2000蛇伤的治疗：血循毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗（二）

虼 巷Jf 令患者坐位 ，臂 后伸 ，肘关节屈 曲放于背 部，将 肘压 向前方 ，这时肩胛骨翘起 ，离开胸廓约 lem。术者 在肩 胛骨 内上角脊柱缘易摸到肌 肉止点 的准确压 痛部位。 在压痛部位局麻后 ，选斜刃针刀．刀刃方 向与肌纤维方 向平行 ，针悻垂直 于骨面 ，倾斜 的刃IS!对着 外下方 ，探 至肩胛骨脊柱缘 ，斜刃在骨内缘骨面划割 3～5下。 6 注意事项 6．1 针刀在肩胛骨内上角沿疗时 ，针刀一定不可刺人 过深．要以肋骨面、肩胛骨为准．以免误人胸腔导致气 胸 。 6 2 针 刀在颈部 浩疗 时，一定 先摸准 颈椎横 突后结 节 ，以左手拇 指 为切 手压絮 皮肤 ，针 刀快速刺_人皮肤 后 ，要摸索进针 ，直达后结节 骨面，不 可盲 目冒进。因 为该处神经 、血管丰富，且为生命 之中枢 ，稍有疏忽 ，可 能会造成大的伤 害。 7 病案举例 赵某 ，女，30岁 ，教师 。5年前生孩 子后 出现右侧 偏头痛 ，右肩疼痛．常不 自主耸肩 ，看书 或批改作业 时 间长，即感头痛、右肩酸胀不适，喜揉按捶打肩部．劳累 或生气后可使症状加重。曾就诊于校医院，诊为 月子 病 ”。口服祛寒除湿中药 ，局部钟刺治疗。治疗期间肩 部症状有所缓解。1999年 2月固症状加重 ，求治 。查 ： 颈椎 、肩关节 x线检查无异常发觋 ，血沉 10,am1，抗 ⋯0 <400单位 ，右肩胛骨内上角周围压痛明显，内上角 骨 尖可触及癜痕结缔组织，强刺澈推拿可使偏头痛明显 减轻 诊为 ：右肩胛提肌损伤。因局部压痛明显 ，患 者 怕痛 ，故先局部封闭后再行 针刀治疗 ：一扶性 注射器 抽取 5ml镇痛液(1％利 多卡因 4-5mg强的话龙 )，朝人 皮肤后即注入镇痛液 lIId，缓慢深入刺迭肋骨面注入镇 痛液 2m1．将针提起 在肩 胛骨内上角骨 面上注入镇痛掖 2ml。按上述针刀操作 方法治疗。嘱患者 改正不 良坐 姿，加强颈部活动：一次而愈 ．半年后随访无复发。 (2000—07—13收穑) [范存斌 编发] 7一 蛇 伤 的 治 疗 血循毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(二) 崔 健 335001 江西省鹰湮市蛇恃防治研究所 3 烙铁头蛇咬伤的诊断与治疗 烙铁头蛇毒属血循毒素。患者多于天气闷热时入 夜后 ，在村前屋后 ，柴草堆处被咬伤 。其毒性作用与竹 叶青蛇毒紊相似，但较竹叶青蛇伤为剧烈：主要损害 血蒗循环系统。如推救 不及 时．可以出现急性循环 衰 竭而死亡 3．1 临床现 (1)局 部症状 ：牙痕两 个 ．呈 “-一 形 ，间 距 0．8～ 1 6cm，伤 口出血不多，但疼痛剧烈持续时坷较长，以烧 灼痛感为主，伤 口周 围红肿 ．并有水疱 、血疱及瘀点 、瘀 斑。伤 口周围的水疱血疱破渍 后可形成 溃疡，肿 胀沿 敲体 蔓延 ，所属淋巴结肿大： (2)全身症状 ：同竹叶青相似 ，但较为严重。 当毒 紊扩散到全身 ，即有头 昏、眼花 、恶心呕 吐、视力模糊 、 嗜睡等症 。严 重者出现皮下 出血 五官 出血，便 血 ，血 尿及全身内脏出血症。血压下降 、四肢冰玲 、休克 以至 昏迷 。由于烙 铁头蛇毒力较强 ，亦有因急性 肾功能衰 竭和循环衰竭而死亡的可能。 3 2 诊断要点 c1)有烙铁 头咬伤病史。 (2)伤 口有一对毒牙痕 (3)临床表现 ：局部和全身中毒症状见前述。 (4)蛇伤 免疫学诊 断 ：蛇伤 蛇种快速诊 断——天 彝曼胶乳凝集试验阳性。 以上 3条具备其中任何 1条可确诊。 3．3 局部处理 (1)结扎 ：立即就地取材采用草绳 、鞋带、布条等在 伤1：3上方结扎 ，并每隔 l5～∞ 分钟放松 1—2分钟。结 扎直至能获得有效治疗时可松解，一般不超过 2小时。 (2)冲洗吸引：用泉水、溪水 、肥皂水等反复冲洗伤 口，有 条件可用 高锰酸钾溶液 、双氧术 冲洗则更好。冲 洗后用负压吸引的方法(如拔火罐等)把蛇毒吸引出来。 (3)烧灼伤口：用火柴直接爆燃烧灼伤口．可反复 多次 ，破坏蛇毒 。 (4)低温疗法：烙铁头咬伤局部疼痛如火灼，肿胀 症状在伤后 20—30分钟内出觋。冷授药藏浸泡局部， 化 一 一 格数 维普资讯 http://www.cqvip.com 有消炎 退肿 、解毒止痛之效 乡间可用泉水 ，城市可用 冰块 。 (5)局部湿敷：伤El局部宜用 30％硫酸镁、5％依地 酸二钠溶液湿敷或用新鲜中草药捣烂敷于伤 口周围。 (6)局部注射破坏蛇毒药物 。 结 晶胰 蛋 白醇 ；结 晶胰 蛋 白醇 舢 ～4伪0单位 加 0 25％ 一0．5％普鲁 卡因 20—6Oral，在伤 口局部 浸润 注射或在伤 口作皮下环形 封闭=为预 防过敏反应 ，同 时应用地塞米松 2o～30 。 高锰酸钾注射液 ：用 O．5％高锰酸钾 溶液 1—2ml 滑每个 毒牙痕伤口直接注 射。溶液现用现配效果好 。 临床上该药有刺激性疼痛反应 ，但对局部组织 的损 害 仍较轻 ，对各种蛇毒有直接破坏作用。 3．4 治疗 西 医治疗 (1)病因治疗 ：①抗蛇毒血清 ：目前 我国尚无抗烙 铁头蛇毒血 清，常用精制抗蝮蛇毒血 清 6000单位加入 300ml生理盐水稀释 ，静脉往射 ，注射前 必须 作皮 肤过 敏试验。②抗 蝮蛇毒血 清皮试法 取 0．1ml抗蝮蛇 毒 血清用生理盐水 1．9ml稀 释，皮 内注射 0．1ml，10分钟 后观察 ，皮丘直径不超过 2cm，未见红肿及“伪足”即为 皮试阴性。 (2)抗感染 ：①预防破伤风：常规应用破 伤风抗毒 紊 。②常规应用抗生紊： (3)辅助治疗 详见”五步蛇伤的诊治”= 中医治疗 (1)中医辩证 ：烙铁头 蛇伤中医辨证属火毒型。 治法 ：清热解毒 ，凉血化瘀 ： 方药 ：清瘟败毒饮加碱= 证属 ：火毒炽盛。 治法：清热解毒 ，泻火清心。 方药：以清 瘟 赋毒 饮 为基 础 方 ：石 膏 ．SOg，知 母 10g，生地 30g，竹 叶 l0g，犀 角 3g(或 水牛 角尖 切薄 片 150g．先煎 2小时)，丹度 12g．赤芍 12g，玄参 l2g，黄连 12g，黄芩 12g，黄柏 12g，栀子 12g，白芷 15g，川芎 6g，青 木香 12g，半边莲 5og，大黄 3og(后下)，甘草 6 (2)中成蛇药 ：青龙蛇 药：每次 口服 l0片 ，每 4小 时 1次。首次量加倍 =季德 胜蛇药 ：每次 El服 2O片 ． 每 4小时 1次 ，首次量加倍 。 烙铁 头蛇毒性剧烈，如治疗方 法失 当或延误 治疗 时机 ，常可并发急性 中毒性 肾功能 衰竭 和 DIC危重症 等 ．故应尽早送 有条件的医疗机构进行抢救。 4 竹叶青蛇咬伤的诊断与治疗 竹 叶青 蛇毒含 血循 毒 ，主要 含蛋 白水 解 醇 ．以局 部 刺激为主，全身中毒症状一般不严 重。竹 叶青蛇 体较 小．排毒量较少 ．