妊娠合并急症处理1

null妊娠合并症急症处理 PART Ⅰ妊娠合并症急症处理 PART Ⅰ北京协和医院急诊科null概述概述风心病、心肌病、高血压急症、心力衰竭 ARDS、COPD、肺炎、哮喘、大咯血 门静脉血栓、消化道大出血、急性肝衰 急性肾功能衰竭、甲亢、糖尿病酮症 阑尾炎、出血性休克、脑出血、麻醉意外 急性中毒？概述概述母子平安 产程发动 坚决要求保胎儿 迫不得已手术 孕妇存活，胎死宫内 胎死宫内，孕妇死亡妊娠合并哮喘持续状态妊娠合并哮喘持续状态妊娠对哮喘的影响妊娠对哮喘的影响研究认为，妊娠期血液循环中皮质醇水平增加、血浆组织胺水平下降、气道阻力下降可减少哮喘发作的频率及减轻发作程度 相反，也有人认为甾体激素水平增加均可竞争糖皮质激素受体，另外，呼吸道病毒感染、细菌性鼻窦炎、PGF2a水平、胃肠道反射的加强及过度换气又可使哮喘加重妊娠对哮喘的影响妊娠对哮喘的影响认为妊娠期哮喘减轻、不变或恶化的专家各占1/3 多数认为若孕期哮喘加重，多发生于29-36周 哮喘发作在妊娠最后4周较其他孕期少、且程度轻；临产分娩并不使哮喘加重 妊娠前如哮喘为重度，则妊娠期哮喘倾向于加重；而对轻度哮喘患者怀孕与否多无太大关系哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响取决于哮喘的严重程度及是否得到及时妥善的处理 重症患者常因严重缺氧而又未得到积极治疗，使胎儿、新生儿死亡增加，也可使胎儿生长受限或早产 研究还显示孕妇肺功能与新生儿出生体重相关；哮喘持续状态孕妇其胎儿平均出生体重要比不需急诊治疗哮喘孕妇的胎儿体重低500g哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响哮喘孕妇其早产、低体重儿、围生期死亡率及先兆子痫的发生率均较对照组增加 另一流行病学研究也显示与对照组相比，哮喘孕妇其早产、胎膜早破、低体重儿发生率均增加，尤其是经用类固醇治疗的哮喘患者，其早产及低体重儿发生率明显高于未用类固醇者，意味着妊娠不良后果与哮喘的严重程度有关哮喘对妊娠的影响哮喘对妊娠的影响哮喘发作时，当孕妇不能维持适当氧供，可引起胎儿缺氧；在孕妇情况恶化前，胎儿往往已严重缺氧 产科监测胎儿状况实际上是监测孕妇恶化指标之一 孕期适当的治疗，很好的控制哮喘的发作对减少妊娠并发症、改善胎儿的预后十分重要 妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理许多药物可通过胎盘而影响胎儿 在妊娠前3个月用药时，要注意药物对胎儿可能发生致畸作用 妊娠4个月后胎儿的甲状腺已发育并已有功能，不宜长期应用碘化物去痰，否则引起胎儿甲状腺肿妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理皮质激素虽然对孕早期胎儿有致畸报道，但对孕中、晚期胎儿影响不大，特别是对于哮喘持续发作的孕妇，其低氧状态对母儿的影响更大，故仍应用皮质激素阻断哮喘发作为妥 产后由于胎盘娩出，体内激素水平迅速降低，前列腺素F2a含量较高，更易使哮喘发作，所以重症者仍需在产后静脉使用皮质激素（如氢考）妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理静脉滴注氨茶碱不做为首选药物 氨茶碱可致呕吐、低血压，尤其在没有血药浓度监测的情况下，超量使用，可影响循环、神经、呼吸及消化系统妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理临产过程中，镇痛药物应减少至低限度，以防止呼吸抑制 麻醉用硬膜外比较好，因气管插管麻醉可诱发支气管痉挛发作 产后出血时不用PGF2a，该药可引起明显的支气管痉挛 妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理阿托品和东莨菪碱为抗胆碱能药物，能扩张支气管并抑制腺体分泌，但可导致呼吸道分泌物粘稠，咳出困难，应慎用 妊高征伴哮喘时，禁用麻黄素和肾上腺素 妊娠合并哮喘急诊处理妊娠合并哮喘急诊处理关分娩方式，目前争论很大 国外有学者认为剖宫产比阴道分娩产后的危险性要大10倍。国内一些学者也主张要尽量采用阴道分娩方式，但为减少产妇屏气用力，降低其体力消耗和避免肺部并发症，可采用低位产钳助产，以缩短第二产程 但如出现下列情况需剖宫产：重症哮喘持续发作，胎儿已成熟；哮喘持续状态又临产；临产中又频繁发作者 妊娠合并大咯血妊娠合并大咯血什么是大咯血什么是大咯血1次咯血量超过200ml 24h累计咯血量超过500ml 咯血导致呼吸衰竭、甚至窒息临床上遇到病例不多，下面讲述的1例患者及其处理过程仅供参考临床上遇到病例不多，下面讲述的1例患者及其处理过程仅供参考CaseCase25岁女性，孕9月余，大咯血3小时来诊 分诊：进抢救室 产妇病情： SpO290%~93%左右，神清，反应差，咯鲜血不止，左侧卧位，胸片左肺大片高密度影 胎儿情况：产科三线检查发现产程已发动CaseCase保大人，保胎儿？ 