腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南_2007版_

JSurgConceptsPract2007,Vol.12,No.6 ·临床治疗指南· 腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007版) 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组 关键词:胃肿瘤; 胃切除术,腹腔镜; 指南 中图分类号:R616;735.2 文献识别码:A 文章编号:1007-9610(2007)06-0610-05 前 言 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,胃癌的死亡率达 23.9/10万。其中男性为32.4/10万,女性为15.9/10万。目前 我国早期胃癌的诊断率仍然很低,仅 10%左右,胃癌的标准 根治术仍未在全国范围内取得统一,各单位胃癌根治 术后的5年生存率参差不齐,多数徘徊在20%～30%,少数达 到40%～50%。目前,胃癌的诊治仍应强调早期诊断、推广胃 癌标准根治术和以手术为主的综合治疗。 胃癌根治术可选择传统开腹术和腹腔镜辅助的胃癌根 治术。除对于局限于黏膜层的早期胃癌可考虑行局部切除 或缩小的胃癌手术外,对于侵犯黏膜下层的早期胃癌(或Ⅱc 型及Ⅲ型)及无远处转移的进展期胃癌仍应强调行 D2范围 的标准胃癌根治术。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等已得 到较为广泛的开展,成为早期胃癌的标准术式之一。随着腹 腔镜胃癌 D2根治术在技术上的不断成熟,腹腔镜技术在进 展期胃癌中的应用已逐步得到更多学者认可。已有临床研 究明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短, 腹腔镜胃癌根治术的术中、术后并发症已与开腹手术无明 显差异,甚至优于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术在操作技术 上的可行性、安全性已逐步得到证实。在治疗原则上,腹腔 镜胃癌手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则, 包括强调肿瘤及周围组织的整块切除;肿瘤操作的非接触 原则;足够的切缘;彻底的淋巴结清扫。对早期胃癌,远期随 访显示腹腔镜手术与传统手术有相同 5年生存率,而进展 期胃癌目前仅有小样本前瞻性研究显示相同长期疗效,其 远期疗效尚待大样本前瞻性随机临床实验验证。 鉴于我国胃癌病人就诊时绝大多数已属进展期胃癌, 早期胃癌的比例仅 10%左右,且由于对胃癌术前准确分期 方面的经验问题,主张对早期胃癌行内镜或腹腔镜下的局 部切除术应限于有丰富经验的内镜及腹腔镜中心。腹腔镜 下胃癌根治术原则上仍应以D2根治术为基本清扫范围。缩 小手术主要适用于早期胃癌无第 2站淋巴结转移者以及行 姑息性胃切除者。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优 势:具有创伤小、术后恢复快、美观等微创优势;对病人免疫 功能影响小; 超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过 程中肿瘤细胞自淋巴管脱落。 腹腔镜胃癌根治术是安全可行的根治早期胃癌及部分 进展期胃癌的手术方式,但由于腹腔镜胃癌 D2根治术属于 高难度的腹腔镜技术,手术者必须具有丰富的腹腔镜技术 和良好的开腹胃癌 D2以上根治术的手术经验,最好具有操 作中等难度腹腔镜手术的良好经验,如结肠直肠癌根治术、 脾切除术及良性疾病的胃大部切除术等。 手术适应证和禁忌证 一、适应证 1.已被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应证:①胃癌 肿瘤浸润深度在T2以内;②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶 性肿瘤;③胃恶性肿瘤的探查及分期;④晚期胃恶性肿瘤的 短路手术;⑤胃癌术前、术中分期检查为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。 2.可作为临床探索性研究的适应证:①肿瘤侵及浆膜 层,但浆膜受侵面积<10cm2;②胃癌伴肝或腹腔转移病人的 姑息性胃切除术。 二、禁忌证 1.胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10cm,或淋 巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或)肿瘤与周围组织 广泛浸润者不宜行腹腔镜手术。 2.腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌的急症手术(如上消 化道大出血、穿孔等)和心肺功能不良者为相对手术禁忌; 全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、 肝、肾疾患,不能耐受手术为手术禁忌。 手术设备与手术器械 一、常规设备 包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、 冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器 械:主要包括气腹针、5～12mm套管穿刺针(trocar)、分离钳、 无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵 开器、腹腔镜拉钩、标本袋、血管吊带、荷包钳等。 