顾有守教授在我们医院讲的全身糖皮质激素在皮肤科的应用

顾有守教授在我们医院讲的全身糖皮质激素在皮肤科的应用，仅供各位战友参考，不得转载！ 广东省皮肤性病防治中心 顾有守 从肾上腺皮质中分离出来的激素都由胆固醇演变而来，故也称皮质类固醇或甾体。按化学结构和生理作用，可分为三类： （1）盐皮质激素：由球状带合成，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢； （2）氮皮质激素：由网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及蛋白代谢；（3）糖皮质激素：由束状带合成和分泌，以皮质醇为代表，主要影响糖和蛋白代谢，对水、盐代谢影响较小。 一、肾上腺皮质解剖和功能： 皮质占肾上腺重量的90%，分泌上述各种不同的皮质激素 二、糖皮质激素的主要生理作用： ㈠对糖代谢的影响：促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用； ㈡对蛋白代谢的影响：促进蛋白质分解，抑制合成； ㈢对脂肪代谢的影响：加速分解，并重新分布； ㈣对水、电解质的影响：钠潴留，钾、钙、磷排出增加。 三、糖皮质激素的主要药理作用： ㈠抗炎作用：其抗炎效应是非特异性的。 ㈡抗过敏和免疫抑制作用：对速发型和迟发型过敏均有效。 ㈢抗毒素作用：能缓和机体对各种内毒素的反应，并直接作用于丘脑下体温中枢而有退热作用。 ㈣抗休克作用：对革兰阴性菌所致的中毒性休克效果较好。 ㈤对间叶组织的作用：能缓和间叶组织对各种伤害性刺激物引起的反应。 ㈥对血液系统的作用：能促进骨髓的造血功能，减少红细胞破坏，使淋巴细胞↓，嗜酸性细胞↓。 在本科，主要是利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患的。 四、糖皮质激素在皮肤科临床的应用： 临床应用的范围 ⒈能迅速控制病情，停药后不再复发者；如过敏性休克、药疹、接触性皮炎。 ⒉病情严重、难治，激素能制止病情发展或缓解症状者：如SLE、皮肌炎等。 ⒊作为一种应急措施以控制症状，继以其他方法治疗，如严重的泛发型脓疱性银屑病等。 ⒋其他情况：如对顽固、难治的皮肤泛发型白癜风、普秃等。 用药原则 ⒈足量开始，不要从小剂量开始逐渐加大至有效。 ⒉逐渐减量，每天减量均不宜超过基量的1/6~1/4（基量大时可减得快些）。 ⒊如有反跳，常需超过原用量 ⒋对长期用药者，寻找最合适的最小维持量，天然皮质激素和含氟激素均不宜用于长期治疗。 给药方法 ⒈一日分次给药法：常用于短程治疗或疾病急性期；或用不等量二次给药法。 ⒉时辰给药法：即将给药时间与激素内源性分泌时间同步化。每晨8时给药一次。这是由于激素的内源性分泌具有生物学节律性，上午8：00左右血中皮质类固醇浓度最高，此时HPA轴对循环内激素的敏感性最低，对自身ACTH的分泌影响最小。因此，此时给予一日量可达到最高疗效和使毒副反应降至最低限度。一般认为：对接受中长程治疗的患者，应尽量采用本方法给药。 ⒊冲击疗法：即在短时间内静注巨量激素，以获得用普通给药法难以期待的疗效。 ⒋隔日疗法，即每隔日一次（早上）给予48小时的总量。 ⒌其他：（病情危急者，超长效制剂的应用） 品种分类 糖皮质激素根据其半效期的不同可分为：1短效类——可的松，氢化可的松：2中效类——泼尼松，泼尼松龙、甲基泼尼松龙，氟羟泼尼松龙（阿赛松）：3长效类——地塞米松，倍他米松，对氟米松。特别应强调的是，短效类和长效类糖皮质激素均不适用于长疗程治疗者。 适应证 ⒈结缔组织病及其近缘病 ⑴系统性红斑狼疮 激素仍是治疗本病的首选药物，治疗原则为早期、足量和持续用量。