细菌感染和恶性肿瘤-corrected

nullnull艾十字 HIV 二次感染预防世界爱滋病基金会HIV相关的细菌感染和恶性肿瘤 HIV相关的细菌感染和恶性肿瘤 艾十字项目学习目标学习目标在学习过这部分的内容之后，你将能够： 描述出HIV相关的细菌感染和恶性肿瘤的临床表现和相对频率 识别那些可用来诊断HIV相关细菌感染和恶性肿瘤的诊疗规程和实验室方法 使用最佳的规程处理HIV相关的细菌感染和恶性肿瘤常见的细菌感染和恶性肿瘤常见的细菌感染和恶性肿瘤结核病 呼吸道感染 肠道感染 非典型分支杆菌感染 卡氏肉瘤 淋巴瘤 子宫颈癌null结核病 由结核分枝杆菌引起的疾病 HIV感染者更容易患结核病并易发生致命的并发症，二者互相加快疾病的进程 结核病是HIV阳性患者死亡的主要原因 世界范围内由于结核病而导致的艾滋病人死亡约占总数的13％ 全程监督化疗（DOTS）是WHO在世界范围内推荐的控制结核病的策略null 肺结核是HIV/AIDS病人中最常见的结核病 播散型结核及肺外结核也很常见 儿童患者:易出现肺部、脊柱或中央神经系统的结核 在HIV/AIDS病人中易发生： 原发性感染 隐伏结核的转变为活动性结核 反复发作的结核 多耐药性结核结核病多耐药性结核多耐药性结核原发耐药性源自病人被耐药菌感染 继发耐药性源自治疗不充分： 用药不足 药物供给不足 依从性差 药物质量差 治疗的费用很高 疗程超过2年 使用4-5种药物 费用与副作用高null持续的咳嗽 ( 超过2周) 咯血 (微带血痰 或 血痰) 夜间盗汗 发热 体重减轻结核的典型临床表现null结核的诊断细菌学确诊：找出结核分支杆菌 样本: 痰或 早晨的胃抽出物（儿童） 快速酸染色或培养(涂片镜检) 培养不经常使用 痰镜检的特异性高 涂片与疾病的严重程度和传染性相关联 价格便宜 null结核病的诊断临床诊断 临床症状 胸片 结核菌素皮试 (检测隐伏结核) 新的核酸扩增方法 费用高 用于感染风险高和中等的病人，对结核病的确诊很有帮助结核病在显微镜下的表现 结核病在显微镜下的表现 abSource: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.it结核病的胸片表现结核病的胸片表现 肺门区 可见靠近心包组织的淋巴结 胸腔积液 肺内外膜之间的积液 浸润病灶 胸片上肺的某些部分显示出白色，是由在上部和门区的病灶浸润造成的 形成空洞 在胸片上显示一个圆形区域，此处肺组织已被破坏AIDS合并结核的胸片AIDS合并结核的胸片abSource: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.itnull结核菌素皮试 常常没有作用 (无反应性) 接种过结核菌的病人的阳性结果的解释 阴性也不能说没有结核病 尺寸>5mm即被认为是阳性 结核菌素皮肤试验(Mantoux Skin Test)结核菌素皮肤试验(Mantoux Skin Test)Source: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.itnull成人肺结核的诊断null儿童结核病最常见的是肺外结核 肺结核常常涂片阴性 随着HIV感染进展，结核的播散变得很常见 结核性脑膜炎、粟粒性结核、全身结核性淋巴结病等 现有结核诊断方法对HIV阳性儿童更具局限性 诊断主要依靠： 临床鉴定、生长监测、胸片、结核菌素皮试和家族结核病阳性史结核病的治疗结核病的治疗以现有药物可有效治疗 结核的治疗需用多种药物，以免产生耐药性 强化期： 4 种药物: 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素 持续期： 2 种药物:异烟肼&利福平或乙胺丁醇 如果药物是伪劣的或不合格的，可能会导致治疗失败并引起多耐药肺结核美国结核根治专家委员会推荐的治疗方案美国结核根治专家委员会推荐的治疗方案培养阳性应高度怀疑并医疗主管部门 初始治疗=4种药物并至少持续2个月 异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素(除非已知对异烟肼无耐药性） 当药敏已知时调整处方 全程监督服药治疗方案 1治疗方案 1初始治疗: 每日给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素，共8周 当已知异烟肼的耐药性<4%时，不必使用乙胺丁醇或链霉素治疗方案 1（续）治疗方案 1（续） 持续期: 异烟肼与利福平X 16 周，1次/天，2次/周，或3次/周 所有2次/周或3次/周疗法应实施全程监督服药治疗方案 2治疗方案 2初始治疗: 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 与乙胺丁醇或链霉素1次/天 X 2周；然后2 次/周X 6周 持续期: 异烟肼与利福平2次/周X16 周null结核病的治疗如果一个病人同时感染了HIV和结核病，那么建议HIV治疗应推迟2个月，直至该病人已完成了结核病4种药物的治疗。