二、特殊设备 超声刀(ultracision)、结扎束高能电刀(LigasureTM血管 封闭系统)、双极电凝器、手辅助器、各种型号的肠道切割缝 合器、闭合器和圆型吻合器。 手术方式与种类 一、腹腔镜胃恶性肿瘤的手术方式 610· · 外科理论与实践2007年第12卷第6期 主要有:!"腹腔镜胃手术:胃的切除与吻合均在腹腔镜 下完成,技术要求较高,手术时间相对较长。但对于胃上部 癌尤其是食管下段受累时,腹腔镜下食管胃空肠吻合较小 切口的辅助吻合具有优势;#"腹腔镜辅助胃手术:胃的游离 及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹 壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式;$"手助 腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口 将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 二、腹腔镜胃的手术种类 主要有腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜全胃切除术、腹腔 镜近端胃切除术和腹腔镜胃切除合并临近脏器切除术。 按胃周淋巴结清扫范围分主要有:①腹腔镜胃癌 D1淋 巴结清扫术:清除胃周第 1站淋巴结;②腹腔镜胃癌 D1+α 或 D1+β淋巴结清扫术:清除第 1站及第 7组或第 7、8a、9 组淋巴结;③腹腔镜胃癌 D2根治术:清除胃周第 2站淋巴 结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间 质瘤等非上皮来源恶性肿瘤手术以及早期胃癌病灶局限于 黏膜内者,或胃癌病人因高龄、全身合并疾病而不能难受长 时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期 胃癌原则上应施行D2淋巴结清扫术 (不同部位胃癌淋巴结 清扫范围遵循日本日本第13版胃癌分期,详见表1)。 腹腔镜下的胃癌 D3淋巴结清扫术目前尚未见报道其 可行性,但随着腔镜技术及器械的逐步进步,可在合适的条 件下逐步开展。 胃癌根治术基本原则 一、手术切除范围 手术切除范围等同于开腹手术。限局型胃癌胃切缘距肿 瘤应在3～4cm以上,浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应>5cm。对 于食管胃结合部癌,食管切缘距肿瘤应>3cm,可疑时应行 冷冻病理切片检查。对于侵犯幽门管的肿瘤,十二指肠切缘 距肿瘤应>3cm。应按胃癌分期方法的清除足够范围之 淋巴结,行 D2根治术时,肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等 血管应达到骨骼化,为避免过多破坏腹腔植物神经,腹腔动 脉干下方也可不行骨骼化处理,仅清扫其两侧及上方的淋 巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。对于胃中上部癌是否行 脾切除术,可参考以下原则:①胃小弯侧癌由于很少转移至 脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏;②胃 大弯侧癌距脾 5cm以内者原则上应联合脾切除;③当第 4sb组或 11d组淋巴结疑有转移或术中病理显示有转移时 应考虑行脾切除以清扫第10组淋巴结。 对于早期胃癌病人,具备条件时可考虑行保留迷走神经 或保留幽门等保留功能手术。 二、无瘤操作原则 先在血管根部结扎静脉、动脉,同时清扫淋巴结,然后分 离切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离, 尽量做到不直接接触肿瘤,避免淋巴结的破损以防止癌细 胞扩散和局部种植,对于浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或 涂抹各类胶予以保护。 三、肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现,术 前钡餐、内镜下注射染料、术中胃镜等可帮助定位。 四、中转开腹手术 在腹腔镜手术过程中,确实因出于病人安全考虑需行开 腹手术者,或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切 缘不充分者,应当及时中转开腹手术。 五、注意保护切口 标本取出时应注意保护切口,防止切口肿瘤细胞种植。 六、术毕腹腔冲洗 术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞,灌洗 液可选用蒸馏水、洗必泰(0.6g/4L蒸馏水)及 5-氟尿嘧啶 (5-FU)等。设备条件许可时,可优先选择术中腹腔热化疗。 手术前准备 手术前准备:①应术前检查了解腹腔、肝脏等远处转移 情况和腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况;②术前应尽量通过 CT、超声内镜、钡餐等检查手段明确肿瘤分期、肿瘤部位、范 围、有无食管受侵及临近组织侵犯;③控制可影响手术的有 关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾 病等;④纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡, 改善病人营养状态;⑤行必要的洗胃及肠道准备等。 