多脏器功能失调综合征

null 多脏器功能失调综合征 多脏器功能失调综合征 多脏器功能失调综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其床特征是多个器官序贯或同时发生的多个器官功能障碍或功能衰竭。 多脏器功能衰竭( MOF) 多脏器功能衰竭( MOF) 多脏器功能衰竭(mutiple organ failure，MOF)是1970年Tilney等人提出的一个新的临床概念和综合征。 一般系指人体各器官功能正常或相对正常情况下，由于严重感染、休克、创伤、急性药物毒物中毒等致病因素导致人体两个或两个以上器官功能同时或相继发生衰竭。 null为提高对第一个器官衰竭以外其他器官功能变化的警觉，Bone等提出采用多脏器功能不全或障碍(multiple organ dysfunction，MOD)或多脏器功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的名称，以利早期识别与防治。 对于那些慢性疾患引起各脏器功能衰竭一般不应称为多脏器功能衰竭，MOF尚有急性和可逆性的含义。nullMODS是指严重感染、休克、创伤或中毒等因素导致两个或两个以上器官功能障碍，1991年美国胸科医师学会和危重病学会在芝加哥联席会议上提出这一概念。 MODS与MOF等早期命名涵义之主要不同在于前者强调“器官功能障碍”的概念，以利早期识别与防治。 null这次会议同时还对菌血症、全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、败血症、低血压和休克等有关术语也作了相应定义。 null如菌血症指血液中出现活菌； SIRS指各种微生物或非感染性侵袭因素引起机体全身性炎症反应，临床现为下列二项或二项以上病征： ①体温高于38℃或低于36℃； ②心率90次／分以上； ③呼吸超过20次／分或动脉血二氧化碳分压低于32mmHg； ④血白细胞计数超过12000／mm3或低于4000／mm3或未成熟白细胞大于10％。 null败血症 指血培养阳性或明显内毒素血症伴有上述SIRS二项改变； 严重败血症 指败血症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压，低灌注可出现(但不限于)乳酸性酸中毒，少尿或神志急性改变； 败血症低血压 指败血症患者收缩压低于90mmHg，或收缩压较原先降低40mmHg而无其他低血压原因可寻； 败血症性休克 指败血症患者引起低血压、低灌注状态，经足够容量补充仍有低血压，出现(但不限于)乳酸性中毒、少尿或神志的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍有组织低灌注状态。较为合理普遍使用的诊断较为合理普遍使用的诊断标准①肺衰竭：指在机械通气过程中氧合指数(动脉血氧分压(mmHg)与吸氧浓度的比值) PaO2／Fi O2<200mmHg和胸部X片显示双肺浸润； ②肾衰竭：指肾功能急剧减退，血清肌酐在数日内从正常升到177～265umol／L(2～3mg／d1)以上或原有肾疾患者较入院时上升一倍； ③肝功能衰竭：血清胆红素大于34umol／L(2mg／d1)伴血清转氨酶增高一倍； ④胃肠道衰竭：因上消化道出血、24小时内需输血1000ml以上、内镜或手术证实有应激性溃疡；null⑤凝血功能衰竭：血小板减少、凝血酶原时间延长、低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物； ⑥心血管衰竭：无心肌梗死而出现低血压，心脏指数小于1.5L／(min．m2)； ⑦中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷； ⑧代谢改变为低钠血症、高血糖、代谢性酸中毒等。 【病因】【病因】与MODS发病有关的因素有： ①严重创伤、烧伤； ②严重感染； ③各型休克尤其感染性和失血性休克； ④超量输血(输血量超过3L／d)； ⑤急性药物或毒物中毒等。null其中，严重感染是引起MODS的最常见和最重要的始动因素。MODS病人70％～90％有败血症。 【发病机制】 【发病机制】 MODS发病机制尚未完全明了。 细胞损伤引起器官功能和结构上的改变是导致器官功能衰竭的基础。 在上述因素作用下，多系统器官同时或先后出现功能衰竭，提示可能存在共同的发病途径，也可能是器官之间相互影响的结果。 有下列几种学说：(一)全身性炎症反应综合征 (一)全身性炎症反应综合征 现认为是MODS最重要的发病机制。SIRS是病原体或其成分、细胞碎屑、补体产物或免疫复合物等刺激机体产生大量有重要作用的介质，如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血小板活化因子、一氧化氮(nitric oxide，N0)和氧自由基等，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。 (二) 细胞凋亡学说 (二) 细胞凋亡学说 细胞凋亡又称细胞程序性死亡，是一种不同于坏死的细胞死亡形式，是一个主动的、高度有序的、基因控制的由一系列酶参与的过程。