住院期间病历_诊断学

住院期间病历 住院期间病历 一、住院病历 一般项目 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。 主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状(体征)的检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重 或缓解的因素。 3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特 别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药 物名称、剂量及效果。 7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。 书写现病史时应注意： 1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得丰观噫测 4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触 史等。 · 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 2．生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。 3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史、生育史 记录如下： 初潮年龄 / 末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡， 应记录死亡原因及年龄。 2．家族中有无结核、肝炎、 3．有无家族性遗传性疾病， 性病等传染性疾病。如糖尿病、血友病等。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmHg( ／ kPa) 体重 kg 一般状况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、黏膜： 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、 皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结： 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮 肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。 头部及其器官： 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压 痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘呜、失音)。 颈部： 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状 腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。 胸部： 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。 肺： 视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性哕音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。 心： 视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。 触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。 叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。 听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为（轻、中、重三度)和心包摩擦音等。 桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。 周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。 视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大 小、轮廓，腹部体毛。 触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。 肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。 胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。 脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。 肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。 叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。 听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠： 视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。 外生殖器： 根据病情需要作相应检查。 男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。 女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。 脊柱： 活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。 四肢： 有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。 神经反射： 生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。 深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。 病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。 脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。 229 必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。 专科情况： 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者人院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、cT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 诊 断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?” 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 入院诊断 住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为人院诊断，不需重复书写入院诊断。 修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。 医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。’上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。