手术后观察与处理 腹腔镜胃癌手术后观察与处理如下:①密切观察病人生 命体征、引流物的性质和数量;②维持水电解质酸碱代谢平 衡,给予抗生素防治感染;③持续胃肠减压至肠道功能恢 复,肛门排气后可给予流质饮食,逐渐发展到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗,根据肿瘤性质制定,给予化疗、 放疗和免疫疗法。 肿瘤部位 肿瘤不同部位淋巴结分站 D1 D2 D3 MLU/UML/LMU/MUL 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6 7、8a、9、10、11p、11d、14v 8p、12b/p、13、16a2/b1、19、20 LD/L 3、4d、5、6 1、7、8a、9、11p、12a、14v 4sb、8p、12b/p、13、16a2/b1 LM/M/ML 1、3、4sb、4d、5、6 7、8a、9、11p、12a 2、4sa、8p、10、11d、12b/p、13、14v、16a2/b1 MU/UM 1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6 7、8a、9、10、11p、11d、14v 8p、12b/p、13、16a2/b1、19、20 U 1、2、3、4sa、4sb 4d、7、8a、9、10、11p、11d 5、6、12a、12b/p、16a2/16b1、19、20、112 表1 不同部位胃癌淋巴结清扫范围 U:胃上1/3;M:胃中1/3;L:胃下1/3 611· · JSurgConceptsPract2007,Vol.12,No.6 手术常见并发症 腹腔镜胃恶性肿瘤术后并发症除了腹腔镜手术特有的 并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓 塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:①吻合口漏;② 十二指肠残端瘘;③术后出血;④肠粘连、肠梗阻;⑤术后输 入、输出襻排空障碍;⑥切口感染;⑦创伤性胰腺炎;⑧胰 瘘;⑨膈下积液;⑩术后内疝嵌顿;+,-术后倾倒综合征。 附件:手术方法 一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2) 1.适应证:适用位于胃中下部的恶性肿瘤。 2.切除范围:肿瘤远近切缘应在 3～5cm以上,当幽门 管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤 3cm以上。早期胃癌可 保留大网膜;对于进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部、 十二指肠球部部分,清扫第 1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、11p、 12a、14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰 腺被膜存在一定难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者, 应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。 3.麻醉:采用气管内插管全身麻醉,取平卧两腿分开 位,根据习惯,术者可站于病人左侧、右侧或两腿之间。 4.气腹及戳孔:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放 式。维持腹内压在 12～15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上 10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为 主操作孔,脐左 5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋 前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。 5.腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等 情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。 6.淋巴结清扫顺序:淋巴结清扫顺序根据手术者的习 惯而不同,常见的清扫顺序有以下两种:①第 14v→6→ 4sb→5→12a→8a→7/9→1→3组淋巴结;②第 14v→6→ 4sb→7/9→8a→12a→5→1→3组淋巴结。 7.分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部 以电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲, 并在结肠系膜前叶后方分离,铲除结肠系膜前叶。 8.清扫第 14v组及第 6组淋巴结:沿结肠中动脉及其 分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右 静脉及 Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫第 14v组 淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿 胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根 部切断,裸化十二指肠下缘。 