MODS时多种器官或组织内细胞凋亡明显增加。 (三)一氧化氮的作用 (三)一氧化氮的作用 NO是NO合成酶(nitricoxide synthase，NOS)作用于底物L-精氨酸而生成的一种小分子物质。NOS有内皮型(eNOS)、神经元型(nNOS和诱导型(iNOS)3种亚型，它们在体内的分布、活性和催化的生化反应所起的生物学作用不同，分解L-精氨酸为NO的量有很大差异，eNOS和nNOS只能分解少量L-精氨酸产生极微量的NO(pmol级)，这两种途径只是在正常生理条件下起维持生理功能作用，而iNOS在病毒、细菌或寄生虫等病原或其他理化因素诱导下产生，一旦被诱导，能长时间持续产生NO，NO生成量增多1000倍以上。几种类型NOS活性均可被L-NNA、L-NAME或L-NMMA抑制。NO具有广泛的生理功能，生理条件下，通过eNOS合成的NO对于维持正常血管舒张度起重要作用。null 在动物实验和临床研究中都发现，败血症时NO生成增多，主要来自巨噬细胞。 高水平的NO有杀灭多种病原微生物的能力，可上调一些炎症因子如TNF和IL-8以及致炎症的前列腺素的表达。 过多NO会导致使血管张力麻痹和严重低血压，甚至循环衰竭。 使用竞争性NOS抑制剂能纠正或显著改善败血症动物的低血压，iNOS基因剔除动物可明显抵抗LPS诱导的败血症性休克。 (四)其他学说 (四)其他学说 免疫复合物致病学说 败血症病人外周血液中测出循环免疫复合物，Eiseman等提出了免疫复合物致病学说，他们在败血症和MODS死亡病人及动物模型中，用荧光抗体染色证实了在肝、肾、肺等脏器病理标本中颗粒状IgG、IgM、C3、C5和纤维蛋白原的沉积。循环免疫复合物是通过单核吞噬细胞系统清除的，因此，单核吞噬细胞功能减退，在发病过程中起重要作用。目前此学说亦认为与内毒素血症有关。在内毒素刺激下形成抗原抗体复合物，激活补体系统造成各脏器细胞损伤。 微循环障碍与微聚物学说 微循环障碍与微聚物学说 已发现在败血症、创伤和出血引起的休克病人可出现血小板减少和DIC。广泛的血小板微聚物形成，不仅引起机体重要脏器毛细血管机械性梗阻，还可释放5-羟色胺、组胺等生物活性物质，导致毛细血管通透性增加、内皮损伤和血管收缩，从而造成组织缺氧，由栓塞组织释放的促凝物质加重了微循环障碍。补体激活而引起的白细胞聚集在微栓塞中也起一定作用。 证候诊断要点 证候诊断要点 本病临床症状表现复杂，因为原发病不同所表现出的临床证候也不尽相同，是一种动态的变化，根据其临床表现将其分为虚实两类，病变的初期以实证为主，表现为正盛邪亦盛的病理变化，随着病情的不断深入发展，病变表现为虚实夹杂的复杂证候，最后突出表现邪退正亦衰的状态，由于脏器的功能失调，最终发生脏器衰竭。 初期多表现为实证。中晚期多表现虚实夹杂之证，以虚证为主。null1.毒热内盛证 高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。 2.瘀毒内阻证 高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。 3.气阴耗竭证 身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔脉细数无力。 4.阳气暴脱证 喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。鉴别诊断要点鉴别诊断要点 多脏器功能失调综合征是在某种诱因的作用下，所产生的一系列病理过程，所强调的关键在不停地发生变化，同各种慢性疾病器官长期失代偿时所产生的多个器官衰竭不同，其鉴别要点在于以下几个方面：null1．多脏器功能失调综合征患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下。 2．发生功能障碍或衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 3．从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。 4．多脏器功能失调综合征的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要发现为广泛的炎症反应，如炎性细胞浸润、组织水肿等，而慢性器官衰竭失代偿时，以组织细胞坏死、增生为主，伴有器官的萎缩和纤维化。 null5．多脏器功能失调综合征病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高；而慢性的功能衰竭可经过适当的治疗而反复缓解。 6．多脏器功能失调综合征除非到终末期，器官功能和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床不遗留后遗症，不会复发，也不会转入慢性病程。【西医治疗】【西医治疗】 目前对MODS病人尚缺乏理想的治疗手段，故应重点强调预防。MODS高危病人需要连续性重点观察和监护，一般均应在加强监护病房(ICU)和在专门抢救小组主持下多学科协作抢救，强调多学科间的密切配合，医师应具备较全面的内科学基础，才能及时发现和处理治疗中各种问。