8肺脓肿

第九单元 肺脓肿 一、病因和发病机制 急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途 径和机体的状态而有所不同。按感染途径分以下三种。 （一）吸入性肺脓肿 即原发性肺脓肿。吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功 能下降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其病原菌厌氧菌感染达80%以上。 发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐 位常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。 （二）继发性肺脓肿 继发于：①细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌 、 肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓 性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大 肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。 （三）血源性肺脓肿 败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿，常见 细菌为葡萄球菌、链球菌。 2．原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(2003) A.大肠杆菌  B.葡萄球菌  C.粪球菌  D.厌氧菌  E.星形诺卡菌  答案：D  (2003) 2006-2-053．吸入性肺脓肿最常见的病原菌是 A．肫炎克雷白杆菌 B．肺炎球菌， C.大肠杆菌 D.葡萄球菌 E.厌氧菌 答案：E 53、原发性肺脓肿最常见的病原菌是 A  厌氧菌  B  大肠杆菌  C  绿脓杆菌  D  肺炎克雷白杆菌  E  金黄色葡萄球菌 答案：A 二、临床表现 （一）急性肺脓肿 急性起病（70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、 呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食 欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、 但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。 体征：病变小，部位深，肺多异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰 音，如空洞较大、接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。因胸膜表面多有纤维渗出，常可听到 胸膜摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿破溃至胸腔，可查到液气胸体征。 （二）慢性肺脓肿 病程迁延3～6 个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常 有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染 毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状 指（趾）较急性者常见。 （三）血源性肺脓肿畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极度少 咯血，肺多无异常体征。多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。 1．急性肺脓肿最具特征的症状是 A.畏寒高热 B.咳嗽伴咯血 C.呼吸困难 D.咳大量脓臭痰 E.咳嗽伴胸痛 答案：D 4．男，38岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有 脓性痰，有臭味，可能的诊断是 A.原发性肺脓肿 B.血源性肺脓肿 C.急性脓气胸 D.干酪性肺炎 E.金黄色葡萄球菌肺炎 答案：A 解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。 54、慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是 A  肺部闻及支气管呼吸音 B  肺部叩诊呈鼓音 C  肺部呼吸音减弱 D  肺部闻及湿啰音 E  杵状指 答案：E 三、实验室和其他检查 （一）血象 急性肺脓肿白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%上。核左移 明显，常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。 （二）细菌检查 有助于选择有益抗生素。行痰培养时，为避免痰受口腔常存菌污染，应采 合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检 查。并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。 （三）X线检查 早期误吸入相应肺段呈大片浓密膜糊浸润阴影，边缘不清，其中心部密度 略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性， 周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿时在两肺或 一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有空洞及液平面或局限炎症块。并发脓气胸（更常 见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。 （四）纤支镜检查 有助于病因、病原学诊断和治疗。如为异物，可取出异物；疑为肿瘤 阻塞，可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。 四、诊断与鉴别诊断 （一）急性肺脓肿 在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、 咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴 有液平的空洞，即可确定。 （二）血源性肺脓肿 有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽 咳痰，X 线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。 5．女性，50岁，发热咳嗽、咳痰3 周，近l周来咳大量脓性臭痰，量约300 ml／日。体 检：T 40℃。右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)．应考虑的诊断为(2002) A.支气管炎  B.急性肺脓肿  C.肺炎球菌肺炎  D.葡萄球菌肺炎  E.克雷白杆菌肺炎 答案：B  (2002) 解析：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急 性肺脓肿，故选B。  6．患者女，56岁，10天来咳嗽、发烧38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30～50 ml ／天，偶尔有脓血痰。白细胞19×109  ／L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液 平面的薄壁空洞，门诊首先考虑  (2002) A.肺结核  B.中央型肺癌  C.支气管肺炎  D.肺脓肿  E.周围型肺癌  答案：D  (2002) 解析：患者有发热、咳嗽、咯脓痰，血象高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的 薄壁空洞，故选D。  7.男，40岁，半月前开始畏寒、发热，每天体温高达39~40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，近4 天来突然咳大量臭脓痰，每日约300 ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼 吸音，血白细胞20×109/L，中性粒细胞0.90，最可能的诊断为(2001) A.葡萄球菌肺炎  B.克雷白杆菌肺炎  C.急性肺脓肿  D.肺结核  E.阻塞性肺炎  答案：C  (2001) 解析：急性肺脓肿患者中，有70%~90%的病例为急性起病，且多数有齿、口、咽喉的感染灶 ， 或手术、劳累、受凉史。患者感恶寒、高热，体温达39~40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液 脓性痰，炎症累及胸膜可有胸痛，如感染不能及时控制，于发病的10~14天，突然咯出大 量脓性痰及坏死组织，每日可达300~500 ml，臭痰多因厌氧菌感染所致。约有1/3患者有 不同程度的咯血。血白细胞总数达（20~30）×10  9/L，中性粒细胞90%以上，核明显左移 。 （三）鉴别诊断 1．细菌性肺炎 细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X 线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多 伴有锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，且对青霉素治疗迅速出现良好反应。 2．空洞型肺结核继发感染 当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰， 痰中不易查见结核菌时极似肺脓肿。但先期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维、 硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感 染控制后，不但痰结核菌阳转，且 X线复现结核原有特点，不难鉴别。 3．支气管肺癌 两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓性感染，亦有脓痰与空 洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果 不佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形 成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，周转 亦少炎性浸润，更兼经常痰血、缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。注意发现肺门淋巴结肿 大、痰细胞学检查与 CT检查，进而纤支镜检查可确诊。 4．肺囊肿继发感染 两者相同点：X 线均见伴有液平面的空腔病变。鉴别点：囊肿周围炎 性病变无或较轻，与既往胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊 肿壁，即可明确诊断。 五、治疗 急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流。 （一）抗菌 1．全身用药 首选青霉素240～1000万 U/d静滴，疗程8～12周。 停药指征：体温正常、脓痰消失、X 线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。如为脆弱类 杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑 0.4g，日服 3次，或替硝唑 1.0 g，日服 1 次（首日加倍）。对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素。当疗效不佳时，可根据细菌培 养的药物敏感试验调整抗菌药。 2．局部用药 经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素，或经纤支镜滴入药物。 3．急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(2003) A.4～6 周  B.6～8 周  C.8～12周  D.12～16周  E.16～20周  答案：C(2003) （二）引流 排出脓痰，促进愈合。方法：体位引流（高热、大咯血、极度衰弱者忌）、 充分补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入；必要时行纤支镜检查，了解阻塞原因，吸除坏死 组织、异物，并吸引脓液引流。 （三）手术 适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿，反复咯血，合并支气管扩张者，引 流不畅疑有癌肿阻塞者，并发脓胸、支气管胸膜瘘者。