7肺炎2

第八单元 肺炎（二） 38.肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是 A.红霉素  B.庆大霉素  C.氧氟沙星  D.青霉素  E.林可霉素  答案:D 9．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是  (2003) A.一般患者每次肌注80万单位，每8 小时1次 B.每日剂量800万单位，加在500毫升输液中缓慢静滴 C.每日剂量800万单位，分3 次静脉滴注 D.静脉漓药时每次用量应在l 小时内清完 E.对青霉素过敏者不可使用此药  答案：B  (2003) 11．肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是  (2003) A.庆大霉素  B.阿米卡星  C.链霉素  D.左氧氟沙星  E.阿莫西林  答案：D  (2003) (22~24共用题干)   男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2 天，右上腹痛伴气急、恶心1天。  22．除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是 A.自发性气胸 B.肺梗死 C.肺炎链球菌肺炎 D.肺结核 E.膈神经麻痹 答案：C 23．体检应注意有无 A.右上腹肌紧张 B.上腹部压痛 C.肺肝境界 D.肺部呼吸音 E.肠鸣音 答案：D 24．首选的治疗药物是 A.解热镇痛药 B.庆大霉素 C.苄星青霉素 D.头孢他啶 E.胃肠道解痉剂 答案：C 解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。 （二）对症疗法 重症患者有呼吸困难、发绀者，或 PaO2＜8kPa（60mmHg）者应给予氧 疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生 的休克。 （三）感染性休克的治疗 细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌 等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现 血压降低（10.6/6.7kPa或 80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少 等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下： 1．控制感染 根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎 使用青霉素每日 800万单位，或用头孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日 400～600mg，分 次静脉滴注。 2．糖皮质激素的应用 具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的 松每日300～600mg静脉滴注。 3．补足有效循环量 是抗休克的重要措施。一般先静脉输入低分子右旋糖酐 500～1000ml 或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予 5%碳酸氢钠静脉滴注。 4．血管活性药物的应用 多巴胺能增强心肌收缩力，增加心脏排血量，使内脏血管扩张， 周围血管轻度收缩，从而增加组织灌流量，升高血压。一般剂量为每100ml输液中加10～20mg 静脉滴注。间羟胺的作用是小动脉收缩，血压上升，一般剂量为每 100ml输液中加 5～10mg 静脉滴注，滴速 1～2ml/min。 第一节 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化 脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由 身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺 段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症， 病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎 常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。 39.血源性肺脓肿最常见的病原菌是  (2001) A.溶血链球菌 B.厌氧菌 C.铜绿假单胞菌 D.金黄色葡萄球菌 E.流感嗜血杆菌 答案:D  (2001) (49~50题共用备选答案) A.腺病毒  B.金黄色葡萄球菌 C.呼吸道合胞病毒 D.肺炎链球菌 E.肺炎支原体 49.喘憋性肺炎常见的病原体是 答案：A 50.肺脓肿的常见病原体是 答案：B (51～52题共用备选答案) A．毛细支气管炎 B．腺病毒肺炎 C．金黄色葡萄球菌肺炎 D．肺炎链球菌肺炎 E．肺炎支原体肺炎 以下病例中最可能的诊断是 51．胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张 答案：B  52．胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸 答案：C  一、临床表现 （一）症状 发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢 性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患 者寒战、高热，体温常高达 39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现 感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状 痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。 （二）肺部体征 常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积 液体征。 （6～7 题共用选项）（2002） A.粉红色乳状脓性痰 B.棕红色胶冻状痰 C.巧克力色腥味痰 D.脓性恶臭痰 E.铁锈色痰 【ZL】6.肺炎球菌肺炎 【ZL】7.金黄色葡萄球菌肺炎 二、诊断 （一）临床表现 全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实 变体征。 （二）血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。 （三）X 线检查 显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气 囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。 （四）细菌学检查 痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作 细菌培养，阳性率可高达 90%左右。 (19～20题共用备选答案) （2005）  A  毛细支气管炎  B  腺病毒肺炎  C  金黄色葡萄球菌肺炎  D  肺炎链球菌肺炎  E  肺炎支原体肺炎后 以下病例中最可能的诊断是  【ZL】19  胸部 X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张  答案：B 【ZL】20  胸部 X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸  答案：C 【ZL】2  女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳 黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绀，右肩胛下散在湿啰音。白细胞20×109／L， 有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是 A.肺炎球菌肺炎 B.克雷白杆菌肺炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.干酪性肺炎 E.肺脓肿 答案：C 17．男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l 周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血， 经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血 白细胞计数25×109／L，中性粒细胞0．90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有 多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为  (2002) A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.克雷白杆菌肺炎 D.支原体肺炎 E.干酪性肺炎 答案：B  (2002) 解析：本病有外感诱因、典型症状、体征即实验室检查，故可诊为葡萄球菌肺炎。 三、治疗 （一）抗菌治疗 院外感染者可应用头孢唑啉每日 4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次 静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA） 感染已逐年上升到20%～60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部 感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与 MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗 生素。万古霉素成人每日1～2g，或去甲万古霉素成人每日 0.8～1.6g，分 2 次加在 500ml 输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应 慎用。 （二）病灶处理 应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸 腔插管引流，并注入抗菌药物。 14．对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首选抗生素是  (2004) A.青霉素G B.头孢唑啉  C.苯唑西林  D.万古霉素  E.头孢呋辛  答案：D  (2004) (34~35题共用备选答案)   (2002) A.青霉素G  B.磺胺类药物  C.大环内酯类药物  D.头孢菌素类药物  E.万古霉素  34．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为  答案：E  (2002) 35．治疗支原体肺炎应选用  答案：C  (2002) 第二节 克雷白杆菌肺炎 克雷白杆菌肺炎亦称肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。本病可分为原发 性与继发性两种，凡在原有慢性肺部感染性疾病基础上发生者为继发性感染，其病变多为小 叶性分布。无慢性肺部疾病基础而发生的本病为原发性，其病变多呈大叶性分布，且常位 于右肺上叶。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物 而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦 可波及胸膜而形成脓胸。 一、临床表现 （一）症状 本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼 吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于 39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓 痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。 患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。 5．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可 能的病原菌是  (2001) A.葡萄球菌 B.克雷白杆菌 C.铜绿假单胞菌 D.流感嗜血杆菌 E.嗜肺军团杆菌 答案：B(2001) 解析：老年患者出现发热，伴呼吸道症状：咳嗽，咳痰、且痰粘稠、胶冻状、砖红色为典 型的克雷白杆菌肺炎的表现。 13．咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是(2004) A.克雷白杆菌肺炎 B.肺炎球菌肺炎 C.葡萄球菌肺炎 D.支原体肺炎 E.念珠菌肺炎 答案：A  (2004) （二）体征 肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。 二、诊断 （一）多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。 （二）感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。 （三）血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。 （四）胸部X 线检查 显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧 形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。 （五）痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。 4．克雷白杆菌肺炎的X 线表现出现叶间隙下坠，其原因是 A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成 B.病变中的炎性渗出液粘稠而重 C. 肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致 D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多 E. 肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞 答案：B 【ZL】10关于克雷白杆菌肺炎的胸部X 线征象，下列各项中错误的是（2003） A.