其毒性相对较小 ，故死亡宰 较低 ，预后 较好 ：但如咬伤头颈部 ，因肿胀压迫气管 ，可造成 呼吸 困难窒息，引起生命危险：如创 口继发感染 ，也可导致 败血症致死。 4．I 康表现 (1)局部症状 ：牙痕两个 ，小若针尖．呈 “．”形 ，间 距 O．3—0 8em：伤 口剧烈疼痛 ，常难 忍受=患肢 及其 周围红肿 ，迅速 向近心 端蔓延。伤 口流血 不多。局部 常有水疱 、血疱或瘀斑 。严重者可导致 溃疡=局 部淋 巴结肿痛。 (2)全身症状 ：可有头晕 、头痛、眼花、嗜睡、恶心、 呕吐 、全身酸痛、畏寒发热。严重者可有牯膜 出血 、吐 血 、便血 。死 亡率较低 ：2～3天后 ，症状逐渐消退 ，无 后 遗症 。 4．2 垮断要点 【1)有竹叶青蛇咬伤病史。 (2)临床表现 ：局部和全身 中毒症状见前 述： (3)蛇伤免疫 学诊断 ：蛇伤 蛇种快速诊 断——天 然胶乳凝集试验阳性= 以上 3条具备 其中 1条者 ，可以确诊 = (4)辅 助检查 ：白细 胞、谷丙转 氨酶增高 ，出凝血 时问延长 ，血小板减少 ，蛋 白尿或血屎 ，窦性 心动过速 心 电图。 4 3 局 部 处理 (1)结 扎 ；被 咬伤后 立 即就地 取材 ，用 手边 的鞋 带 、市条、草 绳等 在伤 口上方 环形 肢体 结扎 ，并 每隔 l5—30分钟 放松 1—2分钟 ，待获得有效解毒治疗后再 松解 ．一般不超过 2小时 ： (2)冲洗伤口：咬伤后 ．马上用泉水 、清水、肥皂水 反复冲洗伤 口。如能用破坏蛇 毒的药液如高锰酸钾藩 液冲洗更好。 【3)针刺排毒 ：伤 El周 围用 75％酒精 消毒 ．用三棱 针、碎瓷片或其它干净 的锐器将伤 口挑开 ，以划破两个 毒牙痕间的皮肤为 限，并在周 围刺数针 ，辣达 皮下，再 用拔火罐或 自制负压吸引器进行吸引排 毒。 (4)烧灼伤 El：采用火柴直接爆灼伤 口，用高温 的 方法破坏蛇毒： (5)局部降温 ；早期冷浸患肢 可减慢毒紊吸收 ，且 可 消炎退肿止痛。 (6)局部注射破坏蛇毒药物。 结晶胰蛋 白酶：结晶胰 蛋 白酶 2000—4O0O单 位 ， 加 0 25％ 一O．5％普鲁 卡因 2D一60ml作伤 El局部提润 注射 ，或在伤 口作 环状封闭。 维普资讯 http://www.cqvip.com 和 c 坛 76 5 身 厕 厍 l l_ _l 。{h一 _} ● l●r●ll ● l● ● l_ _- · 专 题 笔 诚 · r。 ⋯ ～ 冠 心 病 心 绞 痛 的 中 医 药 治 疗 《冠心病 绞痛中医药防治临床研究进展 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 冠0病(胸痹心痛)的病因病机及辨证论洁 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ f冠m痛心鲛痛中医辨证治疗概述 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ l治疗冠心病 绞痛的中医常用方药 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ；冠心痛心绞痛中医外治法 ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ ≥⋯．，～ ． ．⋯ ．．． ． ． ．． ．．． ．．．．，，． ．．． ．． ． ．．． ．． ．． ， ．．．． ， ．．