其用量依病情和疾病类型而异。对轻型SLE（病情稳定，不危及生命，重要脏器未受累），一般仅需外用遮光剂、外用激素、口服非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤等，必要时可口服强的松≤20mg/d。对于病情中等者，初量为1mg/kg/d，待病情控制后再逐步减量，直到找到最小维持量，这个维持量每人是不同的，也可在撤激素的过程中加用氯喹或细胞毒类药物。对有肾脏和中枢神经系统受累者需加大剂量，但初量最大不超过强的松80mg/d。 以下重点介绍一下重症SLE的治疗。重症SLE包括：狼疮危象，主要特征为突然出现持续高热、有多脏器损害（如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞降低和低补体血症等），骤然发病，来势凶，如控制不及时，易发展成狼疮脑病或心肾衰竭而死亡；狼疮性血小板减少性紫癜，尤其是血小板﹤20×109/L者属重症，随时有颅内或内脏器官出血的危险；急性进行性狼疮性肾炎，指III、IV、V型肾炎，常有肌酐清除率﹤80ml/分，肌酐﹥15mg/L；神经精神性狼疮；心脏病变（心肌梗塞、心包填塞）、急性狼疮肺炎和严重贫血（Hgb﹤6g）。 ①狼疮危象：用甲强龙0.5~1.0g/d×3~5天静脉冲击，或用IVIg治疗。 ②急性进行性狼疮性肾炎：用激素（强的松1~1.5mg/kg/d）和CTX冲击联合治疗（也有用环孢素或霉酚酸酯替代CTX者）。 ③中枢神经系统损害：首选中等→大剂量激素口服，病情较重时用甲强龙冲击（可联合IVIg）或CTX冲击，或甲强龙和CTX序贯冲击，对截瘫病例可用MTX（5~10mg）和地塞米松（2mg）鞘内联合注射。但也有认为甲强龙冲击是SLE脑病的高危因素（中枢感染、静脉窦脓栓形成），故其价值有待商榷。 ④血细胞减少：因SLE骨髓再生功能一般正常，故并不影响应用免疫抑制剂，可用中至大剂量激素或与CTX、硫唑嘌呤合用；对血小板减少者可合用长春新碱1~2mg/wk或合用IVIGg，加用DDS或丹那唑也有效。 ⑤血浆置换:在糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗效果不著的重症SLE病例中应用。以除去特异性自身抗体，CIC及参与组织损伤的补体，CRP和纤维蛋白原等非特异性炎症介质，并改善单核——巨嗜细胞系统清除免疫复合物的能力。 ⑵皮肌炎 1975年Bohan等将本病分为5型，即I型多发性肌炎； II型皮肌炎； III型：伴有恶性肿瘤的皮肌炎/多肌炎；IV型：儿童（幼年）型皮肌炎；V型：PM/DM合并结缔组织病。激素仍为本病治疗中的首选药物，尤其对急性患者，往往能协助度过危险期，所有各型均需用激素治疗，用得越早，效果越好（最好在发病﹤2个月时用），初量在成人为强的松 1mg/kg/d（50~60mg/d），少数严重病例需80~120mg/d，儿童为2mg/kg/d，持续应用4~6周，如激素量已足，则常在2~4周内肌酶逐渐下降，如不下降，则可按50%的增量方法递增剂量以达到控制症状的目的，而当临床和实验室指标显示改善时再缓慢地减少激素量，一般每2周可减少10%左右，并找到适当的维持量长期维持；对于严重的用常规量激素不能控制的皮肌炎，可以用甲强龙冲击治疗。应当指出的是：氟化皮质激素如地塞米松等能导致类固醇性肌病和易使肌肉萎缩，故不宜用于治疗本病。 有约1/5的急性病人用激素治疗无效或对激素不能耐受，故现主张加用免疫抑制剂，尤其是MTX治疗，成人用量为25~40mg/wk(0.5~0.8mg/kg/wk)，一般要经4~8周才能见效；晚近推荐用IVIg和霉酚酸酯治疗本病有效。 ⑶系统性硬皮病 激素有非特异性抗炎抑制胶原及酸性粘多糖生物合成的作用，可改善关节痛和一般情况，对发热、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎也有一定的疗效，但不影响内脏受累的进程，也不能改善预后，病理上并无好转，且停药后往往复发甚至恶化，还可能促发肾衰，故仅于本并浮肿期或在发热、关节痛、浆膜炎、肌痛及间质性肺炎时（强的松﹤30mg/d），症状改善后即减量至停用。 ⑷结节性多动脉炎：初量≥强的松60mg/d，可提高生存率。 ⑸嗜酸性筋膜炎：初量用强的松30~60mg/d，临床改善出现在疗后2个月左右，甲氰咪胍、丹参也有效。 ⑹混合结缔组织病：对激素反应好，可采用中小剂量。 ⑺干燥综合征：所需激素量比SLE少，奏效也快，用强的松20~30mg/d，配合用胸腺素、雷公藤、氯喹等。 ⑻结节性脂膜炎：初量为强的松30~80mg/d，减量时可加用氯喹、反应停等。 ⑼播散性嗜酸性粒细胞胶原病：初量用强的松40~60mg/d，可合用免疫抑制剂、雷公藤等。 ⑽白塞病：用强的松30~60mg/d，最好避免单独应用。秋仙水素、沙利度安等也有效。 ⒉大疱性皮病 ⑴天疱疮：以寻常型用量最大，为强的松1.5mg/kg/d，如不能控制，可每隔4~7天增量50%。 ⑵大疱性类天疱疮：首量用强的松1.5mg/kg/d，对老年者首选四环素+烟醯胺，或外用激素。 ⑶疱疹样皮炎：应首先采用DDS和SP治疗。 ⑷线状IgA大疱性皮病：首先用DDS或秋水仙素治疗。 ⑸妊娠疱疹：可首先用大剂量维生素B6治疗。 ⑹家族性慢性良性天疱疮：顽固病例可酌用之 ⑺营养不良型大疱性表皮松解症：以大仑丁为首选，大量激素往往可挽救患者生命。 ⑻致死性大疱性表皮松解症：大量激素可改善患者皮肤脆性。 ⑼获得性大疱性表皮松解症：部分患者用强的松1~2mg/kg/d有效，但环孢素和骁悉治疗更好。 ⒊变应性皮肤病 ⑴急性荨麻疹和血管性水肿：激素仅用于急性严重或有喉头水肿时。 ⑵遗传性血管性水肿：激素可缓解患者呼吸道梗阻的早期症状。 ⑶多形性红斑：多用于重症病例。 ⑷嗜酸性细胞增多性皮炎：强的松30~60mg/d有效。 ⑸药物性皮炎：用于伴发热、重型药疹或内脏损害者。 ⑹血清病：强的松30mg/d，疗程﹤1周。 ⑺接触性皮炎：仅用于病变广泛、严重者。 ⑻遗传过敏性皮炎：仅对顽固、严重病例，短期应用有益。 ⑼泛发性湿疹（自家过敏性皮炎）：强的松20~30mg/d可缓解症状。 ⑽传染性湿疹样皮炎：以抗感染为主。 ⑾脂溢性皮炎：仅用于炎症广泛、渗出明显者。 ⑿中毒性表皮坏死松解症：因可掩盖潜在感染，增加感染的发生率和增加死亡率，国外已不主张用激素治疗，尤其对皮损广泛者近用IVIg效果好。 ⒀剥脱性皮炎：用于药物和继发性红皮病（银屑病所致者除外）。 ⒁痒疹：仅用于顽固病人。 ⒂变应性亚败血症：成人初量强的松30~60mg/d，，儿童强的松1~2mg/kg/d。 ⒃移植物抗宿主病：仅对扁平苔藓样发疹有效。 ⒄菠萝过敏症：可减轻风团和腹部症状。 ⒅过敏性休克：首先应立即给予注射肾上腺素。 ⒆急性全身性发疹性脓疱病：起病急骤，以小脓疱为主的多形性皮疹，伴发热、畏寒、白细胞增高、血沉加快等，常由药物、感染等引起。用中等剂量强的松40mg/d，几天后皮疹开始消退，约1周内脓疱消失 ⒋红斑鳞屑性皮肤病 ⑴银屑病：一般不用，仅用于特殊类型，当皮损泛发严重时作为最后手段，帮助度过发作阶段。 ⑵急性泛发性扁平苔藓：用地塞米松初量3mg/d， ⑶毛发红糠疹：强的松30mg/d，和硫唑嘌呤100mg/d，联合疗法有效，但不如阿维A。 ⑷玫瑰糠疹：可明显缩短疗程。 ⒌物理性皮肤病 ⑴急性放射性皮炎：用于严重病例。 ⑵植物-日光性皮炎：强的松30mg/d有效。 ⑶光线性痒疹：激素对病情急性加剧时有一定作用。 ⑷外源性光敏性皮炎：强的松30~40mg/d可加速疾病痊愈。 ⑸光线性类网织细胞增生症：对急性改变有助，对慢性症状帮助不大。 ⒍血管炎 ⑴过敏性紫癜：常用强的松30~40mg/d，，肾型应并用CTX、雷公藤等。 ⑵变应性血管炎：对皮疹广泛、持久、有内脏损害者用。 ⑶坏死性肉芽肿：以CTX、MTX为首选。 ⑷变应性肉芽肿病：初量为强的松40~60mg/d，治疗时间不短于一年。 ⑸巨细胞性动脉炎：（颞动脉炎）对强的松40~60mg/d反应迅速而良好。 ⑹荨麻疹性血管炎：对抗组胺药无效，激素、DDS、秋水仙素、雷公藤和消炎痛为选择的方法。 ⑺冷球蛋白血症：需长期大量激素治疗才能奏效。 ⑻急性发热性嗜中性皮病：激素能迅速改善发热、皮疹和全身情况。 ⑼坏疽性脓皮病：适用于病情较重者。 ⑽川崎病：晚近主张用静滴免疫球蛋白和阿司匹林治疗，而不用激素。 ⑾结节性红斑：仅用于严重病例，一般用碘化钾治疗有效。 ⑿硬红斑：应与抗痨药合用。 ⒎神经机能障碍性皮病 ⑴播散性神经性皮炎：强的松15~30mg/d能使皮损消退和止痒。 ⑵全身皮肤瘙痒症：为严重顽固病例的最后手段。 ⒏感染性皮肤病 ⑴麻风反应：对I、II型反应均有效。 ⑵皮肤结核：可辅助抗痨药物，特别对结核疹。 ⑶带状疱疹：有止痛、缩短病程和防止后遗神经痛的作用，宜早期短程用中等剂量。 ⑷化脓性汗腺炎：强的松20mg/d，一周有效，应同时用异维甲酸、安替舒通。 ⒐皮肤附属器官病 ⑴普脱、全脱：用强的松30~40mg/d有效，但易复发；对斑脱可用激素局注。 ⑵囊肿性痤疮：以13-顺维甲酸为首选。 ⒑色素障碍性皮肤病 ⑴白癜风（泛发型）：强的松20mg/d开始逐渐减量，3~4个月为一疗程，对局限型外用强效激素有效 ⑵皮肤黑变病：皮损泛发，治疗抵抗者可一试。 ⒒代谢障碍性皮病： ⑴血色病：对伴皮质机能不全，有全身抗体者可用。 ⑵组织细胞增生病X：对勒-雪病和Hand-Schulier-Chrstian病可缓解症状。 ⑶硬化性粘液水肿：抗代谢药和激素交替给药有一定的效果。 ⑷毛囊性粘蛋白病：用于皮损广泛者 ⑸新生儿硬化症：重症病人可用之。 ⒓皮肤肿瘤 ⑴皮肤T细胞淋巴瘤：对肿瘤前期效果较好，初量为强的松40~60mg/d，但可致感染，减量易反跳。 ⑵皮肤型恶组：主张用包括激素在内的联合化疗（如COPP方案）。 ⑶肥大细胞增生症：以H1、H2拮抗剂为首选。 ⑷皮肤血管瘤：1/3的海绵状或混合型血管瘤用强的松3mg/d有肯定效果。 ⒔其他皮肤病 ⑴结节病：强的松40mg/d有效。 ⑵血管免疫母细胞淋巴结病：强的松30~40mg/d对发热、皮疹、淋巴结和肝脾肿大效果肯定。 ⑶嗜酸性蜂窝织炎：强的松20~80mg/d可抑制皮损和缩短病程。 ⑷暂时性棘层松解性皮病：强的松20mg/d可控制瘙痒，或获持久的临床改善。 ⑸肉芽肿性唇炎：强的松30mg/d可改善面瘫和唇部水肿。 ⑹脱屑性红皮病：用激素可缩短病程。 五、不良反应、副作用和禁忌症 不良反应有⑴停药后产生肾上腺皮质功能不全； ⑵医源性肾上腺皮质功能亢进； ⑶疾病过程反跳性复燃。 副作用有：累及皮肤、血液系统、肌肉骨骼、代谢内分泌、胃肠道、精神神经系统、眼科、心血管系统、免疫系统等。 禁忌症有：严重精神病、活动性溃疡病、抗菌药物不能控制的感染、柯兴综合征、骨质疏松、中度以上糖尿病、严重高血压和妊娠早期及产褥期。