null心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭药物治疗原则心力衰竭药物治疗原则治疗病因,祛除诱因
对症治疗:强心,利尿,扩血管
抑制神经内分泌激活:交感系统,RAASnull阶段A:有心力衰竭危险,但没有心脏结构性病变
阶段B:有心脏结构性病变,但没有心力衰竭症状
阶段C:有心力衰竭症状并有心脏结构病变
阶段D:终末期病人需要特殊治疗。
慢性心力衰竭最新分级方法
(美国 ACC/AHA 指南 2001.12)null 改变病情的治疗 改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠
排钾
纤维化交感神经系统 去甲肾上腺素
肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR;
-受体下调 ;
心脏毒性 慢性心力衰竭治疗策略的转变 慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变
从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。
摘自:中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议(2002年1月“中华心血管病杂志”)利尿剂
心力衰竭的基本治疗利尿剂
心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位
无降低死亡率的临床证据,但是利尿剂可以
迅速缓解心衰症状(数小时或数天)
充分控制心衰液体潴留
其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制:
肠管水肿或小肠低灌注,药物吸收延迟;
肾血流和肾功能减低,药物转运受到损害。
非类固醇抗炎药(阿司匹林)、血管扩张剂
克服方法:
静脉应用利尿剂
利尿剂联合使用
应用增加肾血流的药物:多巴胺或多巴酚丁胺(2-5μg/kg.min)ACEI
(血管紧张素转换酶抑制剂)
慢性心力衰竭治疗的基石ACEI
(血管紧张素转换酶抑制剂)
慢性心力衰竭治疗的基石nullACEI心血管系统:
血管收缩
心肌肥厚
重塑
肾脏:
肾素
水钠潴留
肾上腺素:
醛固酮
儿茶酚胺
脑:
交感兴奋
ADH血管紧张素原乳糜酶、
组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4血管收缩
PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1)
EDHF(血管内皮超极化因子 )
内皮素
氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张
t-PA
NO
前列环素
氧应切力ACETabibiazar R,2001 ACEI与ARB的作用环节ARBnull 多项大规模临床研究证实
ACEI改善CHF症状/体征
卡托普利多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究(FEST )
ACEI提高CHF生存率
CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS
ACEI治疗心梗后心衰
SAVE,AIRE,AIREX,TRACE
ACEI预防心梗后心衰
CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE
ACEI预防高危心血管病心衰
卡托普利预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET)
ACEI荟萃分析ACEI荟萃分析39个临床试验,8308例心衰,1361例死亡
慢性心衰,EF<35-45%
在利尿剂基础上加用ACE抑制剂,并用或不用地高辛
结果都能改善临床情况,对轻、中、重度心衰均有效,
死亡危险下降24%
ACE抑制剂能延缓心室重塑,防止心室扩大的发展,包括无症状心衰患者。
奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
ACE抑制剂应用的基本原则ACE抑制剂应用的基本原则剂量:很小量起始,逐渐递增,直至达到目标剂量
加量间期:一般每隔3~7天,剂量倍增一次。
加量速度调整:有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢一些。ACE抑制剂的禁忌证ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用:
血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用ACE 抑制剂的情况:
双侧肾动脉狭窄;
血肌酐水平显著升高(>3mg/dl);
高血钾症(>5.5mmol/dl);
血压较低,收缩压<90mmHg
心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ARB
(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)
在心力衰竭治疗中的应用ARB
(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)
在心力衰竭治疗中的应用ARBS - 给谁用和何时用?ARBS - 给谁用和何时用?
适应症:
所有有潜在慢性心衰问题的患者:
NYHA I-IV且不能耐受ACEI:一线用药(联合-受体阻滞剂)
NYHAII-IV:二线用药(联合ACE抑制剂和-受体阻滞剂)
注意事项/专家建议:
严重的肾功能障碍 (肌酐 221 mol/L or >2.5mg/dL)
严重的高钾血症 (K+ > 5.0 mmol/L)
无症状或严重的无症状低血压(收缩压 < 90mmHg)
可能的药物相互作用:
K+补充物 /保K+利尿剂 (包括螺内酯 ,依普利酮 )
ACEI
醛固酮拮抗药 (螺内酯 ,依普利酮 )
NSAIDs *
McMurray et al EJHF in press 2005怎样使用?怎样使用?
