的降低。随后，逼尿肌整体高协调性 收缩引起膀胱内压升高，膀胱颈和远端尿道开始下降并形成漏 斗形，排尿开始。排尿反射的脑干调节允许逼尿肌收缩足够长 的时间以彻底地排尿。随着排尿自主性终止，尿道和盆底横纹 肌开始收缩而使得膀胱底抬升，尿道内压增高，逼尿肌被反射 性抑制，排尿结束。 总之，女性排尿生理过程较为复杂，涉及盆底解剖结构如 肌肉、韧带以及复杂的神经支配等。只有正确理解和掌握了女 性排尿生理机制，才能正确处理临床上各种排尿异常问。 参考文献 [1]崔竹梅．女性尿道支持组织与排尿生理[J]．山东医药，2006，46 (24)：89—90． [2]王建六主译．妇科泌尿学与盆底重建外科[M]．北京：人民卫生出 版社，2008：15—29． (收稿日期：2009-09-05) 文章编号：1003—6946(2009)11—642—02 女性尿失禁的分类和发病机制 谢臻蔚。金杭美 (浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006) 中图分类号：R699．7 文献标识码：B 国际尿控学会(ICS)关于尿失禁(urinaryincontinence，UI)的 定义是能被客观证实的尿液不自主排出，并对患者造成社会和 卫生问题。尿失禁是妇女常见病之一，自20世纪90年代以来 更是成为威胁妇女身心健康的5种主要慢性疾病之一。随着 人口老龄化的到来，女性中患尿失禁的人数呈逐渐增多趋势。 加强对尿失禁的分类及发病机制的认只将有助于我们对该病 的准确诊治。 l女性尿失禁的分类 有关女性尿失禁的临床分类至今尚未完全统一。 根据尿失禁发病的不同部位分为：①与膀胱相关的尿失 禁，如膀胱容量减少，不稳定膀胱，逼尿肌反射亢进，低顺应性 膀胱，膀胱排尿不全等。②与尿道括约肌相关的尿失禁，如尿 道括约肌收缩受损，尿道周围支托组织功能不全，冰冻尿道等。 ③与膀胱、尿道均相关的尿失禁，如前述膀胱、尿道病变的不同 组合。 目前，临床上较常采用的是6种主要女性尿失禁类型。即 压力性、急迫性、混合性、充溢性、功能性和完全性尿失禁，其中 以压力性、急迫性和混合性尿失禁最为常见。 1．1压力性尿失禁(s扛Iessurinaryincontinence，SUI)又称张力 性尿失禁，指腹压增高时尿液不自主地自尿道外口漏出，是最 常见的女性尿失禁类型。其临床特点为咳嗽、打喷嚏、大笑或 负重等腹压增加时发生不自主漏尿，常不伴尿意，80％患者可 合并有盆腔脏器脱垂。 1．2急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinence，UUI)指伴有强 烈尿意或尿急感的不自主性尿液自尿道外口漏出。其临床特 点为尿急、尿频、不能自主控制排尿和夜尿，正常饮水下排尿间 隔少于2小时；典型症状为先有强烈尿意，后有尿失禁，或在出 万方数据 实用妇产科杂志2009年11月第25卷第11期Jouma／ofPracticalObstetricsandGynamlogy2009Nov．V01．25，No．11 。643· 现强烈尿意时发生尿失禁。根据膀胱逼尿肌收缩情况，又分为 运动性急迫性尿失禁(motorurgeurinaryincontinence)和感觉性急迫性尿失禁(删urgeurinaryincontinence)；前者常见于儿 童及老人，后者多见于中年女性。 1．3混合性尿失禁指同时具有两种及以上不同类型尿失禁 的症状，在泌尿妇科临床上一般特指混合性压力性急迫性尿失 禁，常见于老年妇女。其临床特点为同时合并存在压力性和急 迫性尿失禁的临床症状，常以某一种类型为主，症状间具有相 互影响、相互加重的倾向。 1．4充溢性尿失禁(overnowurinaryincontinence，OUI)又称溢 出性尿失禁、假性尿失禁，指少量尿液从充盈的膀胱中不自主 地流出。其临床特点为尿频、尿淋漓不净、尿残留等膀胱不稳 定症状；体格检查见膀胱过度充盈。根据起病骤缓，又分为急 性充溢性尿失禁和慢性充溢性尿失禁。 1．5功能性尿失禁(functionalurinaryincontinence，FuI)又称 冲动型尿失禁、过激膀胱，指突发排尿欲望而不能及时如厕引 起的自发性尿液漏出。其临床特点为尿失禁突如其来，常在精 神紧张、情绪激动等情况下发生。 1．6完全性尿失禁(totalincontinence)指个体处于持续的、不 可预测的排尿状态，尿液持续性从尿道流出。 