9.清扫第 4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠 脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第 4sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。 10.清扫第11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方, 助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴 胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫第 11p组淋巴结。由左 向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及 腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上肽夹后切断,清扫第 7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有 3种:①从脾动 脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉;②向右侧走行,汇入门静 脉;③从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉。前两种汇入方 式常见,视具体情况处理。 11.清扫第 8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝 总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉 前方及上缘分离,清扫第8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动 脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动 脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方 筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前 方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴组织。沿门静脉 内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固 有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴脂肪组织。打开肝十二指 肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫第 12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断(是否有必要 清扫肝总动脉及肝固有动脉后方淋巴结值得商榷)。 12.清扫胃小弯及贲门淋巴结:紧贴胃壁小弯侧,超声 刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1、3组)。 13.远端胃手术后吻合方法 (1)毕罗Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门 部,上腹正中取长约4～6cm切口,塑料袋保护切口。先将十 二指肠提于切口外,距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠, 将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入 29mm吻合器蘑菇 头(CDH29,Ethicon,USA)后送回腹腔,将胃提出,前壁切口, 置入吻合器完成吻合,于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合 口间断全层缝合加强,胃管置入输入襻。 (2)毕罗Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或 60mm 直线切割闭合器 (TAB45或 60,Ethicon,USA)切断十二指 肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取 4～6cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤 5cm以上以直线切割器(100mm)或国产闭合器(常州新能 源,90mm)离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠 对系膜缘分别戳孔,插入 45mm直线切割器完成胃空肠吻 合,胃管置入输入襻,间断缝合关闭共同开口(见图1)。也可 加行布朗式吻合,此时胃空肠吻合口距屈氏韧带 20cm,两 吻合口相距15cm。 (3)Roux-Y胃空肠吻合:可参考Takaori报道的方法进行, 首先采用60mm直线切割器切行胃空肠侧侧吻合(见图2a), 再以直线切割器关闭空肠胃的共同开口,并横断空肠 (见图 2b),再以直线切割器行输入输出襻的侧侧吻合,最后关闭空 图1 用直线切割器完成胃空肠吻合 612· · 外科理论与实践2007年第12卷第6期 肠的共同开口。作者先前的经验发现尽管小切口辅助情况下 完成Roux-Y吻合容易导致空肠襻的扭转,而这一新方法能 完全避免之,术后生活质量优于毕罗Ⅰ式吻合(见图2c、d)。 