小剂量开始:至少2周后改为2倍剂量
复查尿素/BUN,肌酸和K+:
首次服药后1-2周
最终剂量4周后
因肾功能恶化/高钾血症调整剂时
ARBS不良反应:
低血压
肾功受损
高钾
偶有血管性水肿
不推荐同时使用3种抑制RAAS药物:肾功能损害 高钾
ARB在心衰的应用ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效,但未证实相当于或是胜于ACE
用于不能耐受ACE抑制剂者
β受体阻滞剂禁忌症者,可以ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。
ARB 和ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾及恶化肾功能
β受体阻滞剂
慢性心力衰竭的基本治疗β受体阻滞剂
慢性心力衰竭的基本治疗心血管病的发展历程危险因素
(HT, LDL , DM, etc)动脉硬化
LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓 心肌梗死心律失常 心肌重构心室扩张终末期
心脏病心力衰竭猝死心血管病的发展历程b 受体阻滞剂SNA增强是CHF的主要原因CHF血浆去甲肾上腺素水平升高SNA增强是CHF的主要原因Am J Physiol 1998, 254: E760-E766n=19n=18生存率与去甲基肾上腺素生存率与去甲基肾上腺素Vasodilator-Heart Failure Trial II. (V-HeFT II) Francis (1993)nullnullSNA增强是CHF的主要原因正常心肌b1 、b2受体数量比约为3:1
CHF心肌b1 受体数量明显下降0102030405060708090100b1b2Receptor density,fmol/mg*NonfailingFailingRef:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A.* p<0.05 null β受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验
CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13
MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 COPERNICUS N Engl J Med 2001年;344:1651-8 nullβ-受体阻滞剂使心力衰竭死亡率进一步下降β -阻滞剂抗心力衰竭机制β -阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能,缩小LV容量,增加EF
降低心率—延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间
降低心肌耗氧量
抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放—改善心肌能量
上调β受体
减少氧化应激
nullESC共识 -- 阻滞剂治疗慢性心力衰竭
有症状、稳定、LVEF降低 NYHA II–IV(改善生存率) I A
无症状,有心梗史、左室收缩功能不良 I A
无症状,无心梗史、左室收缩功能不良 I B
CHF 收缩功能尚好 (降低心率) IIa C
AMI后,急性,代偿性心力衰竭 IIa B
CHF急性失代偿后病情稳定 I A
Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–13622005年欧洲心脏学会(ESC)
急性心力衰竭诊断治疗指南2005年欧洲心脏学会(ESC)
急性心力衰竭诊断治疗指南 阻滞剂临床应用:
在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人,使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时,可考虑静脉注射美托洛尔。
推荐强度Ⅱb级,证据水平C
然而,在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后,应当尽早使用β受体阻滞剂。
推荐强度Ⅱa级,证据水平B
慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后(通常4天后) 应当开始使用β受体阻滞剂。
推荐强度Ⅰ级,证据水平Anull哪些病人需要使用β阻滞剂?
所有慢性、稳定心力衰竭
没有禁忌症(症状性低血压或心动过缓、哮喘)
可能获得的益处是什么?
主要是降低死亡和心血管病再住院率
部分病人可改善症状
ESC共识 -- 阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362null体液潴留消退 (适当使用利尿剂)
开始ACE-I治疗,如果没有禁忌症
病情稳定,无论住院或门诊
NYHA IV级 / 严重CHF 需要专业医师指导
审核其他治疗,避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药
监测:心力衰竭症状
体液潴留:每日称体重、体重增加时加利尿剂
低血压
心动过缓ESC共识 -- 阻滞剂治疗慢性心力衰竭
何时开始治疗?Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–13622004 ESC共识 – β 阻滞剂治疗心力衰竭 2004 ESC共识 – β 阻滞剂治疗心力衰竭 “小量开始, 缓慢加量”
比索洛尔(康可、博苏)
1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD
卡维地洛 (达利全)
3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID
美托洛尔控释制剂
12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD
利尿剂用量可能需要增加 null减量/停药:
出现症状/不良反应且其他措施无效;
病情稳定时一定考虑复用/增加剂量
必要时请专科医师
症状性低血压 (头晕)
考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂;没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂
症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)
利尿剂或/和ACE-I剂量加倍;增加利尿剂无效时可减少BB;
观察1-2周,无改善请专科医师
严重恶化时阻滞剂剂量减半;停阻滞剂(很少需要,专科医师会诊后)
Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362ESC共识 -- 阻滞剂治疗慢性心力衰竭
可能遇到的问题 阻滞剂疗效时间曲线 阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月null最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的
不可因为症状改善而停止增加剂量
不可因为症状没有改善而停止治疗
不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量
应当给予临床试验有效剂量长期治疗
nullβ阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病
心动过缓(心率<60次/分)
AVB≥Ⅱ度(除非已按装起搏器)
Ⅰ度AVB和束支阻滞不是禁忌证
有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用Euro Heart Failure Survey(2000)
接受β受体阻滞剂治疗者比率最低Euro Heart Failure Survey(2000)Euro Heart Failure Survey(2000)
接受β受体阻滞剂治疗者比率最低国内心力衰竭药物使用率调查显示:
β受体阻滞剂仅为27.20%2000年上海16家二三级医院心力衰竭药物使用率调查中华心血管病杂志。 2001,29(11):644-648 国内心力衰竭药物使用率调查显示:
β受体阻滞剂仅为27.20%nullβ受体阻滞剂处方顾虑心衰加重?