2各种类型女性尿失禁的发病机制 各型女性尿失禁的特点、病因及发病机制见1。 表l各型女性尿失禁的特点、病因及发病机制 2．1压力性尿失禁发病机制尚未完全明确，主要机制为膀 胱尿道解剖改变。 正常情况下，阴道依赖盆腔内筋膜组织稳定地悬吊于盆腔 侧壁上，阴道前壁与尿道下筋膜支持着近端尿道，膀胱颈、尿道 口位置相对稳定，膀胱尿道后角(正常约90～100度)和尿道倾 斜角(正常约10～30度)保持正常角度。在人体控尿机制良好 时，近端尿道压力等于或高于膀胱内压力；腹压增加时，由于腹 压平均传递到膀胱及2／3近侧尿道(位于腹腔内)，使近端尿道 压力仍保持与膀胱内压相等或较高，膀胱颈和尿道呈关闭状 态，尿液不会外溢。而当各种原因导致盆底支持组织损伤、支 撑功能削弱时，膀胱底部和近端尿道向下移位，膀胱尿道后角 发生改变，尿道缩短，尿道壁紧张度降低，使尿道内压下降；腹 压增加时，膀胱内压和尿道内压不成比例增加，膀胱内压暂时 高于尿道内压，出现尿失禁；腹压一消失，尿失禁即停止。以上 是典型的压力性尿失禁或称解剖性尿失禁发生机制。 近年来，有关压力性尿失禁的基础研究发现，其发病机制 可能与雌激素缺乏、胶原代谢紊乱、神经损伤等相关。 造成压力性尿失禁的病因很多，主要有两大病因：①分娩、 产伤、手术等造成支持膀胱颈、尿道的盆底支撑组织结构破坏 致尿道活动度过大；②尿道内括约肌功能缺陷或创伤等致尿道 不能正常关闭。 2．2急迫性尿失禁发病机制尚未完全明确，可能是a．肾上 腺能神经和胆碱能神经活性增强，使膀胱逼尿肌神经末梢失控 所致。近年来已明确提出，膀胱过度活动症(overactivebladder， OAB)、逼尿肌不稳定(detrusorinstability)和逼尿肌反射亢进(de． tl'usorhyperreflexia)是该病的病理生理基础。由于膀胱逼尿肌 不稳定、过度兴奋或反射亢进，致其自发性收缩，使患者感到强 烈尿意且来不及进厕所尿液即流出。 运动急迫性尿失禁原发于膀胱逼尿肌无抑制性收缩，有不 稳定膀胱；常见病因为脊髓上中枢抑制功能减退和膀胱以下尿 路梗阻。感觉急迫性尿失禁是由于尿道或膀胱过度敏感所致， 常见病因为各种原因导致的尿道或膀胱炎症。 2．3混合性压力性／急迫性尿失禁该型尿失禁是膀胱和尿 道功能失调的综合结果。 2．4充溢性尿失禁与膀胱逼尿肌弹性下降、收缩无力、对尿 液充盈缺乏敏感有关。当各种原因导致膀胱逼尿肌收缩力下 降或下尿路梗阻时，引起慢性尿潴留、膀胱扩张，致使膀胱失去 感觉、过度充盈；当膀胱内压持续升高超过最大尿道内压时，则 尿液不自主溢出。 常见病因有糖尿病、脊髓下部损伤、盆腔肿瘤根治性手术 瘢痕狭窄、结石及药物(如抗胆碱能制剂或麻醉剂)等。 2．5功能性尿失禁由于患者心理因素和(或)认知能力下降 等原因而导致，常见病因有中枢神经系统病变(如老年性痴呆、 脑出血等)、环境改变、精神紧张等。 2．6完全性尿失禁由尿道括约肌功能不全导致。常见于意 外损伤，如外伤、产伤，医源性尿道括约肌损伤，亦可见于先天 性尿道括约肌发育异常。 总而言之，自20世纪中后期以来，随着人口老龄化和人们 对高品质生活的追求，妇科泌尿学作为一门新兴亚学科迅猛发 展，各种新的观念、理论层出不穷。随着有关基础研究的深入 和临床经验的积累，我们对女性尿失禁的病因及其发病机制的 认识将更加全面和精确，并进一步促使该病临床分类的统一和 诊治的化。 (收稿Et期：2009-08．21) 万方数据 女性尿失禁的分类和发病机制 作者： 谢臻蔚， 金杭美 作者单位： 浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江,杭州,310006 刊名： 实用妇产科杂志 英文刊名： JOURNAL OF PRACTICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 年，卷(期)： 2009，25(11) 被引用次数： 0次 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_syfckzz200911002.aspx 使用：复旦大学图书馆(fddxtsg)，授权号：9cd73cb4-0841-4502-9f10-9db9009bb66e 下载时间：2010年7月20日