二、腹腔镜近端胃癌根治术 1.适应证:适用于胃上部癌。 2.麻醉及切除范围:麻醉及病人体位同远端胃手术,应 切除大网膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切缘距肿瘤 应在3cm以上,胃切缘距肿瘤应在5cm以上。近端胃癌D2 淋巴结清扫术应常规清扫包括第 1、2、3、4sa、4sb、5、7、8a、9、 11p、11d组淋巴结。是否应联合脾切除以清扫第 10组淋巴 结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行 联合脾切除:①胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾 门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏;②胃大弯侧癌距脾5cm 以内或胃后壁癌侵犯浆膜且肿瘤>4cm者原则上应联合脾 切除;③当第4sb组或第11d组淋巴结考虑有转移或术中病 理显示有转移时应考虑行脾切除以清扫第 10组淋巴结。有 不少学者由于考虑到近端胃切除术后近期生活质量差以及 长期的反流性食管炎等诸多问题,主张对胃上部癌行全胃 切除术。具体胃切除范围应依手术者个人经验决定,在行全 胃切除时,对于胃上部癌不必加行第14v、12组淋巴结清扫。 3.气腹及戳孔:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式, 维持腹内压在12～15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为主操作 孔,脐左5cm偏上行 5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋 缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。根据不 同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10mm。 4.腹腔探查:置入 30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位 置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他 脏器的情况,确定肠管切除的范围。 5.分离大网膜及胃脾韧带:从结肠中部向脾曲离断大 网膜,于根部切断胃网膜左动静脉,病人取左高右低位暴露 胃脾韧带,贴近脾门用超声刀切断胃短动脉。至脾上极最后 一支胃短动脉处暂停。 6.清扫第 7、8a、9、11p组淋巴结:同上法清扫第 7、8a、 9、11p组淋巴结后,将胰腺向右下牵拉,在肾前筋膜前的疏 松间隙内分离,沿脾动脉表面清扫第 11d组淋巴结至脾门 部,切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏,否则易导致 脾尖缺血或脾上极血管出血。 7.裸化食管:继续分离至贲门左侧,切断胃前后迷走神 经,裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段有受侵 时,可采用在后纵膈分离的方法解决,或中转行胸腹联合切 口手术。腹腔镜下具体操作方法如下:切断左三角韧带将左 肝牵向右侧,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌 4～5cm,在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚,注意避免 损伤胸膜,将胸膜继续向两侧推开。与肿瘤上方食管置牵引 线尽量将食管向下牵引,继续向上充分游离食管至保证足 够的切缘。在这种情况下一般建议采用全腹腔镜下吻合,具 体办法见后。 8.清扫第 5组淋巴结:沿肝总动脉暴露胃右动脉并切 断,裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。 9.联合脾切除术方法:当行联合脾切除时,助手先抓持 脾胃韧带将胰尾及脾提起,切断脾结肠韧带,先分离胰体尾 后方的疏松间隙,助手将胰尾挑起后切断脾肾韧带充分游 离胰体尾及脾。清扫完成后上腹部取 7～8cm长切口,放入 手辅助器,先将脾置于腹腔外,完成脾切除及第 10、11d组 淋巴结清扫。 10.吻合方式:近端胃手术后吻合方式种类繁多,应依 术者的个人经验而行,以保证安全可靠的吻合。但当存在以 下情况时应考虑行腹腔镜下吻合:①病人肥胖或桶状胸胸 廓前后径很大;②预计切断平面在膈肌食管裂孔附近或更 高处;③食管下段存在癌症侵犯;④左肝肥大影响暴露者。 另外,关于近端胃大部切后是否行幽门成形术亦可依据个 人经验而定。下面提供3种近端胃切除术后的吻合方法。 (1)小切口辅助下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带 捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5～7cm小切口,塑料袋保 护切口。提起食管,距肿瘤上缘3cm以上置荷包钳,完成荷包 缝合后离断食管,将胃提出切口外,距肿瘤5cm以上横断胃 后将其暂时送回腹腔。食管置入25mm吻合器蘑菇头,于胃 前壁作小切口置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。 (2)手助器辅助的腹腔镜下胃食管吻合:清扫完成后,以 血管吊带捆扎食管,将胃向左下方牵拉,切开食管右侧 1/3, 腹腔镜下完成食管右半荷包缝合。