低血压?
液体潴留?
心动过缓?
房室传导阻滞?
医生责任心?
null糖尿病应用
β受体阻滞剂:非选择性、大剂量、长期治疗:可能
血糖升高,甘油三酯升高,HDL降低
β受体阻滞剂可抑制胰岛素的释放,在非选择性的β受体阻滞剂中,其抑制胰岛素释放的作用较强,另外可减少肝脏、外周组织对葡萄糖的摄取,但总的来说,引起显著高血糖的不多见。另外重要的是,β受体阻滞剂也可导致低血糖,且使发生的低血糖不易被察觉
nullCIBIS-Ⅱ研究亚组分析糖尿病:
糖尿病患者从比索洛尔中获益匪浅
死亡率降低大约20%Lancet 1999洋地黄
在心力衰竭治疗中的再评价洋地黄
在心力衰竭治疗中的再评价地高辛null地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症房颤:降低心室率
有症状的心力衰竭:改善心室功能和症状
尚不推荐用于NYHA I级
联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用
洋地黄的使用剂量洋地黄的使用剂量维持量疗法:起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg
>70岁、肾功能受损者、瘦小:0.125mg Qd或Qod
控制房颤心室率:0.3750.50mg/dnull 螺内酯
在重度心力衰竭治疗中的作用nullEPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321
美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究
EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321
美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究
随机双盲对照:Eplerenone依普利酮 (3313例)
安慰剂(3319例)
随访16月
AMI, LVEF<40%+罗音,
总死亡率下降15%
心血管病死亡下降17%
心血管病死亡或住院下降13%
亚组分析:LVEF<30%死亡下降33%
在1年中每治疗50例患者能挽救一个生命,每治疗33例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。
醛固酮拮抗剂 (2005年) 醛固酮拮抗剂 (2005年)醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处,还有待进一步证实
当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定 醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐:
对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功能失代偿,或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者,应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice
依普利酮 25 mg once 50 mg once药物剂量 起始剂量 最大使用剂量ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management
of Chronic Heart Failurein the Adult环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括:①β-肾上腺素能激动剂:如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂:如米力农。
由于缺乏有效的证据,以及考虑到此类药物的毒性,不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。
对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。
推荐剂量:多巴酚丁胺2~5ug·kg-1·min-1;米力农:50ug/kg负荷量,继以0.375~0.75ug·kg-1·min-1。
null急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管
坐位、吸氧、镇静剂
茶碱、激素、呼吸机
null舒张功能不全的诊断舒张功能不全的诊断目前仍可使用欧洲心脏病学会于1998年提出的
:
①有心力衰竭症状或体征,
②LVEF≥45%
③超声心动图:左室充盈异常等 高血压伴舒张功能不全的治疗
高血压伴舒张功能不全的治疗
控制收缩期高血压和舒张期高血压
控制房颤病人的心室率
使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿
冠状动脉疾病的病人有症状,或心肌缺血对于舒张功能有不良作用者,可以进行冠状动脉血管重建
舒张功能不全的治疗舒张功能不全的治疗可以使用但证据不充分的治疗方法:
房颤病人转复为窦性心律
在已经控制高血压的病人使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状
使用洋地黄减小心力衰竭症状
null