null球菌性肺炎 克雷白杆菌性肺炎 葡萄球菌性肺炎 结核分枝杆菌性肺炎 鸟分枝杆菌性肺炎细菌性呼吸道感染null在出现了免疫抑制的HIV感染者中，细菌性下呼吸道感染更为常见，也更为严重 由链球菌引起的肺炎是最常见的下呼吸道感染 细菌性呼吸道感染null 症状和体征 咳嗽、发热、胸痛、呼吸困难、呼吸急促 胸片 肺叶压缩 斑片着生 弥散性肺浸润或非典型性改变 细菌性呼吸道感染：诊断AIDS病人细菌性感染的胸片AIDS病人细菌性感染的胸片abSource: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.itnull 病情较轻感染（在家中）的一线治疗null 病情严重（住院）的二线治疗null非典型分枝杆菌感染 是由分枝杆菌引起 没有其他的机会感染那么常见 伴有发热、体重减轻、夜间盗汗、腹泻和衰竭 血液及分泌物中可以发现病原体null非典型分枝杆菌感染：诊断在特定培养基上的血液培养 快速酸性染色活检：标本来自肝或骨髓 肝脏活组织检查能为诊断节省时间null非典型分枝杆菌感染：一线治疗 细菌性肠道感染细菌性肠道感染AIDS病人的腹泻症状是持续性的或慢性的 慢性腹泻： 每日水样便3次或以上，持续14天以上 感染了志贺氏菌或阿米巴疟疾的病人，出现血便或微血便 食欲不振，恶心和呕吐，以及进行性体重下降 腹泻是造成HIV感染者死亡的重要原因null常见的细菌性肠道感染null 卡氏肉瘤是一种皮下或黏膜下小血管的癌症 发病率随着艾滋病的流行而增加 可能是由人类疱疹病毒8型（HHV8）引起的 KS在AIDS病人更具有破坏性，疾病进程更快 HAART可减少HIV阳性病人中卡氏肉瘤的发生率卡氏肉瘤 (KS)：概述null损伤可位于身体的任何部位，任何黏膜表面 皮肤损伤表现为色素沉着，蓝色或紫色的丘疹或结节，并与淋巴管性水肿有关 损伤多见于上颚、胃肠道、肺和淋巴结 在女性和儿童中很少见卡波氏肉瘤：临床表现卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的表现null卡氏肉瘤：诊断临床症状和体征 组织学检查 （活检确诊） 症状 一般症状: 搔痒症 早期: 无疼痛 晚期: 损伤扩大并疼痛 皮肤损伤 色素沉着（紫色） 可能发生在任何部位的皮肤 活检可与杆菌性血管瘤和皮肤隐球菌感染区分开来null卡氏肉瘤的诊断口腔症状 在诊断时，有50%的口腔症状已经表现出来了 胃肠道受累的风险更高 胃肠道症状 (通常无症状) 吞咽困难 胃出口梗阻 胃肠道出血卡氏肉瘤的口腔表现卡氏肉瘤的口腔表现null肺部症状 如果不治疗，会很快致死 常见症状: 非排痰性咳嗽 、支气管痉挛和呼吸困难 在诊断时有20％－25％的病例出现胸腔积液 胸片：肺网状结缔组织侵润，比卡氏肺襄虫肺炎的纹理粗很多 镓扫描正常 支气管镜检查 卡氏肉瘤的诊断卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的表现abSource: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.itnull常常会复发 无法彻底治愈 但可减慢疾病的进程卡氏肉瘤的治疗null手术 (局部切除, 电干燥法和刮除术，或冷冻疗法），伴有或不伴有放射治疗 放射治疗(对局部病变 ) 全身化疗(针对受损的内脏器官或引起的皮肤病变） 阿霉素+长春碱 长春新碱+博来霉素 生物制剂疗法 (联合使用α干扰素和AZT ) 冷冻疗法或液氮卡氏肉瘤的治疗nullHIV相关的淋巴瘤 10％ HIV感染患会患淋巴瘤 由于HAART的引入,淋巴瘤已上升为造成HIV感染者死亡的重要原因 常见的HIV相关的淋巴瘤 霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin’s Lymopha) 非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymopha)X片：由淋巴瘤导致的双侧胸腔积液. X片：由淋巴瘤导致的双侧胸腔积液. Source: AIDS Imaging available at http://members.xoom.virgilio.itnull并不认为是一种AIDS定义性癌症 在HIV病人中略有增加 (7.6到11.5倍) 免疫抑制增加了的霍金氏淋巴瘤的发生机率 HIV感染者中的霍金氏淋巴瘤与一般人中的有区别 首诊显示恶性组织学亚型发生频率很高 晚期（常常有淋巴外的病变），治疗效果差霍奇金氏淋巴瘤null症状 