血浆置换

null血浆置换血浆置换 在临床中的应用 什么是血浆置换？什么是血浆置换？血浆置换（plasma exchange）是指将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞，白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆和用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。null按现代的观点血浆置换定义，即可以去除血浆，也就可以根据临床需要去除全血中的细胞成分（cytopheresis），例如去除红细胞、白细胞和血小板，更可以通过膜式滤过、离心沉淀和免疫吸附等特殊手段，依治疗需要将血细胞或血浆进一步的分成许多的亚成分，乃至特别的免疫球蛋白，如IgG、IgA和IgM等加以清除。治疗原理治疗原理主要是先分离出血浆，再从中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgG、IgM等）沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白。如：冷凝球蛋白及游离的轻链和重链。有时还包括一些同蛋白结合的毒素。血浆置换能直接和快速的清除一些直接导致疾病的因子。基本技术基本技术血浆的分离方法总体上可分为离心式分离和膜式滤过两种。 离心式血浆分离是利用离心力，依靠血液中不同成分的比重和密度不同，将不同的血液成分分离，为分别提取不同的血液成分创造了条件。 膜式血浆置换是通过控制分离膜的膜孔径大小（和形状）来实现分离的，它的膜孔径大小只允许血浆成分，例如各种蛋白和低于蛋白质分子量的溶质透过，而所有的血细胞成分被截留下来，进而实现了血浆成分和细胞成分的分离。膜式血浆置换膜式血浆置换膜式滤过和离心式分离的比较膜式滤过和离心式分离的比较血管通路血管通路中心静脉留置导管 动静脉瘘管血浆置换适应症血浆置换适应症血浆置换的适应症可以概括为免疫和代谢两大类。 采用血浆置换治疗的疾病涉及神经系统疾病、自身免疫性疾病和风湿病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病和代谢性疾病、一些结缔组织疾病和脏器移植等许多领域。MM血浆置换治疗处方MM血浆置换治疗处方适应症 1、血肌酐含量增加，超出正常范围，并且水化治疗无效。 2、肾活检发现管型肾病（cast nephropathy）。 3、在血浆或尿中发现轻链。疗效判断疗效判断收集24小时尿，查内生肌酐清除率。血浆置换技术进展血浆置换技术进展双重滤过（double filtration plasmapheresis DFPP）技术 是一项称之为双重滤过血浆置换的技术。双重滤过指的是血液滤过和血浆滤过。通过血液滤过实现了从血液中分离出血浆的，而血浆滤过则实现了从血浆中分离和保留白蛋白，通过丢弃含球蛋白的血浆达到了通常的血浆分离的治疗目的。null冷凝滤过是用于清除血浆中的冷凝集蛋白成分。 热过滤主要用于清除低密度脂蛋白。 蛋白A吸附可以清除大部分的球蛋白，特别是IgG，但不能吸附白蛋白和其他的血浆蛋白。 免疫吸附是基于抗原抗体的免疫反应，有效的清除血浆中的抗体。 肝素体外循环沉淀法排除低密度脂蛋白（HELP）是一项用于清除低密度脂蛋白的技术。病历简介病历简介患者男性，64岁，已婚。患者2001年12月开始出现面色苍白、乏力、尿中泡沫增多。血清Cr4.5mg/dl。2002年6月我院诊断为“多发性骨髓瘤，IgD 性”。2002年4月行血浆置换2次，行7程化疗。2003年2月血清Cr7.4mg/dl，4月升至10.24mg/dl。偶有浮肿，尿量>1000Ml/天。2003年5月行右臂动静脉造瘘术，为行血液透析治疗来我中心。 null患者目前身体状况：患者近期IgD升高明显，1100u/L，予行血浆置换3次。患者可进行日常活动，轻度活动后感乏力。食欲不振，纳差。可进半流食及少量青菜，进食肉食后感恶心。近一个月干体重由52.3公斤降至49.1公斤。无尿。大便干燥，2­3天一次。睡眠正常。既往史：高血压10余年。 个人史：无疫区居住史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚。一女。体健。爱人体健。 null查体：T36.6oC，P90次/分R23次/分Bp148/90mmHg。患者神清，自主体位，面色苍白，营养差，精神状态欠佳。无颜面浮肿。视诊无心前区震颤，无心尖隆起。听诊肺部呼吸音清，无罗音。心脏无杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛，反跳痛，无移动性浊音，肝肋下（-），肾脾未触及。胸骨下段、左胸骨旁4——6肋骨压痛，胸廓挤压痛。脊柱无畸形。四肢无畸形，无浮肿。腱反射可引出，病理反射（-）。内瘘血流通畅，震颤存在。 null辅助检查： 血常规：WBC2.14x1012/L, Hgb86g/L, PLT39x109/L 血肾全：透前 BUN 50mg/L, Cr 9.69mg/dl Ca 9.3mg/dl P 2.5mg/dl K 5.36mmol/L null nPCR 0.358 PCR——蛋白分解率。可以通过尿素清除率、透析前及透析后的血浆BUN值计算得出。 nPCR——单位体重的PCR。广泛用于评价患者的饮食蛋白摄入。nPCR应大于1.1。 如果蛋白质摄入量不足，则nPCR降低，反之则升高。nPCR低于0.8，提示营养不良。 null病因诊断：多发性骨髓瘤肾损害 功能诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症期， 合并症诊断：高血压良性肾小动脉硬化，肾性贫血。 null护理诊断和护理措施 1 潜在并发症：出血 2有感染的危险 3潜在并发症：骨折 4疼痛 5 营养失调：低于机体需要量   null1 潜在并发症：出血 护理措施 （1）治疗前评估患者是否有皮下淤斑，结膜、牙龈、鼻出血及消化道出血。如存在出血通知 医生，调整抗凝剂的用量。 （2）指导患者动—静脉瘘穿刺后延长局部压迫时间，15分钟左右。观察穿刺处是否渗血。如渗血应继续压迫止血。 null（3）对患者进行生活指导： 使用软牙刷，禁用牙签剔牙。 使用电动剃须刀，禁用刀片剃须。 摄入富含纤维的食物，遵医嘱使用大便软化剂，以预防便秘。 null2有感染的危险 护理措施 （1）指导患者每日测量体温。如体温高于37oC及时就诊。 （2）接触病人前后认真洗手。 （3）治疗操作过程中严格执行无菌操作。 null（4）透析治疗大厅限制探视，避免交叉感染。 （5）指导患者对动静脉穿刺处的护理：用无菌棉球或创可贴覆盖穿刺处；穿刺处避免接触水。 （6）指导患者进行自我防护，如治疗期间戴口罩，避免去人多拥挤的地方，认真洗手等。 （7）指导患者保持口腔清洁，避免感染null3潜在并发症：骨折 护理措施 （1）协助患者活动。 （2）避免地面潮湿，防止患者滑倒。 （3）鼓励病人行走，以防骨骼进一步脱钙。 （4）指导患者活动后适当休息。 null4疼痛 护理措施 （1）使患者保持舒适体位，如给与靠垫支撑背部，根据患者需要提供躺椅或床。 （2）减少噪音。 （3）通过看电视转移病人对疼痛的注意力。 （4）遵医嘱给与止疼药。null5营养失调：低于机体需要量 护理措施 （1）评估患者的营养状况。 (2)与营养师和病人商量制订病人的食谱null讨论 营养失调：低于机体需要量 1患者恶心、纳差，主诉没有食欲。 2患者肾衰，无尿，规律血液透析，需要控制饮食以控制体内水的增加。 3要避免摄入使血钾增高的食物。