可见大叶实变 B.可见小叶实变 C.阴影密度较肺炎球菌肺炎深 D.不易形成肺脓肿 E.叶间裂呈弧形下坠 A 【ZL】4  男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽、气急5 天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度 增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断（2002）  A.肺炎球菌肺炎   B.肺脓肿   C.克雷白杆菌肺炎  D.干酪性肺炎  E.金黄色葡萄球菌肺炎  CCCC 三、治疗 及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日4～ 6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静脉滴注。必要时尚可联 合应用阿米卡星，每日0.4～0.8g，分次肌注或静脉滴注。重症患者或以上药物治疗无效者 ， 可用亚胺培南/西司他丁，每日 1.5～3g，分次静脉滴注。除以上抗菌治疗外，应注意保持 呼吸道通畅，促进排痰，给予氧疗和营养支持疗法等。 第三节 肺炎支原体肺炎 本病是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部感染，病原体由咳嗽时的飞沫经呼吸道吸入感 染，引起咽炎、支气管炎和肺炎。病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润；然后向支 气管和肺蔓延，其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。 8．肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了(2003) A.肺炎球菌肺炎 B.金黄色葡萄球菌肺炎 C.克雷白杆菌肺炎 D.绿脓杆菌肺炎 E.支原体肺炎 答案：E  (2003) 解析：支原体肺炎多有自限性，多数病例不经治疗可自愈。 一、临床表现 本病在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发 性干咳为本病的突出症状，亦可咳少量粘痰，咳嗽持续时间较久。本病的体征可有咽充血， 肺部常无明显体征，或有少量细湿啰音。 二、诊断 （一）临床表现 有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。 （二）X线检查 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现 边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。 （三）实验室检查 血白细胞计数正常或轻度增高，咽拭子或痰液等标本通过PCR 技术检测 肺炎支原体特异性核酸，具有快速早期诊断价值。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获 确诊。此外，起病2 周后约2/3病人冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体测定亦有助于 诊断。 （15～16共选项）（2004） A.X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影 B.X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿 C.X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见 D.X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠 E.X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺 15符合肺炎球菌肺炎表现的是 答案：A 16符合肺炎支原体肺炎表现的是 答案：C 2006-2-052．肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是 A. 早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影， B．肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成 C．肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿 D．呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征 E．病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞 答案：A (41~42题共用备选答案) (2001)  A.支气管哮喘  B.喘息型慢性支气管炎  C.支气管肺癌  D.肺炎支原体肺炎  E.克雷白杆菌肺炎  41.刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳 答案：C(2001) 42.常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛，胸片示下叶 间质性肺炎改变 答案：D(2001) 三、治疗 治疗本病首选大环内酯类抗生素，红霉素0.5g，每日3～4 次口服，罗红霉素0.15g每 日 2次口服，克拉霉素0.25～0.5g，每日2 次口服。此外亦可用四环素类抗生素。以上药 物疗程一般为2周。 15．首选大环内酯类抗生素治疗的是  (2004) A.干酪性肺炎  B.肺炎球菌肺炎  C.葡萄球菌肺炎  D.肺炎支原体肺炎  E.克雷白杆菌肺炎  答案：D  (2004) (34~35题共用备选答案)   (2002) A.青霉素G  B.磺胺类药物  C.大环内酯类药物  D.头孢菌素类药物  E.万古霉素  34．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为  答案：E  (2002) 35．治疗支原体肺炎应选用  答案：C  (2002) 12.男性，25岁，咳嗽半月，呈阵发性干咳，服用阿莫西林和止咳药治疗无效。体检：体温 正常，咽充血，心肺无异常。血白细胞计数正常。X 线胸片显示右下肺间质性炎症改变。治 疗应首先考虑选用的药物为（2003） A.大环内酯类 B.青霉素类 C.氨基糖甙类 D.氟喹诺酮类 E.头孢菌素类 答案：A （19~21题共用题干) 男，10岁，发热10天，体温38～39℃，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音 ， 胸片：左肺下野淡薄片状阴影。 19．最可能的诊断为 A.腺病毒肺炎 B.呼吸道合胞病毒肺炎 C.肺炎支原体肺炎 D.金黄色葡萄球菌肺炎 E.肺炎链球菌肺炎 答案：C 20．为确诊，首选的检查是 A.血培养 B.结核菌素试验 C.冷凝集试验 D.血肥达氏反应 E.痰液病毒分离 答案：C 21．首选的药物治疗为 A.青霉素 B.头孢菌素 C.链霉素 D.红霉素 E.无环鸟苷 答案：D 解析：据症状、体征、辅助检查即可诊为肺炎支原体肺炎，为确诊需冷凝集试验，首选的 药物治疗药物为大环内酯类。