咯血危及生命，胎儿要生了，怎么办？ 危及生命：大人要窒息，胎儿窘迫 咯血治疗：药物，支气管动脉栓塞，手术？ 分娩方式：自然，剖宫产？CaseCase危及生命处理 气道 呼吸 气管插管？机械通气？————手术 一侧肺正常，一侧肺病变，插管会影响正常一侧肺 保护正常一侧肺？单侧肺通气？ 循环CaseCase气管插管，双侧支气管不相通 先剖腹产，胎儿成活 随后支气管动脉造影，支气管动脉栓塞 发现出血的小动脉在右肺 产妇最后存活出院妊娠合并肺炎妊娠合并肺炎概述概述肺炎是指肺组织急性炎症，常见有大叶性肺炎、支气管肺炎和原发性非典型肺炎等 妊娠合并肺炎较少见，国内徐炳青报告的1044例大叶性肺炎中，仅５例发生于妊娠期，２例发生于流产后，１例于分娩后发病 现在产妇肺炎死亡率明显降低，但妊娠期肺炎，对胎儿可能带来严重影响，应予以重视 肺炎对妊娠的影响肺炎对妊娠的影响肺炎起病急，常有高热、咳嗽和呼吸困难，易致胎儿缺氧 据文献报告，孕妇患肺炎者，流产与早产发生率增高 国内一组大叶肺炎397例临床分析，有６例合并妊娠，其中４例发生流产，并且均于肺炎第５日分别因产后休克、毒血症及产后心力衰竭而死亡，造成严重后果 Ｏxorn统计64例孕妇肺炎中，40例发生早产，占63％ 一般来说，母儿预后与感染轻重，病程长短，治疗早晚及患者的全身状况有关 孕妇肺炎临床表现孕妇肺炎临床表现临床表现与诊断无特殊 孕妇肺炎急诊处理孕妇肺炎急诊处理基本上与非孕期肺炎相同 但要注意慎用或不使用对胎儿有损害的药物 同时注意观察胎心、胎动及有无子宫收缩、阴道流血等先兆流早产征象，做到及时处理 孕妇肺炎急诊处理孕妇肺炎急诊处理可首选青霉素；青霉素过敏者，可用红霉素 注意查看药物说明书 根据药敏调整用药孕妇肺炎临产及分娩处理孕妇肺炎临产及分娩处理临产过程中，不宜使用麻醉止痛药，严密观察产程，注意纠正胎儿宫内窘迫，持续鼻导管给氧 一般以阴道分娩为宜，但第二产程应避免产妇过度屏气用力，可以胎头吸引器或产钳结束分娩 产后仍需继续应用抗生素，直至基本恢复正常 ShoutShoutShout for helpCase 1——病史Case 1——病史22岁，女性，孕9月余 黄疸，牙龈出血10余天2003-12-16来诊 既往史：否认肝炎病史 PE：无法正常交流，皮肤巩膜黄染，皮肤粘膜瘀点瘀斑。腹部足月妊娠大小 LAB：Hb，PLT进行性下降，APTT不凝，肝功——胆酶分离，Cr进行升高 胎心监测：提示宫内窘迫Case 1——问题Case 1——问题急性肝功能衰竭 急性脂肪肝，急性病毒性肝炎？ 多脏器功能衰竭 肝功能衰竭，肾功能不全 DIC，消化道出血 神经系统？ 宫内妊娠9月+Case 1——处理和结局Case 1——处理和结局处理：保守治疗 结局： 母子双亡 人财两空 医学严重退步Case 2——病史Case 2——病史男性，54岁，苏格兰人 心悸不适1天（3rd,NOV,1959）来诊（Brigham Hospital），伴紫绀呼吸困难，ECG示Af 既往史：MI，反复快速房颤发作 查体：心室率170~180，最高212 ±，SBP 80 mmHg±，一般情况尚可，但有肺水肿迹象 尝试各种药物4天仍不能控制心室率，患者出现心衰和肺充血，使用利尿剂无效Case 2——问题Case 2——问题快速房颤 当时各种控制心室率药物无效，由于快速房颤患者出现顽固性充血性心力衰竭，有生命危险 当时（1959年）还没有开展电转复 1947年，一14岁漏斗胸男孩在胸廓成形术过程中发生持续性室颤，外科医生Beck给予除颤成功 没有任何使用除颤器电转复快速房颤经验 Case 2——问题Case 2——问题主治医师Bernard Lown：患者-房颤-除颤器 阻力：电击会造成患者疼痛？是否需要麻醉？一次不成功还可进行几次？电击会伤害心脏神经系统吗？电击器是否会引起氧气爆炸？ 医务主任反对：以前使用过交流电除颤器吗？世界上有人用过吗？一旦病人死了医院要负法律责任。除非主治医师在病例上记录责任一人承担，医院持反对立场 犹豫：没有任何人给予任何有用建议 下决心：患者已频临死亡；家属决定让医师只管去做 支持：麻醉科主任Vandam亲自带来一罐笑气Case 3——处理和结局Case 3——处理和结局电转复（当时交流电）：听诊器听到缓慢、有力和规律扑通声，患者立刻醒了 电击损伤：直流电除颤 电击致室颤：同步直流电除颤 很快被全世界接纳 推动CCU发展