取上腹正中切口约7cm, 安置手助器,将 25mm吻合器蘑菇头置入腹腔。重建气腹, 将蘑菇头置入食管后完成剩余部分荷包缝合,离断食管(见 图3)。将胃提出腹腔外切断,前壁开口置入吻合器由后壁穿 出。重建气腹,腹腔镜下完成吻合,关闭胃前壁开口。 (3)近端胃切除后间置空肠食管吻合的方法:首先游离 一段空肠,空肠的近端与食管行侧侧吻合,再用 2～3把 endocutter关闭空肠食管公共开口及切除食管,继而以 endocutter行胃空肠的侧侧吻合(见图4)。 a b c d 图2 Roux-Y胃空肠吻合 613· · JSurgConceptsPract2007,Vol.12,No.6 图3 腹腔镜下胃食管吻合 三、腹腔镜根治性全胃切除术 1.适应证:适用于胃中部癌或胃上下部癌侵犯中部者、 胃上部癌、革袋胃。 2.麻醉及切除范围:麻醉及病人体位同上,应切除大网 膜、胃全部、食管下段部分、十二指肠球部部分。食管切缘距 肿瘤应在 3cm以上,十二指肠切缘距肿瘤应在 5cm以上。 全胃 D2淋巴结清扫术应常规清扫包括第 1、2、3、4sa、4sb、 4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、14v组淋巴结等。对于胃上部 癌可不行第12a、14v组淋巴结清扫。对于是否应联合脾切除 以清扫第 10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考 以下标准考虑是否行联合脾切除:①胃小弯侧癌由于很少 转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾 脏;②胃大弯侧癌距脾 5cm以内或胃后壁癌侵犯浆膜且肿 瘤>4cm者原则上应联合脾切除;③当第 4sb组或第 11d组 淋巴结考虑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾脏 切除以清扫第10组淋巴结。 3.气腹的建立:脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式, 维持腹内压在12～15mmHg。通常脐孔处也可耻骨上10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行 12mm戳孔为主操作 孔,脐左 5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋 缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12mm戳孔。根据不 同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10mm。 4.探查:置入 30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大 小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的 情况,确定肠管切除的范围。 5.淋巴结清扫:淋巴结清扫方法可参考远端胃及近端胃。 6.切断十二指肠:以 45mm直线切割缝合器切断十二 指肠。 7.消化道重建方式(腹腔镜下全胃后胃肠道重建方式 以Roux-Y吻合最为常用) (1)小切口辅助下食管空肠端侧吻合:以血管吊带捆扎 食管,于上腹正中剑突下方取 5～7cm小切口,塑料袋保护 切口。提起食管,距肿瘤上缘3cm上荷包钳、荷包线后离断, 置入25mm吻合器蘑菇头。距屈氏韧带15cm处切断,游离 远端空肠。自远断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合。以 45mm直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口 40～60cm水平完成近远端空肠侧侧吻合。 (2)手助器辅助的腹腔镜下食管空肠端侧吻合:对于食 管空肠端侧吻合法,在食管游离完毕后,先仅切开食管的左 侧部分,完成半荷包缝合(见图 5a)。在不切断食管的情况下 放入蘑菇头,完成剩余荷包缝合,这样由于有食管的牵拉对 抗作用,蘑菇头的放置更为简单,不容易导致食管的撕伤 (见图 5b)。对于贲门部肿瘤较大或存在食管下段受侵的情 况下,可以打开膈肌中央部行经后纵膈的食管空肠端侧吻 合。具体方法是将肝左三角韧带剪开,将左肝牵向右侧,在 正中线打开膈肌进入后纵膈,切断两侧膈肌脚,将后纵膈空 隙进一步扩大,向上游离食管至理想平面,可进一步切断胸 段迷走神经干已充分延长食管,在后纵膈可将食管分离到 主动脉弓下平面。然后在后纵膈用上述方法切开左侧食管, 放入蘑菇头。再取上腹中部取6cm切口,放入lapdisc,游离 后小肠血管弓至远端小肠足够游离,自远端插入吻合器,重 建气腹,对合蘑菇头完成吻合。 (3)腹腔镜下食管空肠侧侧吻合:清扫完成后,以血管吊 带捆扎食管。于正前方打开膈肌,于两侧切断膈肌脚,进入 后纵膈,并扩大空腔以利吻合。腹腔镜下游离小肠系膜,将 游离好的小肠送入扩大了的食管膈肌裂孔。食管牵向左下 方,食管右侧及空肠对系膜缘分别戳孔,通过“c”trocar置入 60mm直线切割器(Tycho,USA),其两脚分别插入食管及空 肠,完成食管空肠侧侧吻合,以无损伤抓钳抓持共同开口的 前后壁空肠及食管。在该钳上方,通过“e”trocar戳孔以2个 45mm直线切割器切断食管及空肠,完成吻合,食管内注入 空气检查吻合口是否存在瘘(见图6)。 ba 图5 手助器辅助的腹腔镜下食管空肠端侧吻合 图6 腹腔镜下食管空肠端侧吻合 e a b c d 图4 用endocutter行胃空肠的侧侧吻合 ca b 15cm 614· ·