颈部、腋下、腹股沟淋巴结无痛性增大 无法解释的反复发热 夜间盗汗 无法解释的体重减轻 皮肤骚痒 体征 淋巴结肿大 (坚硬, 独立，无触痛的结节） 非化脓性 肝肿大 脾肿大症状和体征 null症状和体征 体格检查 X片: 胸部、骨、肝、脾 CT或MRI 活检 : 可见Reed-Stemberg细胞 病理学: 组织学类型 霍奇金淋巴瘤：诊断null阶段I – 局限于一个独立的淋巴结 阶段II–在膈的同侧有两个或更多的淋巴结肿大 阶段III－膈的两侧甚至脾脏都可见到淋巴结损害 阶段IV –累及淋巴结以外 A型 – 无B型症状 B型 －有B型症状 局部的淋巴外病变，伴有或不伴有淋巴结病变称为“E”型（淋巴外）损害霍奇金氏淋巴瘤的疾病阶段null放射治疗 化疗 骨髓移植 外周干细胞移植 生物制剂疗法霍奇金淋巴瘤的治疗null ABVD: 阿霉素 + 博来霉素 + 长春碱 +达卡巴嗪 阶段 IA 放射治疗( 传统疗法 ) 单独化疗 (及时评估). 阶段 IB 标准治疗方案: 联合疗法：放射治疗＋ABVD，持续6个月 单独化疗：ABVD，6-8个月霍奇金淋巴瘤的治疗null 阶段IIA 化疗 同时伴随或不伴随局部或扩展的放射治疗 阶段IIB 联合化疗 同时伴随或不伴随放射治疗霍奇金淋巴瘤的治疗null 阶段 IIIA 未累及纵隔 联合化疗，伴随或不伴随放射治疗 累及纵隔 联合化疗＋放射治疗 阶段 IIIB 联合化疗 在大块病变处伴随或不伴随放射治疗霍奇金淋巴瘤的治疗null阶段 IV 标准治疗方案: 联合化疗 成人霍奇金淋巴瘤复发 大剂量化疗 霍奇金淋巴瘤的治疗null非霍奇金淋巴瘤 (NHL) HIV感染者发生NHL的风险大大的增加(40~400倍) 是一种机会性恶性肿瘤 随CD4细胞计数下降和艾滋病的进展而多见 扩散期NHL会累及淋巴外组织: 包括骨髓、中枢神经系统、消化道和肝脏null可分为两类: 全身性淋巴瘤 原发性中枢神经系统淋巴瘤 (由EB病毒导致) 组织学(全身性淋巴瘤) 弥漫的大B细胞 Burkitt淋巴瘤 原发性中枢神经系统淋巴瘤(预后非常差)分类及组织学null受损的组织 从腹部开始，一般会损害眼睛、卵巢、肾、腺组织（胸腺、甲状腺、扁桃体） 症状 淋巴结肿大、盗汗、高温、体重下降 诊断 活检、血液检查、X光检查、腰椎穿刺、骨髓穿刺、PCR监测脑脊液中的EB病毒NHL的病变及诊断nullSource: Tropical Medicine and Parasitiology, 1997AIDS病人的NHL及腹水NHL的治疗NHL的治疗化疗 强的松,环磷酰胺, 长春新碱, 阿糖胞苷, 阿霉素,氨甲喋呤 静脉注射和鞘内注射 与HAART同时进行 激素疗法 与上述化疗药伍用, 使病人的感觉好些 放射治疗 用于广泛播散的肿瘤NHL的治疗NHL的治疗外科手术 在治疗中很少使用，除非肿瘤很大 干细胞移植 或骨髓移植，与其他疗法共同使用 免疫疗法 利妥昔单抗(Ab to CD20, 引起免疫反应) HAART 对NHL的发生并没有明显的作用，尤其是全身性NHL HAART对AIDS相关恶性肿瘤的影响 HAART对AIDS相关恶性肿瘤的影响HAART对于AIDS相关的恶性肿瘤的放射治疗的作用有很大的影响 HAART可以降低卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的发生 可改善HIV患者全身性非霍奇金淋巴瘤的预后 可被用于治疗早期的卡氏肉瘤病变子宫颈癌子宫颈癌一种AIDS定义性癌症 几乎全与人类乳头状瘤病毒感染有关 当CD4细胞计数较低时，临床病程更具有破坏性 可以治愈 40-60%病人会复发子宫颈癌的症状 子宫颈癌的症状 早期没有明显的症状 在疾病晚期: 腹部或下背疼痛 性交痛 阴道分泌物异常 非经期阴道流血子宫颈癌的诊断子宫颈癌的诊断常规骨盆检查＋巴氏涂片 (SIT,鳞状上皮病变) 查出异常细胞 每6个月进行一次检查 为避免产生假阴性结果，在首次巴氏涂片后3个月再做一次 阴道镜 (CIS,原位癌) 适用于新感染HIV的妇女 肉眼检查宫颈 进行活检(确诊)null子宫颈癌的治疗 锥形活组织检查 - 可以消除很小的癌变 子宫切除 - 当癌细胞扩散时 - 手术切除子宫及宫颈 放射治疗 -当癌细胞扩散到宫颈外 在常规医疗服务中进行随访知识要点知识要点在出现了免疫抑制的HIV感染者中，结核病，细菌性呼吸道感染和细菌性肠道感染很常见 卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤是两个最重要的AIDS相关的恶性肿瘤 这些细菌性感染和恶性肿瘤的临床表现比在一般人中的表现更为严重 恶性肿瘤很易复发且预后差 HAART可降低卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的发生