任何环节疏忽将会导致抢救失败。 (一)积极治疗原发疾病，避免和消除诱发因素 (一)积极治疗原发疾病，避免和消除诱发因素 对明确败血症等严重全身感染者应选用两种高效抗生素，力求迅速控制感染。 及时彻底清除坏死组织和早期引流腹腔脓肿仍是控制外科感染的主要方法。腹部大手术后疑有腹腔脓肿，应早期剖腹探查，对不能解释的单个脏器功能衰竭或MODS病情恶化者，剖腹探查常可有阳性发现，近半数以上的病人经及时手术引流而得以生存。术前超声波检查或CT扫描可提高探查的阳性率。手术病死率可达27％～53％。但如果不施行手术引流，抗生素治疗不能改善这些病人的预后。(二)扩容疗法 (二)扩容疗法 低血容量是引起SIRS患者低血压和休克的主要原因。除了丢失增加外，体液分配异常起更重要作用。水分和血浆蛋白质外渗引起间质水肿和外周血管压力增加，进一步损害了微循环血流状况。晶体液即使在正常血浆胶体渗透压情况下，输入量的80％将进入组织间质，仅有20％的晶体有扩容作用，因此其扩容效应较差，需用4～5倍于胶体的用量才能产生同样的循环效应。 常用的胶体液有白蛋白和右旋糖酐，右旋糖酐的扩容效果较好，但存在着过敏反应和凝集异常[使用剂量超过1.5g／(kg．d)]等不良反应。 一般不主张应用新鲜冻血浆治疗危重患者的低血容量。 贫血严重者可输注红细胞。 (三)营养支持 (三)营养支持 对败血症和MOF病人的代谢和营养支持研究表明，维持能量的正平衡，可明显改善病人的预后。而热量的缺乏与MOF的高发生率和死亡率有关。MOF患者几乎都伴有高分解代谢，每日分解自体蛋白常可达150～200g，每分解6.25g蛋白质就产生1g尿素氮和3mmol钾，故一旦少尿期延长，摄入热量长期不足，势必导致氮质血症迅速进展和促进高钾血症发生。 【辨证救治】 【辨证救治】 对本病的辨证救治要处处体现中医学“不治已病治未病”的学术思想，运用中医学的“衡动观”，把握证候的虚实，临床上将本病分为两期进行救治。null1．实证期 多表现为毒热内盛证和瘀毒内阻证。 高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数；或高热，或神昏，或疼如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟弦。 【证机概要】毒热内盛，气机失调，瘀毒内阻，扰闭神机。 【治法】解毒泻热，化瘀理气，醒神开窍。 null【处理】 (1)方药：以承气汤合犀角地黄汤为代表方，药用：水牛角、生大黄、生地、炒山栀、枳实、赤芍、丹皮。 l 加减法：以阳明腑实为主者，当用大承气汤，荡涤肠胃。瘀血证为主者，加丹参、红花等；以神昏为主者，加用安宫牛黄丸。 (2)中成药：清开灵注射液，解毒活血，醒神开窍。常用60～120ml加入250ml液体静脉滴注。鱼腥草注射液，清热解毒，主要用于热毒为主者。常用量100～200ml，静脉滴注。null2．虚证期 多表现为气阴耗竭证和阳气暴脱证。 身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力；或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。 【证机概要】热毒耗阴伤气，导致气阴两伤，阴损及阳，最终导致阴竭阳脱。 【治法】救阴回阳，醒神固脱。null【处理】 (1)方药：阴竭明显者以生脉散为主，药用：人参、麦冬、五味子、山萸肉。阳脱明显者以参附汤为主，药用：人参、制附片。 (2)中成药：生脉注射液60－100ml，加人生理盐水250ml中静脉滴注，每日1—2次。参附注射液60－100ml生理盐水250ml中静脉滴注，每日1—2次。 null诊疗权变 本病病情危重且复杂，临床上一定要中西医结合，分清主次，全力抢救，方可达到一定的疗效。 1.脏器功能支持治疗 如呼吸衰竭者机械通气的运用，急性肾功能衰竭者血液净化的运用。 2.现代危重监护技术的使用。MODS病情变化快，因此，加强脏器功能的监测十分重要，在某种情况下，比诊断更为重要。中西医结合抢救治疗 中西医结合抢救治疗 1“菌毒并治”理论是由王今达教授在20世纪70年代提出的，极大地提高了本病的抢救成功率。尤其是感染性疾病诱发的MODS，能显著的降低死亡率。 null2北京友谊医院王宝恩教授按“四证”分治。 实热证：高热，口干欲饮，腹胀便结，舌红苔黄，脉洪数或细数，末梢血白细胞变化。 血瘀证：固定性压痛，出血，紫绀，舌质红绛，舌下静脉曲张，血液流变学，凝血与纤溶参数和甲襞微循环异常。 腑气不通证：腹胀，呕吐，无排便排气，肠鸣音减弱或消失，肠管扩张或积液，腹部X光片有液平。 厥脱证：面色苍白，四肢湿冷，大汗，尿少，脉细数或微欲绝，血压下降。预防与调护 预防与调护 1．MODS病情隐蔽，发展迅速，在观察病情时，除了注意原发器官的损伤外，更应该注意远隔器官的功能变化，尤其是肺、胃肠等。 2．要有先进的监护设备，配备血气分析、全自动血生化分析仪、各类型呼吸机、血液透析设备及各种抢救设备和药品。 3．建立中心静脉通道。 4．监测呼吸、心率、心律、血压、出入量等的变化。