， 一 一 {| 冠心病 心绞痛 中医药防 治 临毒研究进 研 塞塾．担 ． 。 冠心病是 当前 危害世界人民健康和导致死亡的主 要疾病 ．中医对冠心病心纹痛的治疗 ，解放以来 已进行 了多年 的研 究，特别是近十采 年对心脑血管疾 病攻关 研究 ，使 中医防治冠心病 的水平达到 了一个 全新的境 界。本文就 近年来冠心 病心绞痛 中医药 防治研究概述 如下 。 l 冠心病辨证分型客观化研究 辨证论治是 中医的特色和精髓 ．离开辨证论治．也 就谈不上 中医治疗 ：因此．准 确客观地辨证 的问题 已 经成为提高中医疗效首要解决 的问题。近年来 ．中医 及中西医结合专家从心脏功能 、神 经内分泌 、血液流变 学、凝血与纤溶系统 、内皮功能 、免疫 系统等方面进行 了深入研究 ．对辨证论治化 、疗效评价客观化进行 了有益的探索。 1．1 心气虚证的徽观辨证依据 心气虚证微观指标 的研究重点在心功能的变化 ，经过多年研究证实 ，心气 虚证 心脏收缩与舒张功能减退为主，其 中左 室舒 张 功能对心气虚证的诊断敏感性 较高 ，而 左室收缩 功能 则对诊断心气虚的特异性高。除此 而外 ．心气虚证还 可 以见到神经 内分泌的改变如血浆心钠素升高。气 阴 虚者血清一氧化氮水平降 低．血液变指标 变化 以纤维 蛋白原 、血浆牯 度升高为主。 1．2 心血癌证的微观辨证依据 血癀证微观指标的 变化涉及许多系统 ，如血液浇变学的改变有全血粘度、 血细胞 比容 、红细胞 聚集性、血小板聚集性升高 ，血管 活性 因子的变化表现为血栓 素 、内皮素、血管紧张素 II显著升高．凝血 与鲆溶系统的变化为血小板 聚集性和 表面活性明显增高，抗凝血酵 Ⅲ 抗原升高 ，而组织型纤 溶酶原激活物活性的变化在冠心病 中呈多态性 ，微循环 以流志异常改变为主，血一氧化氨浓度降低。 1．3 瘕浊证的徽观辨证依 据 冠心病痰浊 证的微观 指标有血 清总胆 固醇 (TC)、游离胆 固醇(Fc)、高密度 4．4 治 疗 西医治疗 (1)病因治疗 ：目前我 国尚无抗竹 叶青蛇毒 血清 产品．临床采用精制抗蛭蛇毒血清 60OO单位加^生理 盐水 300ml中静脉缓慢注射。注射前必须作皮肤过敏 试验。多年临床实践证明抗蝮蛇毒血清对竹叶青 咬伤 具有较好疗效： (2)抗感染 ：①预防破伤风 ：竹 叶青蛇生活习性多 栖息 于灌木树竹 丛中，常在地下蠕行 ．其 口牙有牯携破 伤风杆菌的可能 。因此 ，笔者对竹叶青蛇伤仍主张常 规应用破伤风扰毒素作为破伤风的预防用药：②挠生 煮的应用：对于竹叶青蛇伤亦应作为常规应用．对于那 些伤 口发 生水疱虽未发生溃烂 ，早 期常规应用抗生素 可防止感 染扩散 ，千万不可因其局部炎症不严重而忽 视了抗感染的措施。 (31辅 助治疗 ：①补液 ：是重要 的辅助治疗措施 。 ② 肾上腙皮 质激素 的应用 ：地 塞米松 20 4o嗽 加入 10％葡萄糖溶液 O0IId中静脉点滴 ．一般连用 3天。 中医治疗 (1)中医辨证 ：竹 叶青 蛇伤证届火毒。治宜泻 火 解毒 ，活血化赛= 方药：石膏 30g，知母 10g，生地 3og，川连 15g，黄芩 15g．黄柏 15g，白芷 2og，川芎6g，半边莲 5Og： (2)中成蛇药：青龙蛇药：每孜 口服 l0片，每 4小 时 1次，首次量加倍。季德胜蛇药：每次口服20片，每 4小时 1次 ，首次量加倍。 (待续) (moo一位 一嚣 收{膏) [马新搏 编发] 维普资讯 http://www.cqvip.com